王剛剛，蔣利強，王 云，任葆勝，趙進委

內(nèi)鏡下多種方法，包括應用醫(yī)用生物膠、鈦夾、縫合裝置、覆膜支架植入和腔內(nèi)真空裝置被用來治療胸腔內(nèi)吻合口瘺，各種療法使用范圍及效果不一，至今尚無理想的治療方案[1]。在臨床實踐中，內(nèi)鏡下用醫(yī)用生物膠封堵治療胸腔內(nèi)吻合口瘺為一種較為有效的方法，但內(nèi)鏡下封堵一次性成功率較低，常需要反復操作[2]。2016 年8 月至2018 年5 月，對9例食管癌或胃癌術后胸腔內(nèi)吻合口瘺的患者，我科采用DSA 引導下置管引流聯(lián)合α-氰基丙烯酸正丁酯改良膠（Glubran 2）封堵治療，效果理想，現(xiàn)報道如下。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

2016 年8 月至2018 年5 月，我科治療9 例食管癌或胃癌術后胸腔內(nèi)吻合口瘺的患者，其中男7例，女2 例，年齡61～78 歲，中位年齡71 歲。7 例吻合口瘺發(fā)生于術后1 周內(nèi)，1 例發(fā)生于術后15 d，1 例發(fā)生于術后化療后3 個月。臨床表現(xiàn)有嗆咳、高熱、胸悶胸痛、心侓不齊、急性病面容。胸腔閉式引流出現(xiàn)膿性液體、氣體。X 線胸片和肺部CT 提示胸腔積液、液氣胸、肺部感染、肺部及縱隔包裹性積液。血液學檢測提示白細胞計數(shù)增高和中性粒細胞百分比明顯升高，水、電解質(zhì)紊亂。所有病例均于DSA 下透視下口服泛影葡胺（金陵藥業(yè)股份有限公司：浙江天峰制藥廠）多角度造影確診。

1.2 方法

1.2.1 DSA 引導下經(jīng)鼻三腔喂養(yǎng)管置入 患者仰臥于DSA 床上，利多卡因膠漿表面麻醉后，將患者頭偏向右側，轉動C 型臂充分暴露鼻咽部，然后在導絲引導下將導管插至十二指腸。交換260 cm 的加硬導絲，固定導絲，退出導管，用石蠟油涂抹三腔喂養(yǎng)管（Freka Trelumina，F(xiàn)resenius Kabi Ltd，德國）外壁、沖洗內(nèi)腔后，將三腔喂養(yǎng)管沿導絲緩慢插入，注射對比劑確認三腔喂養(yǎng)管遠端的位置，遠端位于小腸內(nèi)行腸內(nèi)營養(yǎng)，胃腸減壓管位于近瘺口處行胃腸減壓，確認導管無折疊或打折后，用膠布固定三腔喂養(yǎng)管于鼻背部。

1.2.2 DSA 引導下引流管置入 透視下在單彎導管及導絲配合下，經(jīng)一側鼻腔插入食管，輕探進入瘺口處。經(jīng)導管抽取適量的膿腔液體送細菌培養(yǎng)及藥敏試驗。經(jīng)導管適量加壓注射泛影葡胺以顯示瘺腔全貌和部分分隔的腔室。引入交換導絲，將4 F～16 F 導管（COOK 公司）置入瘺腔中，頭端放置于瘺腔最低位，外固定引流管行負壓引流并定期沖洗。透視下注射泛影葡胺，根據(jù)對比劑聚集情況，更換或調(diào)整胸腔閉式引流管，保證充分引流。

1.2.3 注射Glubran 2 膠封堵瘺口 置管引流管后每天觀察記錄瘺腔引流管引流液性質(zhì)及引流量，引流量＜10 mL/d 行造影復查，造影復查提示瘺口＜0.5 cm 并有瘺道形成，在4 F 單彎導管及導絲配合下，輕探進入瘺道近內(nèi)瘺口處，注射對比劑確認，稍后撤導管后將Glubran 2 膠（1 mL/支，意大利GME 公司）和碘化油（10 mL/支，山東煙臺）按1∶3混合后，邊退導管邊注入，使瘺道封閉，根據(jù)竇道大小使用Glubran 2 膠與碘化油混合液0.5～2 mL封堵。封堵完成后，口服泛影葡胺造影復查并多角度觀察。

2 結果

全部病例均經(jīng)造影確診為胸腔內(nèi)吻合口瘺，造影時見對比劑于縱隔及胸腔內(nèi)聚集，瘺口大小為0.5～1.5 cm，其中3 例見支氣管顯影。所有患者均在DSA 引導下成功置入三腔喂養(yǎng)管及引流管，經(jīng)2～5 d 引流后感染癥狀得到控制。經(jīng)抗感染、營養(yǎng)支持等治療后精神及營養(yǎng)狀態(tài)明顯好轉。引流2～3 周后復查提示瘺口縮小、瘺道形成。1 例食管氣道瘺患者經(jīng)引流后瘺口明顯縮小，支氣管造影時未見顯影，考慮瘺口愈合，拔管恢復進食。1 周后再次出現(xiàn)嗆咳，復查造影提示瘺口擴大，再次引流，瘺道形成后Glubran 2 膠成功封堵。所有患者均一次封堵。封堵技術均獲成功。造影和封堵時間在15～25 min，患者無明顯不適反應。封堵術后患者觀察1 周后正常進食，拔出三腔喂養(yǎng)管及引流管后治愈出院。瘺口愈合時間18～54 d，中位時間35 d。圖1。

圖1 吻合口瘺封堵過程

3 討論

胸腔內(nèi)吻合口瘺為食管癌及胃癌術后嚴重并發(fā)癥之一，此類患者術后死亡風險增加3 倍，病死率可高達60%[3]。據(jù)報道，食管癌術后吻合口瘺發(fā)生率3%～25%，胃癌術后吻合發(fā)生率3%～11%[4]。少數(shù)學者建議胸內(nèi)吻合口瘺早期積極再次手術探查，行修補或吻合口重建術，但再手術也伴隨著較高的并發(fā)癥發(fā)生率和高病死率，目前多傾向于保守治療[5]。

傳統(tǒng)的以引流為主的保守治療為更好的選擇。引流方法主要包括“老三管法”及“新三管法”，“老三管法”指胸腔內(nèi)引流管、胃腸減壓管及腸內(nèi)營養(yǎng)管的聯(lián)合使用，“新三管法”指經(jīng)瘺口放置的瘺腔內(nèi)引流、胃腸減壓管和腸內(nèi)營養(yǎng)管的聯(lián)合使用。尹國文等[6]報道“老三管法”平均治療時間（54.6±7.9） d；“新三管法”平均治療時間（31.0±8.1） d。Hu 等[7]報道“新三管法”平均治療時間為39.7 d，“老三管法”為77.5 d。傳統(tǒng)的保守治療住院時間較長，部分患者瘺口無法愈合，雖經(jīng)積極治療，病死率仍然可高達25%[8]。因此，尋找積極有效的治療方案對此類患者至關重要。

覆膜食管支架被廣泛應用于封堵術后吻合口瘺，但是支架置入后存在支架移位、再取出困難的問題，此外支架壓迫可產(chǎn)生局部缺血水腫反而影響瘺口的閉合，更嚴重的并發(fā)癥為支架通過食管壁侵犯主動脈導致致命性大出血[4]。內(nèi)鏡下鈦夾及縫合常因周邊組織炎癥水腫導致治療失敗[9]。近年來腔內(nèi)真空負壓吸引被用來治療術后吻合口瘺，報道成功率為86%～100%，但僅見于小樣本的病例報道[10]。

醫(yī)用生物膠封堵術后吻合口瘺為一種有效的治療方法。目前多采用內(nèi)鏡下注射醫(yī)用生物膠封堵治療，但封堵前未經(jīng)過引流，此時瘺口較大且內(nèi)鏡下對瘺道的內(nèi)外口很難準確掌控，一次治療很難成功，治療成功率低，許多病例需反復多次封堵治療，這無疑增加了患者的痛苦及經(jīng)濟負擔。Kotzampassi 等[2]報道內(nèi)鏡下醫(yī)用生物膠封堵治療63 例吻合口瘺的患者，其中61 例獲得成功，成功率96.8%，但需要多次封堵治療，醫(yī)用膠用量最多達到36 mL。根據(jù)文獻報道，采用醫(yī)用膠封堵吻合口瘺的成功率受瘺口大小的影響，瘺口直徑小于5 mm，堵瘺成功率可達到86%[11]。而內(nèi)鏡很難進入小于5 mm 的瘺口。陸游等[12]報道“兩管法”聯(lián)合纖維蛋白黏合劑治療食管癌術后吻合口縱隔瘺13 例，在充分引流的基礎上于瘺腔內(nèi)注射纖維蛋白黏合劑均1 次性封堵成功，纖維蛋白黏合劑用量為2.5～5.0 mL。董江南等[13]在DSA 引導下通過導管導絲進入竇道用Glubran 2改良膠封堵術治療胃腸術后腸外瘺15 例，14 例一次封堵成功，1 例3 個月后復發(fā)，再次封堵后治愈。他們認為DSA 下經(jīng)導管注入醫(yī)用生物膠，由于能準確無誤地封堵自內(nèi)口至外口整個竇道，成功率較高，且不易復發(fā)。

本組患者通過DSA 導引下，通過4 F 單彎導管及導絲配合下輕探可進入瘺道內(nèi)口，通過注射對比劑確認后，采用逐步退管逐步推注Glubran 2，能準確無誤地封堵自內(nèi)口至外口整個瘺道，相較胃鏡下盲目注射醫(yī)用膠提高了治療成功率，同時可提高患者的耐受性。其優(yōu)點為：①導管導絲經(jīng)鼻腔進入瘺道，相較胃鏡操作提高了患者耐受性；②全程透視并通過注射對比劑的方法，可準確判斷瘺口及瘺腔情況；③堵瘺時機選擇在瘺口小于5 mm 并有瘺道形成時，保證了一次治療的成功率，降低了醫(yī)用膠的用量，節(jié)省了醫(yī)療成本。

目前治療胸腔吻合口瘺方法眾多，如何選擇更科學、合理、有效的技術方法，值得進一步研究探討。DSA 下置管引流聯(lián)合醫(yī)用膠治療胸腔內(nèi)吻合口瘺可以提高瘺口封堵成功率，有效促進瘺口愈合，為一種有益的嘗試。本研究樣本量少且缺乏對照組，有待后續(xù)更進一步研究。