張力 馮世波 李艷 齊斐 陳超

橈骨遠端骨折是臨床常見骨折之一，約占全身骨折的1/6，Barton 骨折為橈骨遠端波及橈骨關節(jié)面，同時合并橈腕關節(jié)向掌側脫位或半脫位的骨折，骨折線多為斜型，骨折塊位于掌側或背側，分為掌側Barton 骨折和背側Barton 骨折，手法復位后位置不易保持，需手術復位[1-2]。傳統掌側切開復位鋼板內固定方法，手術切口長，軟組織創(chuàng)傷大，骨膜剝離廣泛，不利于前臂功能恢復，并發(fā)癥較多。本院對2016 年1 月至2018 年8 月收治的22 例掌側Barton 骨折患者采用MIPO 治療，手術時間短，出血量少，術后關節(jié)功能得到良好的恢復，取得滿意療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組22 例患者，男9 例，女13 例，年齡30 ～68 歲，平均56 歲。左側10 例，右側12 例，均為閉合性損傷。受傷原因: 跌倒18 例，車禍傷2 例，高處墜落傷2 例。其中13 例合并尺骨莖突骨折，1 例合并髕骨骨折，2 例合并腰椎骨折，1 例合并股骨干骨折。傷后2 ～6 d 內均得到手術，平均2.6 d。納入標準: 病程在3 周以內; 閉合性骨折; 分型屬于掌側Barton 骨折; 按AO 尺橈骨遠端骨折分類屬于B3型，即橈骨掌側部分關節(jié)內骨折。排除標準: 開放性或病理性橈骨遠端骨折; 正中神經卡壓癥狀; 嚴重內科疾病; 患者順應性差; 臨床資料不全者。

1.2 手術方法

患者取仰臥位，臂叢神經阻滯麻醉，患肢置于側臺，沿橈側腕屈肌的橈側入路，行長約2 cm 縱行切口，將該肌腱拉向尺側，橈動脈拉向橈側，暴露旋前方肌并將其切斷，顯露骨折端，術者在助手對抗牽引下，牽引并背伸腕關節(jié)，復位骨折，手摸骨折端平整后，用骨剝將骨折遠端和近端組織適當剝離，將橈骨遠端鎖定鋼板插入，并用克氏針臨時固定，術中C 臂機透視腕關節(jié)正側位，骨折及鋼板位置滿意后，用小甲狀腺拉鉤上下牽拉軟組織并上置合適鎖定釘，再次透視滿意后，拔除克氏針，沖洗縫合傷口。

1.3 圍手術期處理

術前30 min 抗生素預防感染治療，術后予脫水消腫藥物，無需石膏托固定，患肢前臂吊帶抬高以利消腫。術后24 h 囑患者開始從指間關節(jié)逐漸到腕關節(jié)主動功能鍛煉。

1.4 統計學方法

采用SPSS 19.0 統計軟件進行分析。計量資料以均數±標準差表示，兩兩比較采用配對 檢驗，＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

本組22 例患者均獲隨訪，隨訪6 ～18 個月（平均12個月），骨折均愈合，術前掌傾角 13.6°±4.1°，尺偏角15.7°±2.8°，術后1 個月復查X 線片掌傾角10.3°±3.2°，尺偏角20.5°±4.6°，術前術后比較差異具有統計學意義（＜0.01，見表1）。腕關節(jié)功能按照Gartland-Werley 功能評估標準，主要評分內容包括殘余畸形（0 ～3 分），患者對疼痛、活動、功能的主觀評價（0 ～6 分），醫(yī)師對腕關節(jié)活動和握力的客觀評價（0 ～5 分），并發(fā)癥如關節(jié)炎、神經并發(fā)癥等（0 ～5 分）?？傇u分: 優(yōu)0 ～2 分，良3 ～8 分，可9 ～20 分，差≥21 分。優(yōu)16 例，良4 例，可2 例，差0 例，優(yōu)良率90.9%。手術切口長度平均（2.2±0.3）cm，手術時間（50±13）min，術中失血量（30±10）mL。截至2018年8 月，22 例患者中有13 例在術后12 ～15 個月取出內固定物，平均13 個月。所有患者切口均一期愈合，無內固定物松動或斷裂發(fā)生。

表1 掌側Barton 骨折掌傾角、尺偏角術前及術后1 個月比較

典型病例: 患者，女，59 歲，摔傷至橈骨遠端左腕骨折，見圖1。

圖1 A.術前X 線片;B.術前CT;C.患者術中2 cm 小切口;D.術后1 個月復查X 線片;E.術后2 個月腕關節(jié)背伸直、掌曲功能恢復情況

3 討論

橈骨遠端骨折是指距離橈骨遠端3 cm 內的骨折，因其為骨松質和骨密質交界處，解剖薄弱，骨折高發(fā)[3]。雖然大部分橈骨遠端可通過閉合復位外固定（如石膏、夾板或經皮穿針技術或外固定架技術）處理，但對波及關節(jié)面的骨折，如掌側Barton 骨折，仍然有必要進行切開復位內固定，否則無法恢復其掌傾角、尺偏角等解剖形態(tài)，容易導致關節(jié)面不平整、繼發(fā)疼痛和功能障礙。研究發(fā)現，橈骨遠端的血運主要來自背側，掌側入路可減少對其血運的破壞。掌側面軟組織肌肉豐富，能較好地覆蓋鋼板，減少對屈肌腱的干擾，有利于功能的恢復[4-7]。手術的主要目的是恢復腕關節(jié)的穩(wěn)定和關節(jié)面的平整，對關節(jié)面移位＞2 mm 的患者一般建議手術治療[8]。

本研究參考股骨粗隆部骨折閉合復位PFNA 內固定思路，通過閉合復位后再行內固定。因掌側Barton 骨折容易手法復位，但復位后位置不易維持，且鎖定鋼板具有鎖定和加壓的作用，鋼板、螺釘、骨折塊能牢固地鎖定成一個整體，形成一個內支架，可有效地避免螺釘松動、骨折再移位等不良現象的發(fā)生[9-10]。術中將旋前方肌部分剝離至可觸摸骨折斷端后，即可通過手法來復位骨折斷端，復位滿意后插入鎖定鋼板，并用克氏針臨時固定，C 臂透視確認復位及位置滿意后，通過上下牽拉腕部較松弛的軟組織上置鎖定螺釘，故能將原長7 ～8 cm 手術切口縮短至2 ～2.5 cm。

MIPO 技術主要注意閉合復位技術和固定技術。閉合復位時在C 臂機透視下通過與助手對抗牽引、旋轉、屈曲等手法，可將絕大多數骨折復位到滿意位置。對少數復位困難骨塊還可以骨膜剝離子通過小切口將其撬撥復位。術中復位滿意后即可插入鎖定鋼板，并用克氏針臨時固定，透視骨折端及鋼板擺放位置，滿意后將掌側松弛皮膚進行上下牽拉即可上置螺釘，建議先固定遠端一枚螺釘，再固定近端螺釘，避免鋼板騎跨橈骨干。螺釘長度可選擇測量長度的80%，避免過長螺釘穿透背側皮質而磨損背側肌腱[11]。在上置螺釘時應盡量牽開神經血管，避免對其造成醫(yī)源性損傷。

掌側Barton 骨折均由摔傷等高能量傷導致，骨折常伴有橈腕關節(jié)向掌側脫位或半脫位，關節(jié)周圍韌帶出現損傷，關節(jié)不穩(wěn)定，手法復位后，位置多無法維持。本組5 例患者受傷后曾予前臂夾板保守治療，1 周后復查X 線片發(fā)現骨折塊出現移位后才選擇手術治療。因此對受傷后無神經癥狀，且對功能和復位要求高的患者，建議直接選擇手術治療。術后應指導患者由指間關節(jié)、腕關節(jié)、肩肘關節(jié)積極早期功能鍛煉。術后腕關節(jié)功能評價4 例良，2 例可的病例，均因懼怕疼痛，錯過早期功能鍛煉時間所致。出院時應對患者及家屬進行功能鍛煉宣教，嚴格規(guī)定門診復查時間，如發(fā)現鍛煉不足，功能恢復不佳，需及時督促其糾正。

本組病例臨床觀察效果良好，手術時間短，出血量少，術后關節(jié)功能得到良好的恢復，與傳統切開手術相比，切口短，術后疤痕小，患者更容易接受。但本方法僅適用于掌側Barton 骨折，范圍有限，對粉碎性骨折、缺損嚴重、背側骨塊移位、掌側骨折塊壓迫正中神經等病例均不適用。