許燕萍

【摘要】隨著我國(guó)醫(yī)療體制改革的逐漸深入，醫(yī)院要在內(nèi)部管理中強(qiáng)化信息技術(shù)的應(yīng)用，借助計(jì)算機(jī)、網(wǎng)絡(luò)構(gòu)建醫(yī)療信息管理系統(tǒng)，通過數(shù)據(jù)信息化強(qiáng)化對(duì)病案管理和數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)工作的效率，降低人工操作失誤率，提高工作質(zhì)量。

【關(guān)鍵詞】數(shù)據(jù)信息;病案管理;統(tǒng)計(jì)

【中圖分類號(hào)】

R493【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】

B【文章編號(hào)】2095-6851（2020）05-183-01

信息技術(shù)進(jìn)入醫(yī)療衛(wèi)生管理工作體系中是新時(shí)期醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)制改革發(fā)展的必然趨勢(shì)，也是信息技術(shù)時(shí)代醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)創(chuàng)新的必然方向。將數(shù)據(jù)信息化系統(tǒng)應(yīng)用到醫(yī)院的病案和統(tǒng)計(jì)工作中，能有效提升工作效率，實(shí)現(xiàn)統(tǒng)計(jì)、病案管理的無紙化、智能化，減少人為工作失誤，構(gòu)建規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)院一體化管理系統(tǒng)。

一、數(shù)據(jù)信息化系統(tǒng)的概念和優(yōu)點(diǎn)

現(xiàn)代信息技術(shù)是以計(jì)算機(jī)、網(wǎng)絡(luò)為基礎(chǔ)所形成的集合聲音、視頻、數(shù)據(jù)、圖像和文字于一體的綜合性數(shù)據(jù)搜集、處理系統(tǒng)，包括GPS、ERP等多種技術(shù)在內(nèi)，是一個(gè)較為寬泛的概念，是現(xiàn)代信息技術(shù)、電子技術(shù)、網(wǎng)絡(luò)技術(shù)的集合體。在現(xiàn)代管理應(yīng)用中，具有智能化、便捷化、快速化、自動(dòng)化和多元性的優(yōu)點(diǎn)。

數(shù)據(jù)信息化系統(tǒng)在市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)中優(yōu)勢(shì)明顯，能更好地實(shí)現(xiàn)對(duì)資源、數(shù)據(jù)、信息的整合、搜集、分析和利用?，F(xiàn)代醫(yī)院管理采用信息化技術(shù)進(jìn)行病案、統(tǒng)計(jì)工作，能提高信息存儲(chǔ)、檢索、分析和利用的效率，并且相比傳統(tǒng)的人為管理，成本更加低、安全性更高，并能為醫(yī)院決策提供更加穩(wěn)定、安全的數(shù)據(jù)支撐[1]。

二、數(shù)據(jù)信息化在病案管理和統(tǒng)計(jì)一體化工作中的具體應(yīng)用

（一）流程。

病案管理工作主要是對(duì)患者的病案進(jìn)行搜集、整理、保管等工作，病案記錄了患者的診療、手術(shù)、住院等情況，醫(yī)務(wù)人員可以據(jù)此進(jìn)行診療、判斷和治療，同時(shí)醫(yī)療報(bào)銷、醫(yī)療糾紛等也都可以將其作為重要的法律依據(jù)。現(xiàn)代化的醫(yī)院管理中，信息化技術(shù)的應(yīng)用能實(shí)現(xiàn)病案、統(tǒng)計(jì)工作一體化，讓病案管理人員在進(jìn)行病案記錄、管理時(shí)，同時(shí)完成醫(yī)院的資料統(tǒng)計(jì)。

具體工作流程包括：創(chuàng)建病案管理系統(tǒng)，并在病案管理的首頁中創(chuàng)建病人基本信息、病情診斷、手術(shù)信息、住院等各種記錄指標(biāo)，工作人員完成輸入后將病案管理整理成冊(cè)，對(duì)電子病案進(jìn)行記錄、存儲(chǔ)，并按照編號(hào)進(jìn)行歸檔存儲(chǔ)。由于病案將病人的門診、用藥、手術(shù)、住院到出院的信息等都進(jìn)行了記錄，數(shù)據(jù)信息系統(tǒng)可以利用計(jì)算機(jī)軟件將病案信息進(jìn)行歸類、分析以及完成統(tǒng)計(jì)報(bào)表，從而為不同部門的月度、季度和年度工作統(tǒng)計(jì)提供數(shù)據(jù)支撐。也為病人的再次診療、入院等提供參考，讓醫(yī)生的門診、住院管理等形成歷史資料，提高工作效率和工作質(zhì)量[2]。

（二）優(yōu)勢(shì)。

相比于傳統(tǒng)的病案管理和統(tǒng)計(jì)工作，數(shù)據(jù)信息化系統(tǒng)在病案管理和統(tǒng)計(jì)工作中具有明顯優(yōu)點(diǎn)：

1.數(shù)據(jù)準(zhǔn)確性。

內(nèi)部管理逐漸細(xì)化是現(xiàn)代醫(yī)院發(fā)展的必然趨勢(shì)，醫(yī)院可以根據(jù)實(shí)際情況，在數(shù)據(jù)管理系統(tǒng)中配置住院管理、門診管理、病案管理等系統(tǒng)，確保相關(guān)數(shù)據(jù)信息的正確性。

如，住院部應(yīng)用住院管理系統(tǒng)，將每位病人的住院信息借助平臺(tái)進(jìn)行數(shù)據(jù)共享，病案管理人員在同一平臺(tái)上直接打開病案管理系統(tǒng)就可以直接看到病人的住院情況，直接將相關(guān)數(shù)據(jù)錄入、調(diào)入到病案管理系統(tǒng)中，能夠大大提高病案錄入的工作效率，并且確保住院信息的準(zhǔn)確性，避免傳統(tǒng)病案管理中抄寫、對(duì)接出現(xiàn)的問題。

2.提高歸檔病案的管理質(zhì)量。

在對(duì)病案的收取、歸檔等工作進(jìn)行管理時(shí)，數(shù)據(jù)管理技術(shù)可以讓管理人員直接在住院管理中模塊中的相關(guān)功能中查看病案的收取情況，或者與回收病案、歸檔病案進(jìn)行核對(duì)，對(duì)遺漏、送丟或者遲送的病案情況能及時(shí)查檢、發(fā)現(xiàn)，

3.病案管理工作為統(tǒng)計(jì)工作服務(wù)，實(shí)現(xiàn)高效的一體化。

數(shù)據(jù)信息化系統(tǒng)中的病案管理模塊有檢索、查詢功能，只要錄入病人的姓名就可以查詢住院、疾病、手術(shù)、用藥等情況，那么在住院信息系統(tǒng)中就無需再次錄入病人的疾病、手術(shù)編碼等，系統(tǒng)可以直接自動(dòng)生成病人的疾病、住院、手術(shù)等分類表，臨床醫(yī)生、科研人員等可以直接進(jìn)行檢索、查詢等，醫(yī)院也方便進(jìn)行統(tǒng)計(jì)工作。

病案管理的相關(guān)數(shù)據(jù)是統(tǒng)計(jì)報(bào)表的組成內(nèi)容之一，可以為統(tǒng)計(jì)報(bào)表提供數(shù)據(jù)、信息支持，如，病案管理中的輸入科工作日志、醫(yī)生工作日志、病房管理日志等，在進(jìn)行季度、年度統(tǒng)計(jì)時(shí)，可以直接將數(shù)據(jù)錄入生成，完成統(tǒng)計(jì)報(bào)表，提高工作效率。

（三）應(yīng)用不足。

根據(jù)對(duì)醫(yī)院病案工作進(jìn)行分析，可以看出部分醫(yī)院的病案中描述性內(nèi)容較多，并沒有明顯的結(jié)構(gòu)性語言特征，部分病案信息還不具有信息開發(fā)價(jià)值，如，患者的用藥，醫(yī)生會(huì)在病案中詳細(xì)介紹用藥方法，但是這部分內(nèi)容僅僅是文字文檔記錄，缺乏一定的規(guī)范性和標(biāo)準(zhǔn)型，具體怎么寫，內(nèi)容是什么，在不同的案例中差異很大，往往需要醫(yī)生根據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行針對(duì)性記錄，因而影響數(shù)據(jù)信息的提取。

另外，數(shù)據(jù)信息支撐的病案管理也不能完全滿足醫(yī)院的統(tǒng)計(jì)需要，病案管理中包括患者的診斷、用藥、診療和手術(shù)等全過程，也包括疾病產(chǎn)生、演化等過程記錄，而將這些信息應(yīng)用到統(tǒng)計(jì)管理中，需要高精度的數(shù)據(jù)信息化技術(shù)支持，當(dāng)前部分醫(yī)院的信息開發(fā)不夠深入，管理程度不夠精細(xì)，病案的信息化含量、標(biāo)準(zhǔn)化程度難以滿足統(tǒng)計(jì)工作的需要，如，超聲部門中每一個(gè)患者的等待時(shí)間統(tǒng)計(jì)和規(guī)范能提高醫(yī)院管理效率，提高患者的就醫(yī)體驗(yàn)。但是在病歷中往往難以搜集到相關(guān)數(shù)據(jù)，這也是病案信息化建設(shè)中需要考慮的問題。

三、完善病案管理和統(tǒng)計(jì)一體化的策略

（一）積極推進(jìn)醫(yī)療數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化。

數(shù)據(jù)信息技術(shù)的開發(fā)和應(yīng)用能有效減少病歷的不規(guī)范現(xiàn)象，促使紙質(zhì)病案轉(zhuǎn)化為電子病案，當(dāng)前在電子病案和病案信息化管理的基礎(chǔ)上，要做好數(shù)據(jù)挖掘工作，構(gòu)建全病歷結(jié)構(gòu)化體系，將國(guó)家相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)納入到病案管理中，實(shí)現(xiàn)病案數(shù)據(jù)記錄標(biāo)準(zhǔn)化、統(tǒng)一化，為統(tǒng)計(jì)工作打好基礎(chǔ)。

（二）強(qiáng)化病案管理，加強(qiáng)病案質(zhì)量監(jiān)管。

為提高醫(yī)院的統(tǒng)計(jì)管理水平，衛(wèi)生主管部門要加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院的病案管理工作，制定對(duì)醫(yī)院的綜合性評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，將疾病診療服務(wù)質(zhì)量納入到醫(yī)院考核體系中，引導(dǎo)醫(yī)院自覺、主動(dòng)地強(qiáng)化醫(yī)院病案管理，加強(qiáng)數(shù)據(jù)信息技術(shù)在病案、住院診療等體系中的應(yīng)用，采用大數(shù)據(jù)技術(shù)挖掘病案的信息價(jià)值，確保病案的完整性、準(zhǔn)確性、真實(shí)性和標(biāo)準(zhǔn)性[3]。

參考文獻(xiàn)：

[1]?梁捷成.信息系統(tǒng)在醫(yī)院病案統(tǒng)計(jì)中的應(yīng)用價(jià)值分析[J].糖尿病天地，2019，16（6）：109.

[2]?劉莎，任作雷，鄧端英.大數(shù)據(jù)下病案信息化建設(shè)[J].電子世界，2019，（4）：44-45.

[3]?陸麗杰.醫(yī)院信息系統(tǒng)在病案統(tǒng)計(jì)工作中的應(yīng)用研究[J].信息系統(tǒng)工程，2019，（5）：138.