倪昀皓 徐耀增* 張振東 趙際童 陳俊峰 王磊 沙蕉 駱園 沈敏

引流是骨科手術(shù)操作的基本技術(shù)，可以減少血腫形成、 緩解局部軟組織張力，從而達(dá)到利于康復(fù)、降低感染率的目的，在早期的關(guān)節(jié)置換手術(shù)操作中已經(jīng)成為常規(guī)操作，但近期研究發(fā)現(xiàn)術(shù)后引流可能增加出血，并且在肢體水腫、疼痛、術(shù)后感染，深靜脈血栓方面與未引流組比較無明顯改善[1-3]，因此對引流的選用及管理日趨嚴(yán)格。近年來，單髁關(guān)節(jié)置換的手術(shù)量在我國呈明顯增長的態(tài)勢，隨著牛津單髁規(guī)范化培訓(xùn)不斷普及，微創(chuàng)器械的不斷發(fā)展，手術(shù)技術(shù)日趨標(biāo)準(zhǔn)化，手術(shù)創(chuàng)傷越來越小，充分體現(xiàn)了微創(chuàng)的理念，加上近年來氨甲環(huán)酸的應(yīng)用更是進(jìn)一步降低了術(shù)中、術(shù)后的出血量[4]。單髁置換術(shù)后是否需要放置引流，對術(shù)后功能康復(fù)及并發(fā)癥等影響，目前成為了一個有爭議的話題，筆者選取了本院2013年7 月至2018 年4 月采用手術(shù)治療膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室骨關(guān)節(jié)炎患者進(jìn)行對照研究，探討單髁置換術(shù)后是否采用閉式引流對術(shù)后早中期康復(fù)方面的影響，為單髁置換術(shù)后是否采用閉式引流提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013 年7 月至2018 年4 月本院收治的33 例因骨關(guān)節(jié)炎行內(nèi)側(cè)單間室膝關(guān)節(jié)單髁置換術(shù)的患者。通過嚴(yán)格的納入和排除標(biāo)準(zhǔn)選取合適的患者，并參照性別、年齡、體重指數(shù)（BMI）、術(shù)前HSS 評分、膝關(guān)節(jié)活動度、VAS 評分分為引流組與未引流組（見表1）。

表1 術(shù)前患者分組一般資料

兩組患者凝血功能檢測均在正常范圍;雙下肢深靜脈超聲檢查無深靜脈血栓形成表現(xiàn); 兩組患者術(shù)前體檢: 雙下肢肌力正常、足背動脈可觸及、皮膚感覺正常、浮髕試驗陰性。均無長期服用抗凝藥物或激素類藥物，均無出血性疾病和血友病病史。

1.2 手術(shù)方法

采用全麻或腰硬聯(lián)合麻醉，患者取仰臥位，使用止血帶（充氣壓力值40 kPa），術(shù)前半小時靜滴氨甲環(huán)酸0.5 g，用特殊的腿架固定患肢，小腿可以自由屈曲100°以上，手術(shù)操作參照第三代牛津單髁標(biāo)準(zhǔn)操作手冊，切口從髕骨內(nèi)側(cè)上緣至髕韌帶內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)線下方，依次切開至關(guān)節(jié)囊滑膜腔，切除部分脂肪墊，切除前側(cè)半月板及脛骨平臺前側(cè)軟組織，探查見股骨內(nèi)髁及脛骨內(nèi)側(cè)平臺磨損病灶，術(shù)中再次檢查明確外側(cè)間室軟骨及ACL 情況符合單髁置換手術(shù)指征。去除髁間窩及脛骨前側(cè)骨贅，安放脛骨截骨板，截骨板力線桿矢狀面和冠狀面同時平行脛骨長軸，參照髂前上棘方向往復(fù)鋸垂直截骨，測量決定脛骨截骨平面，保護(hù)好內(nèi)側(cè)副韌帶行水平截骨，完整取出截除內(nèi)側(cè)平臺骨塊，對比試模確認(rèn)脛骨假體大小，切除后側(cè)殘留半月板，選擇已確認(rèn)的試模假體覆蓋在脛骨截下的平臺上確定匹配的假體尺寸，確定墊片厚度，取下脛骨截骨板。股骨髓腔開孔，插入股骨髓內(nèi)定位桿，放置股骨鉆孔導(dǎo)向器，位于內(nèi)側(cè)髁中間部位，于導(dǎo)向器上定位孔鉆孔后將股骨后髁截骨板置入股骨髁定位鉆孔內(nèi)緊貼股骨髁，沿截骨板截骨，取出截骨板，于股骨髁定位鉆孔置入研磨鉆導(dǎo)向桿，研磨鉆研磨股骨遠(yuǎn)端確定匹配股骨髁試模，骨刀修整研磨后的邊角及股骨髁前側(cè)骨和后髁骨贅，避免膝關(guān)節(jié)屈伸時與墊片撞擊，裝入試模，測屈伸間隙，屈伸活動正常，取出試模，將脛骨試模放置于截骨平臺上，確認(rèn)覆蓋良好，放置脛骨假體及所有試模，全面活動膝關(guān)節(jié)，膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定，無撞擊，取出假體試模，在股骨部分鉆幾個小孔用于骨水泥滲透，生理鹽水沖洗后拭干、干燥，安裝假體，清除周圍多于骨水泥，插入相應(yīng)間隙試模，屈曲膝關(guān)節(jié)20°保持骨水泥固化，探針探查確認(rèn)周圍無多余骨水泥，再次確認(rèn)間隙試模合適后，按入相應(yīng)墊片，全面活動膝關(guān)節(jié)，膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定，無撞擊。

術(shù)中嚴(yán)格止血，放置引流管組: 手術(shù)結(jié)束前關(guān)閉深筋膜后通過引流管向關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射氨甲環(huán)酸溶液（1.0 g 氨甲環(huán)酸+50 mL 生理鹽水）并夾閉引流管4 h，常規(guī)于術(shù)后24 h拔除引流管。未放置引流管組: 關(guān)閉深筋膜后直接向關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射氨甲環(huán)酸溶液（1.0 g 氨甲環(huán)酸+50 mL 生理鹽水），然后逐層縫合閉合手術(shù)切口。兩組患者均采用彈力繃帶梯度加壓包扎患肢，以減輕術(shù)后水腫及預(yù)防下肢深靜脈血栓（deep venous thrombosis，DVT）形成。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)前半小時開始使用第2 代頭孢菌素1 次，術(shù)后24 h內(nèi)停用抗生素。低分子肝素預(yù)防術(shù)后DVT 形成，術(shù)后24 h內(nèi)拔除引流。術(shù)后根據(jù)疼痛程度和患者的需要，追加嗎啡或塞來昔布。所有患者術(shù)后均由同一康復(fù)科副主任醫(yī)師及其團(tuán)隊指導(dǎo)康復(fù)，完成術(shù)后首次直腿抬高時間，膝關(guān)節(jié)主動屈伸達(dá)90°時間，膝關(guān)節(jié)主動屈伸達(dá)120°時間，首次自主下地行走時間，術(shù)后1、3、6 及12 個月膝關(guān)節(jié)HSS 評分以及相應(yīng)時間段的疼痛視覺模擬（VAS）評分等指標(biāo)的隨訪及記錄。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 17.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理，隨訪數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩組數(shù)據(jù)比較使用配對 檢驗，＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2 組患者共33 例，均獲得1 年的連續(xù)康復(fù)指導(dǎo)及隨訪。隨訪期間無血管神經(jīng)損傷、深靜脈血栓、襯墊脫位、假體松動、感染等并發(fā)癥。引流組患者達(dá)到同一早期功能康復(fù)指標(biāo)的時間，相對未引流組提前; 但在單髁置換術(shù)后的3、6、12 個月，顯示兩組患者HSS 評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（＞0.05）（見表2）。兩組患者術(shù)后功能康復(fù)相應(yīng)時間對應(yīng)的VAS 評分比較見表3。3 討論

表2 兩組患者術(shù)后功能康復(fù)相應(yīng)時間及HSS 評分比較

表2 兩組患者術(shù)后功能康復(fù)相應(yīng)時間及HSS 評分比較

注: *與未引流組比較＜0.05，顯示引流組患者達(dá)到同一早期功能康復(fù)指標(biāo)的時間，相對于未引流組提前，并在術(shù)后1 個月的HSS 評分高于未引流組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義; **與未引流組比較＞0.05，顯示兩組患者術(shù)后3、6、12 個月的HSS 評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

術(shù)后12 個月HSS 評分（分）引流組 1.7±1.3* 80±9.1** 89±9.1**未引流組 3.1±2.6 83±7.8 91±7.8組別 首次直腿抬高時間（d）主動屈伸達(dá)90°時間（d）術(shù)后1 個月HSS 評分（分）3.1±1.8* 68±6.3*6.7±3.3 60±7.9主動屈伸達(dá)120°時間（d）首次自主下地行走時間（d）10±2.1* 6±3.3*21±5.7 10±3.5術(shù)后3 個月HSS 評分（分）術(shù)后6 個月HSS 評分（分）87±6.4**86±5.8

表3 兩組患者術(shù)后功能康復(fù)相應(yīng)時間對應(yīng)的VAS 評分比較

表3 兩組患者術(shù)后功能康復(fù)相應(yīng)時間對應(yīng)的VAS 評分比較

注: *與未引流組比較＞0.05，顯示兩組患者達(dá)到同一功能康復(fù)指標(biāo)時的疼痛評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

組別 首次直腿抬高 術(shù)后3 個月 術(shù)后12 個月引流組 4.3±2.1 1.9±1.5* 1.0±1.1*未引流組 4.6±2.7 2.3±1.7 1.1±1.8主動屈伸達(dá)90° 術(shù)后1 個月4.9±3.2 2.9±2.2*5.1±2.3 3.2±1.8主動屈伸達(dá)120° 首次自主下地行走5.4±2.45* 5.2±2.2*5.4±3.3 5.1±2.7術(shù)后6 個月1.2±2.2*1.3±2.7

對于膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后是否需要引流一直是骨科醫(yī)師需要探討的問題。Watanabe 等[5]的一項為期5.5 年的隨訪研究顯示，全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后留置引流管不僅沒有明確的優(yōu)勢，相反術(shù)后出血、輸血還有感染的風(fēng)險大大上升。然而，另有研究發(fā)現(xiàn)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后軟組織的張力會有所增加，容易出現(xiàn)關(guān)節(jié)功能障礙，同時會存在肢體腫脹、皮下淤血還有疼痛感的增加，所以很多醫(yī)師仍建議放置引流管[6]。對于單髁置換而言，文濤、汪錫龍等[4,7]在各自的臨床研究中均指出，單髁置換術(shù)后可以通過關(guān)節(jié)內(nèi)局部注射氨甲環(huán)酸等藥物，同時將引流管在術(shù)后短時間夾閉的方法，有效地降低膝關(guān)節(jié)置換出血量，同時不增加深靜脈血栓的發(fā)生。單髁置換術(shù)中放置引流管，術(shù)后關(guān)節(jié)腔內(nèi)聚積的滲出以及積血可以較早的引流，有效降低關(guān)節(jié)腔的壓力，減少腔隙的形成，從而減少細(xì)菌的生存率。王惠娣等[8]研究指出，早期夾閉引流管6 h 可以大大降低單髁置換術(shù)后的出血量，同時并沒有顯著提高術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。

膝關(guān)節(jié)單髁置換術(shù)相比全膝置換術(shù)而言，僅僅替換嚴(yán)重磨損的膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室，保留完整的韌帶結(jié)構(gòu)，不處理內(nèi)側(cè)副韌帶，保留了人體的本體感覺，從而可以真正達(dá)到微創(chuàng)的手術(shù)目的。加之目前氨甲環(huán)酸“老藥新用”的研究在關(guān)節(jié)置換領(lǐng)域尤為突出。Confalonieri 等[9]的研究表明，UKA 術(shù)后是否有引流管，對于術(shù)后血紅蛋白、疼痛程度、關(guān)節(jié)功能還有并發(fā)癥的發(fā)生并無明顯差異。Zhang 等[10]的近期研究顯示，單髁置換術(shù)后如果沒有引流管，能夠有效降低顯性失血和住院的費用，因此不推薦放置引流。

本研究放置引流管組同樣采用術(shù)后經(jīng)引流管向關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射氨甲環(huán)酸溶液并夾閉引流管4 h，常規(guī)于術(shù)后24 h 拔除引流管的方式。結(jié)果顯示引流組患者達(dá)到同一早期功能康復(fù)指標(biāo)的時間相對未引流組提前，引流組患者在早期可以獲得更早的下地時間及更好的康復(fù)功能效果，筆者考慮與術(shù)后關(guān)節(jié)腔內(nèi)聚積的滲出以及積血可以較早的引流，有效降低關(guān)節(jié)腔的壓力有關(guān)。相對于無引流組，其直腿抬高及屈伸功能可以早期恢復(fù)，從而達(dá)到快速康復(fù)的目的。有相關(guān)文章指出放置引流管后可能會增加患者術(shù)后臥床時間，從而可能阻礙早期患肢功能鍛煉，但是本次研究顯示，術(shù)后引流對于術(shù)后康復(fù)鍛煉并無明顯的不良影響，患肢早期功能康復(fù)指標(biāo)相對于未引流組明顯提高，有利于患者的康復(fù)鍛煉體驗。UKA 放置引流管能夠減少關(guān)節(jié)腔和切口內(nèi)的血腫，從而減少切口滲出、患肢腫脹、疼痛等并發(fā)癥，還能夠有效降低術(shù)后早期膝關(guān)節(jié)屈伸功能的影響。

在目前加速康復(fù)外科理念的迅速推廣下，單髁置換術(shù)后引流可以有效地減輕關(guān)節(jié)內(nèi)壓力，使患者在早期功能康復(fù)鍛煉中減少疼痛，獲得滿意的康復(fù)鍛煉效果，可以有效減少住院時間，能夠獲得良好的臨床療效，術(shù)者可根據(jù)具體情況選擇是否放置引流。本研究隨訪時間較短，同時缺少大樣本資料，以上情況需進(jìn)一步觀察研究。