沈正清 謝景凌 王俊鴻 肖志滿 劉斌偉

肩鎖關(guān)節(jié)脫位在肩關(guān)節(jié)外傷中比較多見，約占肩部損傷的12%[1-2]，由直接或間接暴力引起，其損傷涉及肩鎖韌帶和喙鎖韌帶損傷、斷裂。肩鎖關(guān)節(jié)脫位臨床主要表現(xiàn)為肩部疼痛、肩關(guān)節(jié)活動受限等。在臨床上按Rockwood 分類可分為Ⅰ～Ⅵ型; Ⅰ型喙鎖韌帶完整，肩鎖韌帶扭傷或部分撕裂; Ⅱ型喙鎖韌帶扭傷，肩鎖韌帶完全撕裂; Ⅰ、Ⅱ型損傷，肩鎖關(guān)節(jié)仍穩(wěn)定，一般可選擇保守治療; Ⅲ型以上的損傷喙鎖韌帶、肩鎖韌帶均斷裂，肩鎖關(guān)節(jié)完全脫位，多需手術(shù)治療。臨床上鎖骨鉤鋼板在肩鎖關(guān)節(jié)脫位的手術(shù)治療中已廣泛應(yīng)用[3]，但其術(shù)后并發(fā)癥如關(guān)節(jié)疼痛、肩峰撞擊、關(guān)節(jié)功能障礙等常有發(fā)生，且需二期手術(shù)取除內(nèi)固定[4-6]。近年來，袢鋼板重建喙鎖韌帶術(shù)應(yīng)用于臨床，療效較好。懸吊鈦板與傳統(tǒng)袢鋼板的最大不同在于其袢的可調(diào)節(jié)性。筆者采用懸吊鈦板和鎖骨鉤鋼板治療Rockwood Ⅲ型急性肩鎖關(guān)節(jié)脫位患者50 例?，F(xiàn)對手術(shù)時間、術(shù)中出血量、醫(yī)療費用、術(shù)后功能恢復(fù)等進(jìn)行比較，探討兩種方法的臨床應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

表1 兩組患者的年齡、受傷至手術(shù)時間、性別、側(cè)別比較

1.2 治療方法

懸吊鈦板組: 臂叢或全身麻醉，取沙灘椅位，作鎖骨遠(yuǎn)端至喙突弧形切口，依次切開皮膚、皮下組織、深筋膜、三角肌，顯露肩鎖關(guān)節(jié)、鎖骨遠(yuǎn)端、喙突，清除肩鎖關(guān)節(jié)內(nèi)血腫及軟組織，肩鎖關(guān)節(jié)復(fù)位后從肩峰端向鎖骨打入克氏針臨時固定。使用前交叉韌帶重建脛骨側(cè)定位器，定位器遠(yuǎn)端鉤住喙突基底部中央下方，近端頂住鎖骨外上方距肩峰端3 cm即錐狀韌帶附著處，經(jīng)定位器引導(dǎo)由近鎖骨側(cè)向喙突基底部打入1 枚直徑1.5 mm 導(dǎo)針，C 型臂透視證實位置滿意，用骨剝擋于喙突基底部下方避免擴(kuò)孔時損傷血管、神經(jīng)，沿導(dǎo)針用4.5 mm 空心鉆頭擴(kuò)孔。取一塊Rigidloop 可調(diào)節(jié)懸吊鈦板、一塊袢鋼板（強(qiáng)生），將袢鋼板的袢環(huán)剪去并使用2 號Ethibond 絲線將其打結(jié)固定于懸吊鈦板的袢環(huán)內(nèi)。使用過線導(dǎo)針將懸吊鈦板的牽引線經(jīng)喙突基底部骨道向鎖骨骨道上方牽出，讓去除袢環(huán)的袢鋼板橫跨于喙突基底部下方骨面，而連接袢環(huán)的懸吊鈦板穿出鎖骨孔道翻轉(zhuǎn)橫置于鎖骨上方骨面。收緊懸吊鈦板的袢環(huán)，收緊線打結(jié)固定牢靠，拔除臨時固定克氏針（見圖1 A-F）。C 型臂透視證實肩鎖關(guān)節(jié)復(fù)位滿意，懸吊鈦板位置良好。沖洗術(shù)腔，逐層縫合切口。不作引流，術(shù)后無明顯滲血。

鉤鋼板組:采取同樣的麻醉及體位，取肩鎖關(guān)節(jié)上橫切口，顯露鎖骨遠(yuǎn)端、肩鎖關(guān)節(jié)及肩峰，選取合適長度、高度的鎖骨鉤鋼板（山東威高），從鎖骨肩峰端后方置入（電鉆限深，避免損傷鎖骨下血管、神經(jīng)）。C 型臂透視證實肩鎖關(guān)節(jié)脫位復(fù)位滿意，鋼板位置良好（見圖1 I、圖1 J）。用生理鹽水沖洗術(shù)腔，逐層縫合切口。不作引流，術(shù)后無明顯滲血。

所有患者術(shù)后站立時用前臂吊帶屈肘位懸吊保護(hù)4 周，4 周內(nèi)行漸進(jìn)性免負(fù)重肩關(guān)節(jié)功能鍛煉，4 周后開始部分負(fù)重鍛煉，逐漸過渡到正?；顒?。術(shù)后6 周、3 個月、6 個月、1 年隨訪，攝肩關(guān)節(jié)正位片了解肩鎖關(guān)節(jié)、喙鎖間隙、鋼板鈦板位置等情況。檢查肩關(guān)節(jié)功能（見圖1G-L）。

圖1 A.懸吊鈦板組切口;B.懸吊鈦板組置入定位器;C.懸吊鈦板組置入定位器透視影像;D.懸吊鈦板組術(shù)后透視影像;E.懸吊鈦板組術(shù)前X線片;F.懸吊鈦板組術(shù)后2 d X 線片;G.懸吊鈦板組術(shù)后10 d 功能圖;H.懸吊鈦板組術(shù)后6 周功能圖;I.鉤鋼板組術(shù)前X 線片;J.鉤鋼板組術(shù)后2 d X 線片;K.鉤鋼板組術(shù)后10 d 功能圖;L.鉤鋼板組術(shù)后6 周功能圖

1.3 觀察指標(biāo)

觀察比較兩組患者平均手術(shù)時間、術(shù)中出血量、醫(yī)療費用; 術(shù)后1 年按Karlsson 標(biāo)準(zhǔn)評定治療優(yōu)良率; 美國肩肘關(guān)節(jié)外科醫(yī)師（ASES）評分評定肩關(guān)節(jié)功能情況，術(shù)后6 周、3 個月、6 個月、1 年各評估1 次。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

錄入兩組患者的基本資料、平均手術(shù)時間、術(shù)中出血量、醫(yī)療費用、治療優(yōu)良率、ASES 評分等數(shù)據(jù)，采用SPSS 17.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，兩組患者的平均手術(shù)時間、術(shù)中出血量、醫(yī)療費用、ASES 肩關(guān)節(jié)功評分的對比采用獨立樣本 檢驗，兩組患者的治療優(yōu)良率的對比采用檢驗＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)指標(biāo)評估比較

2.2 兩組患者治療效果評估比較

與鉤鋼板組（68%）比較，懸吊鈦板組治療優(yōu)良率（92%）明顯更高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（＜0.05），見表3。

2.3 兩組患者肩關(guān)節(jié)功能評分比較

與鉤鋼板組比較，懸吊鈦板組在術(shù)后6 周、3 個月、6個月、1 年的ASES 評分明顯更高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（＜0.05），見表4。

表2 兩組患者的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、醫(yī)療費用比較

表2 兩組患者的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、醫(yī)療費用比較

注: *鎖骨鉤鋼板取出費用4 000 ～5 000 元，按5 000 元計。

組別 n懸吊鈦板組25醫(yī)療費用（元）*鉤鋼板組 25手術(shù)時間（min）57.6±2.3 57.8±2.2值 -images/BZ_63_1352_1747_1377_1773.png值 -術(shù)中出血量（mL）92.4±6.5 90.4±6.3 1.11＞0.05 29 055.2±458.2 17 901.3±396.5 0.31＞0.05 92.04＜0.05

表3 兩組患者的治療優(yōu)良率比較

表4 兩組患者手術(shù)前后ASES 評分比較

表4 兩組患者手術(shù)前后ASES 評分比較

組別 n懸吊鈦板組 25術(shù)后1 年鉤鋼板組 25術(shù)前 術(shù)后3 個月 術(shù)后6 個月28.9±1.6 89.2±56.2 28.7±1.9 65.6±79.2術(shù)后6 周88.1±6.0 63.1±7.8 12.67＜0.05 92.3±5.7 76.8±13.6 0.48 10.59＞0.05 ＜0.05 90.3±38.6 69.3±11.8值 -images/BZ_63_506_2576_531_2602.png值 -7.2＜0.05 5.27＜0.05

3 討論

目前，肩鎖關(guān)節(jié)脫位的手術(shù)治療方法較多，但尚無標(biāo)準(zhǔn)的手術(shù)方式。由于肩鎖關(guān)節(jié)是一種微動關(guān)節(jié)，理想的手術(shù)方法應(yīng)是既能使關(guān)節(jié)解剖復(fù)位、保持穩(wěn)定，又能保證肩鎖關(guān)節(jié)微動。肩鎖關(guān)節(jié)脫位手術(shù)方式大致分為剛性固定和彈性固定。克氏針張力帶、空心螺釘?shù)裙潭▽儆趧傂怨潭ǎ环霞珂i關(guān)節(jié)的生物力學(xué)特點，目前臨床已較少應(yīng)用。當(dāng)前的手術(shù)方式多為彈性固定。鎖骨鉤鋼板應(yīng)用于肩鎖關(guān)節(jié)脫位就屬于彈性固定，其原理是通過杠桿作用使肩鎖關(guān)節(jié)復(fù)位，從而使肩鎖韌帶、喙鎖韌帶瘢痕愈合，同時保留了肩鎖關(guān)節(jié)的微動。鎖骨鉤鋼板在臨床廣泛應(yīng)用，具有符合肩鎖關(guān)節(jié)的生物力學(xué)特點、經(jīng)濟(jì)、固定可靠等優(yōu)點。但是其缺點也隨之暴露出來，不少患者術(shù)后出現(xiàn)肩部疼痛、活動受限、肩峰下骨磨損、肩峰下撞擊征、再脫位甚至應(yīng)力性骨折等并發(fā)癥[4-6]。臨床上在不斷尋求既符合肩鎖關(guān)節(jié)生物力學(xué)特點、并發(fā)癥更少的手術(shù)方法[7]。2007 年，Struhl 等[8]用雙Endobutton 鋼板技術(shù)重建喙鎖韌帶的方法治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位，該方法在鎖骨及喙突相當(dāng)于喙鎖韌帶止點位置作骨隧道，鋼板和袢通過隧道置入，旋轉(zhuǎn)袢鋼板固定，從而重建喙鎖韌帶。有研究表明，這種袢的拉伸強(qiáng)度、生物力學(xué)特點均與喙鎖韌帶相當(dāng)，且組織相容性良好，可永久留置體內(nèi)，無需取出[9]。傳統(tǒng)的袢鋼板對鎖骨至喙突間的通道長度測量要求精確，袢環(huán)過長、過短均影響復(fù)位滿意度，從而影響療效。筆者采用的Rigidloop 可調(diào)懸吊鈦板與傳統(tǒng)的袢鋼板相比，在組織相容性、線環(huán)強(qiáng)度等方面與傳統(tǒng)的袢鋼板相當(dāng)[10]，其最大的改進(jìn)及優(yōu)點在于可調(diào)節(jié)性，術(shù)中無需精確苛刻的通道長度測量，通過牽引線就可調(diào)節(jié)袢環(huán)至合適的長度，手術(shù)操作簡便精準(zhǔn)，明顯縮短手術(shù)時間，減少術(shù)中喙突下神經(jīng)、血管損傷的風(fēng)險。筆者的研究中，兩組患者在手術(shù)時間、術(shù)中出血量對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義，也證實了這點。手術(shù)中喙突骨隧道的位置至關(guān)重要，Campbell 等[11]的研究表明，中央型骨隧道較偏心骨隧道更具生物穩(wěn)定性。Ferreira 等[12]的研究認(rèn)為，中央—中央型喙突骨隧道與中央—偏內(nèi)側(cè)型骨隧道可承擔(dān)的荷載最大。陶振宇等[13]的研究認(rèn)為，應(yīng)用Triple Endobutton 技術(shù)治療急性肩鎖關(guān)節(jié)脫位的過程中，喙突骨隧道的位置與臨床療效關(guān)系密切，中央型骨隧道并發(fā)癥少，效果顯著。術(shù)中透視若發(fā)現(xiàn)喙突骨隧道偏移，尤其是向外側(cè)偏移，應(yīng)立即予以糾正。筆者的研究認(rèn)為，需要將骨隧道盡量建立在喙突中心，否則術(shù)后易出現(xiàn)鈦板切割、鈦板移位、喙突骨折，甚至使肩鎖關(guān)節(jié)再次脫位。本研究分別有1 例偏內(nèi)和偏外，均影響了術(shù)后的療效。骨隧道的直徑大多數(shù)學(xué)者采用4.5 mm 空心鉆進(jìn)行鉆口，筆者也是用4.5 mm 的鉆頭，但有學(xué)者的生物力學(xué)研究結(jié)果顯示2.4 mm 直徑的骨隧道更加穩(wěn)定[14]，這有待更多的臨床研究去進(jìn)一步證實。

本研究中，鎖骨鉤鋼板手術(shù)更具經(jīng)濟(jì)性，仍不失為臨床的可選方案。尤其在懸吊鈦板禁忌的病例（如喙突骨折患者等）仍有較高的使用價值。當(dāng)然為避免肩峰下骨磨損、肩峰下撞擊征，一般主張術(shù)后1.5 ～2 年鎖骨鉤鋼板予以取出，即使有這部分支出，鎖骨鉤鋼板仍具經(jīng)濟(jì)性。術(shù)后關(guān)節(jié)功能恢復(fù)方面，懸吊鈦板手術(shù)較鎖骨鉤鋼板手術(shù)有較明顯的優(yōu)勢，提示有適應(yīng)證的情況下懸吊鈦板手術(shù)在肩鎖關(guān)節(jié)脫位的手術(shù)治療中可作優(yōu)先選擇。喙鎖韌帶包括錐狀韌帶和斜方韌帶，本組病例中筆者僅做錐狀韌帶重建，是否有必要重建斜方韌帶，若同時重建斜方韌帶，鎖骨上多作一個骨隧道是否會提高鎖骨骨折的風(fēng)險，有待更深入研究。鋼板下的骨吸收等影響懸吊鈦板的遠(yuǎn)期療效的因素也有待更長時間的隨訪。