馮高飛　陳若　易舒婧　彭昭文　劉鵬　鐘元濤　涂軒　尤海玲　胡凱文

〔摘要〕 目的 觀察升清降濁湯口服聯(lián)合華蟾素注射液腹腔灌注治療濕熱型惡性腹水的臨床療效。方法 120例局部辨證為濕熱型的惡性腹水患者隨機分為觀察組60例和對照組60例，對照組采用華蟾素注射液腹腔灌注，觀察組在此基礎(chǔ)上加用升清降濁湯口服，共治療4周。4周后觀察兩組患者臨床療效、中醫(yī)癥狀改善情況、卡氏功能狀態(tài)（Karnofsky performance status，KPS）評分、腹水缺氧誘導(dǎo)因子-1α（hypoxia inducible factor-1α，HIF-1α）、血管內(nèi)皮生長因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）表達水平及血液T淋巴細胞亞群表達水平。結(jié)果 觀察組患者在臨床療效、中醫(yī)臨床癥狀及KPS評分改善方面均優(yōu)于對照組（P<0.01），同時觀察組患者腹水HIF-1α、VEGF表達水平也較對照組有不同程度的下降（P<0.01，P<0.05）。觀察組患者血液T細胞亞型CD3+、CD4+及CD4+/CD8+比值均明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01，P<0.05）。結(jié)論 升清降濁湯口服聯(lián)合華蟾素注射液腹腔灌注治療局部辨證為濕熱型的惡性腹水較單獨華蟾素注射液效果好，其作用機制可能為通過降低HIF-1α、VEGF表達，提升CD3+、CD4+及CD4+/CD8+比值來實現(xiàn)。

〔關(guān)鍵詞〕 惡性腹水;升清降濁湯;華蟾素注射液;腹腔灌注;臨床療效

〔中圖分類號〕R273? ? ? ?〔文獻標志碼〕B? ? ? ?〔文章編號〕doi：10.3969/j.issn.1674-070X.2020.04.023

Efficacy Observation on Shenqing Jiangzhuo Decoction Combined with Cinobufacin

Injection in the Treatment of Malignant Ascites

FENG Gaofei1， CHEN Ruo1， YI Shujing1， PENG Zhaowen1， LIU Peng1， ZHONG Yuantao1，

TU Xuan1， YOU Hailing1， HU Kaiwen2*

（1. Shenzhen Hospital （Longgang） of Beijing University of Chinese Medicine， Shenzhen， Guangdong 518172， China;

2. Dongfang Hospital of Beijing University of Chinese Medicine， Beijing 100078， China）

〔Abstract〕 Objective To observe the clinical effect of Shenqing Jiangzhuo Decoction （SQJZD） combined with Cinobufacin Injection in the treatment of malignant ascites of damp heat syndrome. Methods A total of 120 cases of malignant ascites with locally syndrome differentiation of damp heat syndrome were randomly divided into an observation group （60 cases） and a control group （60 cases）. The control group was infused with Cinobufacin Injection intraperitoneally， and the observation group was treated with SQJZD on the basis of the perfusion for 4 weeks. After 4 weeks， the clinical effect， the improvement of traditional Chinese medicine （TCM） symptoms， Karnofsky performance status （KPS） score， the expression of hypoxia inducible factor-1α （HIF-1α） and vascular endothelial growth factor （VEGF） in ascites and the expression of T-lymphocyte subsets of the 2 groups were observed. Results The observation group was superior to the control group in clinical efficacy， TCM symptom improvement and KPS score （P<0.01）. At the same time， the expression of HIF-1 α and VEGF in the observation group were decreased with various degress than that in the control group （P<0.01， P<0.05）. The expression of CD3+， CD4+ and CD4+/CD8+ in the observation group were significantly higher than that in the control group， and the difference was statistically significant （P<0.01， P<0.05）. Conclusion The therapeutic effect of SQJZD combined with Cinobufacin Injection is better than that of Cinobufacin Injection alone in the treatment of malignant ascites with local syndrome differentiation of damp heat syndrome. Its mechanism may be achieved by reducing the expression of HIF-1 α and VEGF， and increasing the levels of CD3+， CD4+， and CD4+/CD8+.

1.4.4? HIF-1α、VEGF表達水平檢測? 兩組患者分別于治療前及治療后取腹水，運用ELISA法檢測腹水HIF-1α、VEGF表達水平。

1.4.5? T細胞亞群表達水平檢測? 兩組患者分別于治療前及治療后空腹狀態(tài)下抽取靜脈血5 mL，離心后采用流式細胞儀檢測CD3+、CD4+、CD8+表達及計算CD4+/CD8+比例。

1.5? 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 21.0 統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計處理。計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

試驗中觀察組有2例自行退出，1例未按規(guī)定用藥，實際完成57例。對照組有1例未按規(guī)定用藥，1例疾病進展死亡，實際完成58例。

2.1? 臨床療效比較

觀察組腹水改善的總有效率為85.96%（49/57），對照組為65.45%（38/58），觀察組優(yōu)于對照組（P<0.01）。見表1。

2.2? 中醫(yī)癥狀改善比較

兩組患者治療后與治療前比較，在乏力、納差、腹脹痛及小便少方面均有不同程度改善（P<0.01，P<0.05），兩組患者治療后比較，觀察組在上述癥狀改善方面優(yōu)于對照組（P<0.05）。見表2。

2.3? KPS評分比較

兩組患者治療后KPS評分均較治療前顯著升高（P<0.01），組間治療后比較，觀察組KPS評分升高更明顯（P<0.05）。見表3。

2.4? HIF-1α、VEGF表達水平比較

兩組患者治療后腹水HIF-1α、VEGF表達水平均較治療前明顯降低（P<0.01），且觀察組降低較對照組顯著（P<0.05）。見表4。

2.5? T細胞表達水平比較

兩組患者治療后CD3+、CD4+及CD4+/CD8+表達水平均有不同程度的升高，觀察組治療前后比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01），對照組差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。組間治療后比較，觀察組CD3+、CD4+及CD4+/CD8+表達水平升高優(yōu)于對照組（P<0.01，P<0.05）。兩組患者治療后CD8+表達水平均降低，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表5。

3 討論

惡性腹水的形成與腫瘤晚期腹腔轉(zhuǎn)移密切相關(guān)，特別是消化系統(tǒng)及婦科腫瘤多見。惡性腹水一旦形成會導(dǎo)致患者出現(xiàn)全身乏力、納差、腹脹痛、小便少等不適，給患者生活帶來諸多不便，也嚴重影響患者預(yù)后。

惡性腹水根據(jù)臨床癥狀可以歸屬于中醫(yī)學(xué)“臌脹”范疇。升清降濁湯脫胎于清代黃元御的“一氣周流”理論，并以張錫純“升降湯”組方加減化裁而成。黃元御在《四圣心源》中指出脾胃之氣升降不息，帶動肝、心、肺、腎四臟之氣左升右降，形成了人體一氣周流運動。其中脾胃升降是軸，具有帶動其他四臟周流運動的作用。周流運動中任何臟腑出問題人體就會發(fā)病。黃元御據(jù)此提出臌脹的發(fā)病根源為“土濕而陽敗，濕土不運，則金木郁而升降窒故也”[16]，提示脾胃升降失常，肝肺升降逆亂，水液代謝紊亂是惡性腹水形成的基本病機。另外，張錫純在《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》中提出“升降湯，治肝郁脾弱，胸脅脹滿，不能飲食……人之元氣，根基于腎，而萌芽于肝，……故此方惟少用桂枝、川芎以舒肝氣，其余諸藥無非升脾降胃，培養(yǎng)中土，俾中宮氣化敦厚，以聽肝氣之自理”[17]。指出脾胃升降是人體運化之根基，生發(fā)肝氣的根源是補腎氣，而桂枝、川芎是很好的疏肝理血之品，部分印證了黃元御的一氣周流理論。

本研究根據(jù)以上理論，對升降湯加減化裁成升清降濁湯，其中升清湯以黨參、黃芪、白術(shù)、茯苓、陳皮、厚樸、雞內(nèi)金健脾和胃除脹，使脾胃升降有序，同時加入桂枝、川芎、淡附片、熟地黃升肝補腎溫陽，使肝腎從左路生發(fā)。于上午9時左右服用，順應(yīng)地氣上升之性;降濁湯亦以黨參、黃芪、白術(shù)、茯苓、陳皮、厚樸、雞內(nèi)金健脾和胃除脹，同時加入白芍、半夏、知母、山萸肉，降心寧肺斂腎，使心肺腎從右路斂降。于下午6時左右服用，順應(yīng)天氣下降之性。酌情加入半枝蓮、白花蛇舌草、龍葵等解毒抗癌。課題組前期單用升清降濁湯或與恩度腹腔灌注治療惡性腹水的療效觀察，發(fā)現(xiàn)其在減輕腹水量、改善臨床癥狀及生活質(zhì)量等方面都有較好的療效[10-11，18]。華蟾素注射液是從中華大蟾蜍中提取的有效成分，目前在臨床中廣泛應(yīng)用于惡性腫瘤的輔助治療[19]。課題組成員前期運用華蟾素注射液腹腔灌注治療濕熱型惡性腹水取得了較好的臨床療效，證明其腹腔灌注療效確切，安全無毒副反應(yīng)[9，12]。

VEGF是一種重要的細胞生長調(diào)控因子，諸多研究表明惡性腫瘤腹膜轉(zhuǎn)移會啟動VEGF過表達，從而增加新生血管及血管通透性形成惡性腹水[2-3]。HIF-1α是調(diào)節(jié)細胞內(nèi)氧代謝的關(guān)鍵因子，其與目標基因的缺氧反應(yīng)元件（hypoxia response elements，HRE）互相結(jié)合而導(dǎo)致VEGF等在內(nèi)的一系列目標基因的轉(zhuǎn)錄，對血管新生及血管通透性等起極其關(guān)鍵的正調(diào)節(jié)作用[4-5]。另外，HIF-1α表達與腫瘤細胞的生長、浸潤及轉(zhuǎn)移密切相關(guān)，HIF-1α的高表達常提示腫瘤進展及預(yù)后不良[20]。本研究通過華蟾素注射液腹腔灌注聯(lián)合升清降濁湯口服治療惡性腹水，發(fā)現(xiàn)觀察組聯(lián)合用藥臨床療效優(yōu)于對照組（P<0.01），總有效率為85.96%;HIF-1α、VEGF表達水平較單純使用華蟾素組有不同程度的下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01，P<0.05），提示聯(lián)合治療組可能通過降低HIF-1α表達來延緩惡性腫瘤進展，抑制VEGF表達水平而起到控制惡性腹水的作用。這也部分印證了前期研究中發(fā)現(xiàn)的升清降濁湯可能通過調(diào)控VEGF表達來延緩腹水形成的結(jié)論[18]。

T淋巴細胞在細胞免疫及直接殺傷腫瘤細胞方面發(fā)揮重要作用。T細胞亞群中CD3+代表成熟的T淋巴細胞，CD4+主要表達于輔助T（Th）細胞，參與T細胞抗原受體（TCR）識別抗原的信號轉(zhuǎn)導(dǎo)。CD8+是抑制/殺傷性T淋巴細胞，它是特異性殺傷靶細胞。研究發(fā)現(xiàn)，在腫瘤免疫中，CD4+啟動后可以通過多種機制激活CD8+，使其分化為細胞毒性T淋巴細胞（CTL），同時維持并加強CTL的抗腫瘤反應(yīng)。另一方面，即使在沒有CD8+的情況下，CD4+同樣可以以IFN-γ機制直接殺死腫瘤細胞。機體維持正常的免疫功能狀態(tài)有賴于T淋巴細胞亞群維持一定的比例，尤其是CD4+/CD8+比值相對穩(wěn)定，該比值降低是機體免疫功能下降的重要標志。本研究發(fā)現(xiàn)惡性腹水患者普遍存在乏力、納差、腹脹、小便困難等癥狀，治療后發(fā)現(xiàn)觀察組在上述癥狀改善方面優(yōu)于對照組（P<0.01），觀察組治療后的KPS評分也較對照組升高（P<0.05），提示升清降濁湯可能通過健脾祛濕和胃恢復(fù)脾胃升降之機而神清氣足、納食好轉(zhuǎn)，條暢肝肺心腎之機使臟腑升降有序而腹脹痛及小便復(fù)常。同時，兩組患者治療前CD3+、CD4+及CD4+/CD8+水平普遍減低，提示惡性腹水患者存在免疫抑制。治療后的分析發(fā)現(xiàn)CD3+、CD4+及CD4+/CD8+表達水平較對照組有不同程度的升高（P<0.01，P<0.05），結(jié)合腹水的臨床療效，說明聯(lián)合用藥組可能具有扶正祛邪的雙重功效。這和前期升清降濁湯聯(lián)合恩度治療惡性腹水的研究結(jié)果相似[11]。

綜上，升清降濁湯和華蟾素注射液聯(lián)合治療，通過升清降濁湯整體調(diào)控患者的一身氣機升降機能，使脾胃、肝肺、心腎升降有序，改善臟腑功能，使水液運化有常。其次，通過局部運用華蟾素清熱祛濕解毒抗癌，減輕患者腫瘤負荷而減輕腹水量。兩藥聯(lián)合使用扶正與祛邪并用，整體與局部同行，可能通過降低HIF-1α、VEGF表達，激活T淋巴細胞亞群來改善腫瘤微環(huán)境，控制腫瘤腹腔轉(zhuǎn)移來實現(xiàn)對惡性腹水的治療，其療效及詳細作用機制有待進一步研究。

參考文獻

[1] JOANNA MD J， JANET R H， DAVID J M， et al. A pilot study of intraperitoneal bevacizumab for the palliation of malignant ascites[J]. Asia-pacific Journal of Clinical Oncology， 2017， 13（3）：261-262.

[2] ANDO M， NAGATA K， NIHIRA K. Potent therapeutic activity against peritoneal dissemination and malignant ascites by the novel anti-folate receptor alpha antibody KHK2805[J]. Translational Oncology， 2017，10（5）：707.

[3] LIANG L J， WANG L， ZHU P R， et al. Apatinib concurrent gemcitabine for controlling malignant ascites in advanced pancreatic cancer patient： A case report[J]. Medicine， 2017， 96（47）：e8725.

[4] 黃毅超，劉云軍，高顏鳳，等.恩度胸腔灌注聯(lián)合順鉑化療治療肺癌所致的惡性胸腹水患者血清因子含量及臨床療效分析[J].中南醫(yī)學(xué)科學(xué)雜志，2018，46（2）：180-182.

[5] ITO K， TSUBAMOTO H， INOUE K. Effectiveness of intraperitoneal or intrapleural administration of triamcinolone acetonide for the control of malignant ascites and pleural effusion （Kansai Clinical Oncology Group-G1102 study）.[J]. Journal of Cancer Research & Therapeutics， 2017， 13（3）：446.

[6] VALENTINA ZANFAGNIN， LAURIE K. BALE， MARC A. BECKER， et al. Abstract 4817： Regression of malignant ascites via PAPP-A inhibition in ovarian cancer patient-derived xenograft model[J]. Cancer Research， 2017， 77（13 Supplement）：4817.

[7] 黃? 靜，李愛欣，周? 賢，等.松杉靈芝發(fā)酵產(chǎn)物對H22肝腹水瘤小鼠免疫功能影響及抗腫瘤作用[J].藥學(xué)研究，2016，35（10）：575-578.

[8] HU Z， HU S， WU Y， et al. Accumulation and suppressive function of regulatory T cells in malignant ascites： Reducing their suppressive function using arsenic trioxide in vitro[J]. Oncology Letters， 2018， 15（4）：5384-5390.

[9] 袁? 莉，孫? 韜，周? 琴，等.華蟾素注射液腹腔灌注治療惡性腹水102例的臨床觀察[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報，2014（22）：54-59.

[10] 馮高飛，陳? 若，陳偉釗.升清降濁湯治療原發(fā)性肝癌腹水療效觀察[J].遼寧中醫(yī)雜志，2015，42（7）：1285-1286.

[11] 馮高飛，陳? 若，易舒婧，等.升清降濁湯聯(lián)合重組人血管內(nèi)皮抑制素腹腔灌注治療惡性腹腔積液的效果[J].廣東醫(yī)學(xué)，2019，40（3）：115-118.

[12] 左明煥，胡凱文，周? 琴，等.華蟾素對比白介素-2腹腔灌注治療濕熱型惡性腹水的臨床觀察[J].中國中醫(yī)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)雜志，2014，20（8）：1101-1103.

[13] 湯釗猷.現(xiàn)代腫瘤學(xué)[M].3版.上海：復(fù)旦大學(xué)出版社，2014：483.

[14] 鄭筱萸.中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則[M].北京：中國醫(yī)藥科技出版社，2002：68.

[15] 北京協(xié)和醫(yī)院.腫瘤內(nèi)科診療常規(guī)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2012：48.

[16] 黃元御.四圣心源[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2011：76.

[17] 張錫純.屢試屢效方（醫(yī)學(xué)衷中參西錄第三期）[M].北京：中國中醫(yī)藥出版社，2017：268.

[18] 馮高飛.升清降濁湯聯(lián)合重組人血管內(nèi)皮抑制素腹腔灌注對惡性腹水患者血管內(nèi)皮生長因子的影響[J].中國中西醫(yī)結(jié)合消化雜志，2019，27（1）：36-39.

[19] 周? 俊，劉明華.華蟾素治療實體腫瘤的臨床研究進展[J].世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘，2018，18（14）：33-34.

[20] ENIK T， ALEXANDRA B， ALEXANDRA G， et al. Cell type-dependent HIF1 α-mediated effects of hypoxia on proliferation， migration and metastatic potential of human tumor cells[J]. Oncotarget， 2017，8（27）： 44498-44510.

〔收稿日期〕2020-02-10

〔基金項目〕廣東省中醫(yī)藥局中醫(yī)藥科研項目（20201299）;北京中醫(yī)藥大學(xué)科研項目（青年教師類2018-BUCMXJKY015）。

〔作者簡介〕馮高飛，男，博士，副主任醫(yī)師，研究方向：中西醫(yī)結(jié)合防治惡性腫瘤。

〔通訊作者〕*胡凱文，男，博士，主任醫(yī)師，教授，博士研究生導(dǎo)師，E-mail：kaiwenh@163.com。