李盛杰 王宇飛 周立

目前，踝關(guān)節(jié)融合術(shù)是治療嚴(yán)重踝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、踝關(guān)節(jié)骨折畸形愈合、骨不連、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等終末期踝關(guān)節(jié)疾病最有效的方法[1]。此術(shù)式雖可導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)活動度喪失，卻可以有效緩解疼痛，改善行走功能，終止病變進(jìn)展，達(dá)到穩(wěn)定踝關(guān)節(jié)的同時(shí)，最大限度保留了踝關(guān)節(jié)功能[2]。該術(shù)式目前可供選擇的融合方法眾多，手術(shù)入路、固定方式各不相同，且各有優(yōu)勢。本科自2016 年6 月～2018 年6 月采用鎖定型后足融合髓內(nèi)釘內(nèi)固定結(jié)合自體骨移植術(shù)行踝關(guān)節(jié)融合治療9 例踝關(guān)節(jié)終末期疾病患者，獲得良好的臨床療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組9 例患者，男4 例，女5 例; 年齡45 ～69 歲，平均52.6 歲。主要包括: 創(chuàng)傷性踝關(guān)節(jié)炎5 例，踝關(guān)節(jié)骨折術(shù)后畸形愈合1 例，骨性關(guān)節(jié)炎2 例，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎1 例。左踝4 例，右踝5 例，雙踝創(chuàng)傷后病變患者1 例?；颊咧饕呐R床表現(xiàn)為踝關(guān)節(jié)疼痛、活動受限、功能異常。查體: 患側(cè)踝周壓叩痛明顯，踝關(guān)節(jié)背伸0°～10°，平均7.6°; 跖屈0° ～38°，平均22.7°。納入標(biāo)準(zhǔn)為符合踝關(guān)節(jié)融合術(shù)的適應(yīng)證且無重大基礎(chǔ)疾病，能耐受手術(shù)的患者; 排除下肢血管損害及術(shù)區(qū)皮膚軟組織感染者。運(yùn)用美國足踝協(xié)會（AOFAS）評分標(biāo)準(zhǔn)評分為（40.60±10.50）分。所有患者均行長期保守治療無效，患者踝關(guān)節(jié)皮膚軟組織條件均良好，無下肢血管損害及皮膚感染、缺損。

1.2 手術(shù)方法

予患者椎管內(nèi)麻醉起效后，患者取仰臥位，患肢大腿纏氣囊止血帶。先取髂骨備用植骨，取骨完成后患肢驅(qū)血，止血帶充氣; 采用踝關(guān)節(jié)前正中入路，暴露前方踝關(guān)節(jié)及脛骨遠(yuǎn)端，切除踝前關(guān)節(jié)滑膜，清除增生肉芽組織及骨贅或游離體，注意保護(hù)脛前動脈及腓深神經(jīng)。恢復(fù)肢體力線后，使用骨刀或擺鋸截除脛骨穹頂、距骨及內(nèi)、外踝關(guān)節(jié)面軟骨，暴露出軟骨下松質(zhì)骨，克氏針臨時(shí)固定踝關(guān)節(jié)于旋轉(zhuǎn)中立，外翻5°位、外旋5°位，C 型臂透視明確下肢力線正，關(guān)節(jié)融合面接觸滿意后，取第2 足趾至足跟中心連線與內(nèi)踝中點(diǎn)沿足底冠狀面畫線垂直交點(diǎn)為進(jìn)針點(diǎn)，使用導(dǎo)針穿過跟下脂肪墊，與脛骨中心方向一致，再次透視檢查導(dǎo)針位置位于脛骨髓腔中心，軟組織保護(hù)套筒推進(jìn)至跟骨骨面，選取8 mm 空心磨鉆順導(dǎo)針方向擴(kuò)口，逐號增加鉆頭直徑，每次1mm，增大至鉆頭比髓內(nèi)釘粗1mm 后，選取合適型號（Smith&Nephew 后足融合釘: 直徑10mm、11.5mm; 長度16cm、20cm、25cm）髓內(nèi)釘由入釘點(diǎn)植入，穿過跟骨、距骨至脛骨髓腔，安裝螺釘導(dǎo)向模塊，自跟骨后下方至距骨頂前內(nèi)側(cè)及跟骨前側(cè)，分別植入距骨、跟骨融合螺釘; 植入遠(yuǎn)端橫向螺釘。在最終固定髓內(nèi)釘之前，植入備取的自體骨，植入近端固定螺釘，鎖定髓內(nèi)釘近端。主釘尾部可突出足底約1 cm，保證不影響行走功能。再次C 臂透視確定下肢力線、髓內(nèi)釘位置滿意，固定牢靠后，沖洗后放置術(shù)口引流條，逐層關(guān)閉術(shù)口。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后術(shù)口冰敷抬高患肢以利消腫，24 h 內(nèi)預(yù)防性使用抗生素1 次。術(shù)后24 h 拔除引流條。術(shù)后1 d 行屈伸足趾及髖膝關(guān)節(jié)功能鍛煉，術(shù)后4 周避免負(fù)重。出院后每隔1 個(gè)月復(fù)查，攝踝關(guān)節(jié)正側(cè)位X 線片確定關(guān)節(jié)融合情況并指導(dǎo)患肢功能鍛煉。

1.4 評價(jià)指標(biāo)

采用美國足踝外科協(xié)會（AOFAS）足部功能評分評價(jià)術(shù)后效果。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 23.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。術(shù)后3 ～6 個(gè)月和最后隨訪AOFAS 功能評分比較采用配對 檢驗(yàn)，＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

本組患者手術(shù)時(shí)間60 ～125 min，平均70.50 min，術(shù)中出血75 ～150 mL，平均68 mL; 所有患者均術(shù)口Ⅰ/甲愈合，無靜脈血栓、術(shù)口感染、神經(jīng)血管損傷等并發(fā)癥發(fā)生。本組獲12 個(gè)月以上隨訪7 例，隨訪時(shí)間12 ～24 個(gè)月，平均18 個(gè)月。復(fù)查X 線提示術(shù)后6 ～8 周踝關(guān)節(jié)融合良好，最后隨訪患者踝關(guān)節(jié)疼痛癥狀明顯緩解，內(nèi)固定穩(wěn)定牢固，無關(guān)節(jié)再發(fā)畸形、內(nèi)固定失效及融合失敗等并發(fā)癥發(fā)生。AOFAS 評分由術(shù)前（40.60±10.50）分增加至末次隨訪（82.60±6.50）分，手術(shù)前后對比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（=23.25，＜0.05）。

典型病例: 患者，女，45 歲，高處跌落傷及雙小腿腫痛、畸形、活動受限3 h，于外院診治（見圖1A、圖1B）。一年內(nèi)行多次手術(shù)，一年半后來本院就診。查體示雙踝腫脹，陳舊術(shù)口已愈合，局部壓叩痛明顯，雙側(cè)踝關(guān)節(jié)活動受限，行走步態(tài)異常，踝關(guān)節(jié)背伸0°，跖屈5°; AOFAS 踝與后足評分: 左側(cè)45 分，右側(cè)48 分。雙踝關(guān)節(jié)正、側(cè)位X線檢查提示:右踝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、廢用性骨質(zhì)疏松;右脛骨遠(yuǎn)端骨折術(shù)后骨不連、內(nèi)翻畸形，螺釘殘留;右腓骨遠(yuǎn)端內(nèi)翻畸形愈合（見圖1C）;左踝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、廢用性骨質(zhì)疏松;左脛腓骨遠(yuǎn)端骨折術(shù)后骨不連、外翻畸形，內(nèi)固定殘留（見圖1D）。診斷明確后，完善術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)中取踝關(guān)節(jié)前正中入路，暴露并清除踝關(guān)節(jié)及脛骨遠(yuǎn)端增生骨贅，恢復(fù)肢體力線后，截除脛骨穹頂、距骨及內(nèi)、外踝關(guān)節(jié)面軟骨，使其成為粗糙面。克氏針臨時(shí)固定踝關(guān)節(jié)于屈伸中立位，外翻、外旋5°位，C 型臂透視明確下肢力線正，植入自體髂骨后使用鎖定型后足融合髓內(nèi)釘內(nèi)固定，完成踝關(guān)節(jié)融合及脛、腓骨遠(yuǎn)端畸形矯形后鋼板螺釘固定腓骨（見圖1E-L）。術(shù)后術(shù)口Ⅰ/甲愈合。術(shù)后6 周復(fù)查內(nèi)固定穩(wěn)定（見圖1M、圖1N），雙側(cè)踝關(guān)節(jié)骨性融合，術(shù)后12周恢復(fù)行走功能，踝關(guān)節(jié)疼痛完全緩解（見圖1O-Q），AOFAS踝與后足評分雙側(cè)均為83 分。隨訪18 個(gè)月無內(nèi)固定斷裂、畸形愈合等情況發(fā)生。

3 討論

踝關(guān)節(jié)融合術(shù)式多樣，包括關(guān)節(jié)鏡下踝關(guān)節(jié)融合術(shù)、經(jīng)腓骨入路踝關(guān)節(jié)融合術(shù)+腓骨結(jié)構(gòu)植骨、脛距跟關(guān)節(jié)融合術(shù)、前側(cè)入路鋼板內(nèi)固定踝關(guān)節(jié)融合術(shù)、側(cè)方入路腓骨截骨踝關(guān)節(jié)融合術(shù)、后入路踝關(guān)節(jié)融合術(shù)、外固定踝關(guān)節(jié)融合術(shù)、滑移植骨脛距關(guān)節(jié)融合術(shù)等[3]，其中關(guān)節(jié)鏡下踝關(guān)節(jié)融合適用于創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎相對較輕、踝膝關(guān)節(jié)骨性結(jié)構(gòu)力線正的患者[4]; 而切開截骨內(nèi)、外固定融合多用于創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎較重，踝、膝關(guān)節(jié)骨性結(jié)構(gòu)力線發(fā)生改變的患者。而踝關(guān)節(jié)的某些生物力學(xué)特點(diǎn)決定了該關(guān)節(jié)更適合行融合術(shù): 踝關(guān)節(jié)屬于屈戌關(guān)節(jié)，在中立位固定融合不會引起下肢生物力學(xué)的嚴(yán)重改變。且距骨周圍結(jié)構(gòu)穩(wěn)定，能有效提供用于保證融合的骨面。除此之外，正常步態(tài)的維持僅需要跖屈10°，背伸20°，故踝關(guān)節(jié)融合后造成功能受限的嚴(yán)重程度較髖、膝關(guān)節(jié)明顯減小，并可通過足跗中關(guān)節(jié)的代償及穿特制的弧底鞋抵消功能受限[5]。

圖1 A、B.患者傷后雙踝關(guān)節(jié)正、側(cè)位片;C、D.患者外院術(shù)后1 年半，雙踝關(guān)節(jié)正、側(cè)位片;E-H.術(shù)中踝關(guān)節(jié)植骨融合后，定位并安裝進(jìn)口鎖定型后足融合髓內(nèi)釘;I-L.術(shù)中C 臂透視明確下肢力線正，內(nèi)固定融合穩(wěn)定;M、N.術(shù)后6 周復(fù)查內(nèi)固定穩(wěn)定，雙側(cè)踝關(guān)節(jié)骨性融合良好;O-Q.患者術(shù)后6 周及12 周復(fù)查大體像，行走功能恢復(fù)良好，踝關(guān)節(jié)疼痛完全緩解

雖然踝關(guān)節(jié)融合術(shù)的術(shù)后療效并非完美無缺，有報(bào)道稱踝關(guān)節(jié)融合術(shù)的融合率為5%～37%[6]，但該術(shù)式可使踝關(guān)節(jié)恢復(fù)穩(wěn)定，且疼痛明顯緩解，在合理選擇適應(yīng)證的前提下，患者的下肢功能和生活質(zhì)量往往能得到極大的改善[7]。踝關(guān)節(jié)融合術(shù)的適應(yīng)證包括:創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎;骨關(guān)節(jié)炎;慢性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定型關(guān)節(jié)炎;類風(fēng)濕自身免疫炎性關(guān)節(jié)炎;痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎;夏科氏神經(jīng)性關(guān)節(jié)炎;感染性關(guān)節(jié)炎;踝關(guān)節(jié)置換術(shù)后失敗。而禁忌證包括下肢血管損害及術(shù)區(qū)皮膚軟組織感染[3]。雖然踝關(guān)節(jié)置換術(shù)治療終末期踝關(guān)節(jié)炎的數(shù)量快速增長，但行踝關(guān)節(jié)融合術(shù)的患者數(shù)量并未減少，該術(shù)式仍然是許多疼痛性踝關(guān)節(jié)炎患者的首選治療方法[8]。術(shù)前應(yīng)篩查患者有無糖尿病、心肺疾病、維生素D 缺乏等相關(guān)伴發(fā)癥，控制上述疾病能有效避免術(shù)口感染、術(shù)后功能鍛煉引起心肺功能異常、骨質(zhì)疏松引起內(nèi)固定失效。有報(bào)道稱吸煙會直接影響踝關(guān)節(jié)融合率，故多數(shù)術(shù)者不會對未戒煙患者實(shí)施踝關(guān)節(jié)融合術(shù)[9]。

通過對本組9 例病例的觀察，筆者認(rèn)為采用鎖定型后足融合髓內(nèi)釘內(nèi)固定結(jié)合自體骨移植進(jìn)行踝關(guān)節(jié)融合術(shù)，可獲得良好的關(guān)節(jié)融合率及較少的并發(fā)癥，但術(shù)中應(yīng)注意避免過分牽拉皮瓣導(dǎo)致皮膚壞死缺損骨外露，注意保護(hù)脛前、足背動脈及腓深神經(jīng)，穿導(dǎo)針、置入主釘及固定融合釘時(shí)，需在C 臂機(jī)透視監(jiān)控下進(jìn)行。踝關(guān)節(jié)融合時(shí)足的最佳位置為: 屈伸中立位，足跟外翻5° ～10°，足外旋5° ～10°。將踝關(guān)節(jié)放置于準(zhǔn)備融合的位置后，一定要以克氏針臨時(shí)固定，如果依靠徒手把持位置，在操作過程中極易產(chǎn)生移位，進(jìn)而足下垂或內(nèi)外翻畸形。且盡可能植入自體骨填塞骨缺損，并在關(guān)節(jié)周圍均勻植骨。本組患者隨訪后期未出現(xiàn)金屬內(nèi)置物過敏、失效，融合失敗，足底疼痛影響行走功能等情況，且為了達(dá)到確切的融合效果，未予患者取出內(nèi)固定。踝關(guān)節(jié)終末期疾病的患者，行髓內(nèi)釘踝關(guān)節(jié)融合時(shí)，關(guān)節(jié)矯形及力線糾正均已完成，故采用上述足底解剖標(biāo)志定位較為準(zhǔn)確。筆者使用導(dǎo)針穿過跟下脂肪墊，并使用軟組織保護(hù)套筒推進(jìn)至跟骨骨面，該套筒能有效保護(hù)趾短屈肌和足底方肌。術(shù)后初期行走康復(fù)時(shí)，筆者發(fā)現(xiàn)髓內(nèi)釘尾對跖腱膜、趾短屈肌、足底方肌刺激后有輕度疼痛，但隨著康復(fù)的推進(jìn)，釘尾處可形成滑囊，疼痛亦完全消失。

逆行交鎖髓內(nèi)釘結(jié)合自體骨植骨融合用于治療終末期踝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等具有固定穩(wěn)定、創(chuàng)傷小、失血少、骨愈合快速、功能恢復(fù)良好的優(yōu)點(diǎn)[12]。雖然術(shù)后患者疼痛可明顯緩解，功能明顯改善，但術(shù)后患者將難以從事高強(qiáng)度運(yùn)動且容易出現(xiàn)長時(shí)間活動后耐力不足。所以，筆者認(rèn)為在最終決定踝關(guān)節(jié)融合術(shù)之前，應(yīng)充分考慮其他替代手術(shù)方案的可行性，加強(qiáng)患者溝通。本報(bào)道隨訪時(shí)間較為有限，病例數(shù)量較少，筆者也會繼續(xù)延長隨訪時(shí)間及增加病例數(shù)量，觀察遠(yuǎn)期療效。