萬槐斌，葉健烽，列鎮(zhèn)邦，莫靜蘭，蘇少輝，李大強

（南方醫(yī)科大學(xué)附屬東莞市人民醫(yī)院心血管內(nèi)科東莞市胸痛中心聯(lián)盟東莞市胸痛中心質(zhì)控中心，廣東東莞 523059）

急性心肌梗死是常見的心血管急危重癥疾病，致殘率和致死率均較高［1］。探索不同人群急性心肌梗死發(fā)病特征和規(guī)律，將有利于指導(dǎo)此類疾病的防治。東莞市作為改革開放的前沿陣地之一，發(fā)達的制造業(yè)聚集了大量來自全國各地的外來人員。截至2016年末，東莞市常駐人口達826.14萬，非東莞籍外來人員超過75%，高居全國第一［2］。因此，為保持經(jīng)濟的可持續(xù)發(fā)展，應(yīng)重視外來人員的健康問題，特別是重大疾病的防治。流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)東莞市35～59歲外來人員10年缺血性心血管疾病患病風(fēng)險較高［3］。但真實世界中外來人員缺血性心血管疾病的患病特征，未見有相關(guān)研究發(fā)表。本研究以在東莞市人民醫(yī)院住院的急性ST段抬高型心肌梗死（ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI）患者為研究對象，回顧性分析近4年來我院連續(xù)收治的急性STEMI患者的臨床資料，以期揭示外來人員STEMI的患病特征，為該人群急性冠狀動脈綜合征的防治提供參考。

1 資料和方法

1.1 一般資料

回顧性分析2015年1月至2018年12月在東莞市人民醫(yī)院心血管內(nèi)科住院的連續(xù)急性STEMI患者。共納入患者848例，中位年齡56（48～66）歲，其中男性715例（84.3%），東莞本地患者421例（49.6%）。研究對象的入選標(biāo)準(zhǔn)為滿足2018年第4版急性心肌梗死通用定義［4］，即納入患者表現(xiàn)為肌鈣蛋白濃度升高至少一次超過正常上限99%百分位值，且合并以下5項中任意一項：（1）典型胸痛；（2）新出現(xiàn)心電圖ST-T改變；（3）新出現(xiàn)Q波或完全性左束支傳導(dǎo)阻滯；（4）影像學(xué)證據(jù)提示與血管分布一致的室壁運動異常；（5）冠狀動脈造影或尸檢證實冠狀動脈內(nèi)血栓形成。且起病后十二導(dǎo)聯(lián)心電圖動態(tài)復(fù)查中至少一次提示連續(xù)兩個以上相鄰導(dǎo)聯(lián)ST段抬高＞0.1 mV或新出現(xiàn)的左束支傳導(dǎo)阻滯。排除標(biāo)準(zhǔn)包括陳舊性心肌梗死、非STEMI、2型心肌梗死及重復(fù)患者。由2位副高以上心血管?？漆t(yī)師獨立按以上標(biāo)準(zhǔn)審核診斷的正確性，有爭議的結(jié)果由本研究小組成員共同討論決定。

1.2 資料的收集和分組

收集患者性別，年齡，籍貫，城鄉(xiāng)來源，醫(yī)療保險，合并危險因素［吸煙、原發(fā)性高血壓（高血壓）、糖尿病、低密度脂蛋白膽固醇濃度等］，院前溶栓和心肺復(fù)蘇史等。根據(jù)患者身高、體質(zhì)量按以下公式計算體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）：BMI=體質(zhì)量（kg）/［身高（cm）］2。根據(jù)十二導(dǎo)聯(lián)心電圖特征判斷心肌梗死部位。所有患者均按Killips分級方法評估入院時心功能。根據(jù)患者身份證編碼前6位識別患者籍貫，按籍貫來源分為東莞籍和非東莞籍，非東莞籍患者視為外來人員。

1.3 研究終點

本研究觀察主要終點為30 d復(fù)合終點事件（包含全因死亡、再發(fā)非致死性心肌梗死、腦梗死、心力衰竭、惡性心律失常以及非計劃再住院治療），次要終點為平均住院時間延長。根據(jù)文獻［5］，本研究定義住院時間延長為本次住院總時間超過同類患者住院時間的75%百分位值。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

所有數(shù)據(jù)分析均通過SPSS 22.0軟件包進行。正態(tài)分布的計量資料采用（）表示，兩組比較采用Student-t檢驗。非正態(tài)分布的計量資料采用［M（P25～P75）］表示，兩組比較采用非參數(shù)Mann-WhitneyU檢驗。計數(shù)資料采用［n（%）］表示，組間比較應(yīng)用χ2檢驗和Fisher精確概率法。采用Kaplan-Meier曲線比較兩組患者之間終點事件差異。復(fù)合終點事件的相關(guān)因素的分析采用Cox回歸模型；住院時間延長的相關(guān)因素采用二分類Logistic回歸分析，均采用前向/逐步回歸方法，P＜0.05進入，P＞0.10剔除。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 東莞籍與非東莞籍患者臨床資料比較

與東莞籍患者相比，非東莞籍男性比例較高（P＜0.001），發(fā)病年齡低約11歲（P=0.001），更多為農(nóng)村來源（P＜0.001），醫(yī)療保險的覆蓋比例較低（P＜0.001）；非東莞籍患者吸煙比例較高（P＜0.001），高血壓患病率較低（P=0.002）；兩組患者糖尿病患病率、BMI和低密度脂蛋白膽固醇濃度比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。非東莞籍患者KillipⅠ級患者比例高于東莞籍，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；但兩組Killip Ⅲ～Ⅳ級患者比例比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。東莞籍與非東莞籍患者臨床資料比較，詳見表1。

表1 東莞籍與非東莞籍患者臨床資料比較［n（%），，M（P25～P75）］

表1 東莞籍與非東莞籍患者臨床資料比較［n（%），，M（P25～P75）］

注：1根據(jù)十二導(dǎo)聯(lián)心電圖特征評價；2醫(yī)療保險指新型農(nóng)村合作醫(yī)療、城市居民醫(yī)療保險、職工醫(yī)療保險、公費醫(yī)療等；3包含非致死心力衰竭6例、室性心動過速或心室顫動2例和腦梗死1例

2.2 東莞籍與非東莞籍患者治療情況比較

東莞籍與非東莞籍患者院前心臟驟停的發(fā)生比例比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。全部患者的住院時間為7.0（6.0～9.0）d。非東莞籍患者住院時間顯著低于東莞籍患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001）。STEMI患者院前溶栓比例整體較低，相當(dāng)一部分患者沒有選擇再灌注治療（包括溶栓或急診經(jīng)皮冠狀動脈介入治療，下同），非東莞籍患者的再灌注治療率顯著低于東莞籍患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（68.6%vs.82.2%，P＜0.001）。

2.3 東莞籍與非東莞籍患者終點事件比較

816例（96.2%）患者完成了30 d隨訪。失訪患者中非東莞籍患者失訪率顯著高于東莞籍患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（6.3%vs.1.2%，P＜0.001）。30 d共記錄到51個復(fù)合終點事件，其中全因死亡患者42例。東莞籍和非東莞籍患者30 d復(fù)合終點事件和全因死亡患者比例比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。單因素Cox回歸分析提示30 d復(fù)合終點事件與女性（HR=2.734，95% CI：1.528～4.895，P=0.001），年齡增長（每增加1歲，HR=1.046，95%CI：1.025～1.068，P＜0.001），Killips分級（每增加1級，HR=4.328，95%CI：3.278～5.716，P＜0.001），再灌注治療（HR=0.476，95%CI：0.271～0.836，P=0.010）顯著相關(guān)；與吸煙史、高血壓、糖尿病、BMI及低密度脂蛋白膽固醇濃度、心肌梗死部位、醫(yī)療保險類型無顯著相關(guān)性。多變量Cox回歸分析納入性別、年齡、Killips分級、急診再灌注治療、東莞或非東莞籍等變量，結(jié)果顯示僅Killips分級是30 d復(fù)合終點事件的獨立危險因素（HR=4.854，95%CI：3.619～6.511，P＜0.001）；再灌注治療則是30 d復(fù)合終點事件獨立保護因素（HR=0.255，95% CI：0.142～0.460，P＜0.001）。

2.4 患者住院時間延長的Logistic回歸分析結(jié)果

住院時間延長（超過住院時間75%百分位值，即＞9 d）患者共172例。單因素Logistic回歸分析提示住院時間延長與女性（OR=1.900，95%CI：1.253～2.880，P=0.002）、年齡增加（每增加1歲，OR=1.041，95%CI：1.028～1.055，P＜0.001）、糖尿病病史（OR=1.633，95%CI：1.140～2.338，P=0.007）、吸煙史（OR=0.611，95%CI：0.432～0.862，P=0.005）、有醫(yī)療保險覆蓋（OR=3.295，95%CI：2.137～5.083，P＜0.001）、東莞籍（是/否）（OR=3.297，95%CI：2.286～4.754，P＜0.001）、農(nóng)村來源（OR=0.544，95%CI：0.387～0.764，P＜0.001）、Killips分級（OR=1.917，95%CI：1.632～2.252，P＜0.001）和再灌注治療（OR=2.459，95%CI：1.536～3.936，P=0.001）均顯著相關(guān)，與高血壓病史、BMI、基線低密度脂蛋白膽固醇濃度和心肌梗死部位無顯著相關(guān)性。多因素Logistic回歸分析納入性別、年齡、糖尿病、吸煙、醫(yī)療保險類型、戶籍地（東莞或非東莞）、農(nóng)村來源、Killips分級、再灌注治療等因素后，發(fā)現(xiàn)年齡增加、糖尿病史、Killips分級、有醫(yī)療保險覆蓋和再灌注治療是導(dǎo)致住院時間延長的獨立預(yù)測因素，具體結(jié)果見表2。

表2 多因素Logistic回歸分析結(jié)果

3 討論

本研究表明，東莞市住院的外來急性STEMI患者的臨床特點與東莞籍患者存在差異。外來STEMI患者以男性農(nóng)民工居多、更年輕化、再灌注治療率低、醫(yī)療保險覆蓋面顯著不足，但30 d復(fù)合終點事件發(fā)生率與東莞籍患者相似。

急性心肌梗死的發(fā)生存在顯著的地域、種族和性別差異［6-8］。起居環(huán)境、飲食、睡眠、經(jīng)濟生活的變化將直接影響外來人員的健康狀態(tài)［9-10］。在本研究納入的STEMI患者中，外來急性STEMI患者以男性為主、更年輕化的特征非常明顯。值得關(guān)注的是，在中國傳統(tǒng)家庭中，男性通常是勞務(wù)的主力，常承擔(dān)更多的家庭責(zé)任和經(jīng)濟負擔(dān)，因此，這些患者的心血管健康狀態(tài)更需要重視。

關(guān)于外來人口的心血管疾病發(fā)病特征國外早有研究，但東莞市外來人員患病特征與國外移民有明顯不同。在澳洲，外來人口急性心肌梗死發(fā)生相對較晚、合并糖尿病更多、起病至就診的時間更長、多支血管病變更常見、住院時間更長［11］。東莞市的外來STEMI患者更多數(shù)來自內(nèi)地農(nóng)村地區(qū)，中位發(fā)病年齡比東莞籍患者年輕11歲，Killips分級也相對較低，但30 d復(fù)合終點事件的發(fā)生率并不低于東莞籍患者。值得注意的是，外來STEMI患者急診再灌注治療比例較低，而接受再灌注治療恰是30 d復(fù)合終點事件的獨立保護因子。因此，較低的再灌注治療比例可能是導(dǎo)致外來STEMI患者近期預(yù)后與東莞籍患者相似的重要原因。

醫(yī)療保險覆蓋面可能影響STEMI患者治療決策和預(yù)后。本研究發(fā)現(xiàn)外來STEMI患者比東莞籍患者住院時間更短。多因素Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)除高齡、糖尿病、較高Killips分級等經(jīng)典因素外，有醫(yī)療保險覆蓋也是住院時間延長的獨立預(yù)測因素。與東莞籍患者的醫(yī)療保險覆蓋超過95%形成鮮明對比的是，外來人員的醫(yī)療保險覆蓋率不足40%。該現(xiàn)象與部分外地參保患者無法異地結(jié)算［12］、外來人員參保意識淡薄、部分企業(yè)雇主用工不規(guī)范等不無關(guān)聯(lián)。缺乏醫(yī)療保險支持使得外來患者在就醫(yī)過程中面臨更大的經(jīng)濟壓力，除影響住院時長外，還可能影響STEMI患者急診再灌注治療的決策效率，成為該人群急診再灌注治療比例相對較低的原因之一［13-15］。較低的再灌注治療率勢必影響該人群的中長期預(yù)后［1］。我們的政府部門應(yīng)進一步著手于推動基本醫(yī)療保險或新型農(nóng)村合作醫(yī)療等的異地就醫(yī)的落地和實施、加強企業(yè)用工的監(jiān)管，加大宣傳，提高外來人員的醫(yī)療保險覆蓋水平。

本研究為迄今為止最大樣本量的關(guān)注城市外來人員急性STEMI特征的回顧性研究。本研究也存在明顯的局限性，首先，本數(shù)據(jù)來源于單中心的回顧性分析，尚無法估計和比較不同地域外來人群的發(fā)病率；其次，本組人群東莞籍患者占絕大部分，外來患者人群分布較分散，各省市患者數(shù)相對有限，尚不足以對某個具體地區(qū)來源的外來患者單獨評價；再次，由于回顧性資料的局限性，我們沒能獲得患者的文化水平、職業(yè)或工種的資料，也沒有獲取冠狀動脈病變的影像特點資料，因此沒有納入評價。外來人員為我國沿海地區(qū)經(jīng)濟騰飛增添了活力，有必要設(shè)計相應(yīng)的前瞻性臨床研究評估不同地域來源的外來人員心臟健康狀況及長期預(yù)后。

綜上，外來人員與東莞籍急性STEMI患者臨床特征存在差異。鑒于外來人員人群基數(shù)大、發(fā)病更年輕，應(yīng)重點關(guān)注。同時，加強外來人群與心臟疾病相關(guān)的健康教育，提高外地務(wù)工人員基本醫(yī)療保險覆蓋面是未來流入地政府和企業(yè)需要共同擔(dān)負的社會責(zé)任。