齊一俠，崔世軍，谷涌泉，郭連瑞

在臨床開(kāi)展介入治療工作中動(dòng)脈夾層是比較常見(jiàn)的血管損傷，由于夾層不但損傷動(dòng)脈局部也可以影響鄰近動(dòng)脈，靠近移植腎動(dòng)脈部位的夾層有可能影響移植腎動(dòng)脈的血流，對(duì)于移植腎而言這是一種緊急情況，否則面臨腎功能喪失的風(fēng)險(xiǎn)，因而對(duì)于此類情況要小心預(yù)防，及時(shí)處理。現(xiàn)對(duì)我科1 例由于在處理移植腎動(dòng)脈所在髂動(dòng)脈時(shí)出現(xiàn)髂動(dòng)脈夾層，進(jìn)而出現(xiàn)移植腎動(dòng)脈閉塞的臨床資料總結(jié)、分析，對(duì)臨床工作提供借鑒。

臨床資料

患者，女，47 歲。因“右下肢間歇跛行1 年，右足靜息痛伴足潰瘍2 個(gè)月余”入院，既往：腎移植術(shù)后1 年，右足截趾術(shù)后1 個(gè)月余。查體：右足第一趾缺如，創(chuàng)面周?chē)つw發(fā)黑，有少量膿性液體滲出伴臭味，右股動(dòng)脈、腘動(dòng)脈、足背脛后動(dòng)脈未觸及搏動(dòng)，右側(cè)ABI 0.35，血管彩超示右髂外動(dòng)脈可見(jiàn)移植腎動(dòng)脈，吻合口遠(yuǎn)端髂外動(dòng)脈重度狹窄（圖1 ①），右股淺動(dòng)脈節(jié)段性重度狹窄，股淺動(dòng)脈遠(yuǎn)端閉塞，右側(cè)脛前脛后腓動(dòng)脈內(nèi)血流速度減低，頻譜形態(tài)呈低搏動(dòng)。血肌酐80 μmol/L，尿素9.11 mmol/L，K+4.5 mmol/L，血紅蛋白（HGB）98 g/L。入院后行：右髂外動(dòng)脈球囊擴(kuò)張，右股淺動(dòng)脈支架成形術(shù)。術(shù)中右髂外動(dòng)脈球囊（5～120 mm）擴(kuò)張后出現(xiàn)血管夾層（圖1 ②），反復(fù)造影比較判斷為非限流性?shī)A層，因疑支架影響移植腎動(dòng)脈故未予植入支架。術(shù)后患者下肢靜息痛緩解，術(shù)后48 h 患者突發(fā)嚴(yán)重惡心伴嘔吐，同時(shí)出現(xiàn)無(wú)尿，急查血肌酐317 μmol/L，尿素13.92 mmol/L，K+4.4 mmol/L HGB 85 g/L，血管彩超示移植腎-髂動(dòng)脈吻合口處血流紊亂，腎內(nèi)血流稀疏，流速明顯降低?？紤]急性腎缺血，急癥造影發(fā)現(xiàn)：右髂外動(dòng)脈夾層，影響移植腎動(dòng)脈吻合口，導(dǎo)致移植腎顯影不良（圖1 ③）。予以右髂外動(dòng)脈支架置入（雅培8～40 mm），經(jīng)髂動(dòng)脈支架網(wǎng)眼選擇移植腎動(dòng)脈并行腎動(dòng)脈支架植入術(shù)（波士頓科技5～15 mm）（圖1 ④）。術(shù)后患者惡心嘔吐癥狀緩解，二次手術(shù)后48 h 血肌酐118 μmol/L，尿素10.24 mmol/L，K+4.26 mmol/L， HGB 73 g/L，每日尿量大于2 000 mL。術(shù)后血管彩超右髂動(dòng)脈及移植腎動(dòng)脈血流通暢，移植腎血流恢復(fù)正常。術(shù)后2 周門(mén)診隨訪，患者尿量正常，血肌酐恢復(fù)正常。

討論

患者在第1 次髂動(dòng)脈介入治療術(shù)后出現(xiàn)無(wú)尿，惡心嘔吐等癥狀，考慮為醫(yī)源性腎動(dòng)脈夾層導(dǎo)致的腎動(dòng)脈閉塞，這些癥狀在其他原因?qū)е碌募毙阅I動(dòng)脈閉塞患者比如腎動(dòng)脈栓塞也比較常見(jiàn)[1]。在考慮急性腎缺血的情況下，早期診斷及處理是影響預(yù)后的重要因素，移植腎動(dòng)脈的檢查方法包括：血管彩超，CTA、 MRA 及DSA[2-3]，雖然DSA 是移植腎動(dòng)脈檢查的金標(biāo)準(zhǔn)[4]，但血管彩超是安全、有效的檢查方式，可以避免不必要的血管內(nèi)檢查[5]。

圖1 手術(shù)過(guò)程影像

在本例第1 次髂動(dòng)脈治療時(shí)原計(jì)劃使用了5 mm×120 mm 球囊擴(kuò)張后在移植腎動(dòng)脈遠(yuǎn)端的髂動(dòng)脈植入自膨支架，但是球囊擴(kuò)張后出現(xiàn)跨越移植腎動(dòng)脈的夾層。慢性腎病患者由于鈣磷代謝異常，血管鈣化明顯[6]，選用過(guò)長(zhǎng)的球囊或過(guò)硬導(dǎo)絲均容易造成血管夾層。多角度反復(fù)造影判斷移植腎動(dòng)脈血流未受影響，判定為非限流性?shī)A層，故未在髂動(dòng)脈植入支架，術(shù)后24 h 內(nèi)患者狀態(tài)良好，但是在術(shù)后48 h 后出現(xiàn)急性腎缺血癥狀，可能是此期間內(nèi)髂動(dòng)脈血流影響下夾層重新構(gòu)形，使得血管內(nèi)膜片遮擋移植腎動(dòng)脈開(kāi)口造成腎缺血。提示術(shù)中的非限流夾層轉(zhuǎn)變?yōu)橄蘖餍詩(shī)A層，如果術(shù)中預(yù)防性植入腎動(dòng)脈支架有可能避免這一嚴(yán)重缺血事件，移植腎動(dòng)脈支架植入的安全性及成功率均較高[7]，且遠(yuǎn)期再狹窄率較低，為5.5%～20%[8]。

術(shù)后反思如果使用短球囊，謹(jǐn)慎地在移植腎動(dòng)脈以遠(yuǎn)擴(kuò)張，則可能避免出現(xiàn)跨越移植腎動(dòng)脈的夾層，即使出現(xiàn)遠(yuǎn)端髂動(dòng)脈夾層，也可以在移植腎動(dòng)脈以遠(yuǎn)放置支架；或者在手術(shù)設(shè)計(jì)上不采用先球擴(kuò)再支架的策略，而直接在髂動(dòng)脈植入球擴(kuò)型支架。

本例在2 次手術(shù)開(kāi)通移植腎動(dòng)脈過(guò)程中，如果先放腎動(dòng)脈支架再放髂動(dòng)脈支架，則會(huì)造成髂動(dòng)脈支架壓迫腎動(dòng)脈支架情況，有可能出現(xiàn)影響腎血流的情況，因此先植入了跨越移植腎動(dòng)脈的髂動(dòng)脈支架，再放置腎動(dòng)脈支架則必須經(jīng)過(guò)髂動(dòng)脈支架網(wǎng)眼選擇腎動(dòng)脈開(kāi)口，術(shù)中過(guò)程十分困難，一方面是腎血流稀少，很難做出清晰路圖，另一方面支架遮擋以及夾層的內(nèi)膜遮擋都有可能造成導(dǎo)絲無(wú)法進(jìn)入腎動(dòng)脈，為防止類似情況，我們?cè)O(shè)想是否可以先將保護(hù)性導(dǎo)絲選入腎動(dòng)脈，經(jīng)其他導(dǎo)絲通路在腎動(dòng)脈遠(yuǎn)近兩端各放置1 枚支架來(lái)“錨定”髂動(dòng)脈夾層，再根據(jù)腎動(dòng)脈血流情況決定是否需要放置腎動(dòng)脈支架。如果移植腎動(dòng)脈開(kāi)通失敗，要盡快行外科手術(shù)重建腎動(dòng)脈。

這個(gè)病例給我們的啟示：①慢性腎病患者血管鈣化明顯，容易出現(xiàn)夾層；②不適當(dāng)?shù)氖中g(shù)器械選擇會(huì)增加夾層風(fēng)險(xiǎn)；③一旦出現(xiàn)移植腎動(dòng)脈相關(guān)的夾層要積極處理，因?yàn)閵A層在術(shù)后一段時(shí)間內(nèi)有可能會(huì)在血流沖擊下再構(gòu)型，出現(xiàn)意料以外的變化。