李春梅，劉振奎，盧艷輝，李文斌，王艷飛，曹燕玲，高嬌嬌

河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院 小兒內(nèi)科，河北張家口 075000

吉蘭-巴雷綜合征(Guillian-Barre syndrome，GBS)又稱格林巴利綜合征或急性感染性多發(fā)性神經(jīng)根神經(jīng)炎。該病是以周圍神經(jīng)的脫髓鞘病變或軸索變性為病理特點的自身免疫性周圍神經(jīng)病，經(jīng)典型的GBS稱為急性炎癥性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)病，臨床主要表現(xiàn)為急性對稱性弛緩性肢體癱瘓，可伴有周圍性感覺障礙(四肢末端的手套或襪套樣感覺異常)、自主神經(jīng)功能障礙(心率異常、血壓改變、泌汗異常、胃腸道癥狀及排尿異常)、腱反射消失、腦神經(jīng)癱瘓(面神經(jīng)、舌咽和迷走神經(jīng)最常見)等表現(xiàn)，較嚴(yán)重的可導(dǎo)致呼吸肌麻痹，進而危及生命[1]。引起GBS的確切原因尚不清楚，但50% ～ 70%的GBS出現(xiàn)在呼吸道(如喉痛、鼻塞、發(fā)熱等上呼吸道感染)或胃腸道感染(如腹瀉、嘔吐)后1 ～ 2周，另外帶狀皰疹、水痘、腮腺炎和病毒性肝炎等也可誘發(fā)該病。病例對照研究顯示在GBS患者中只有少數(shù)幾種病原體與該病關(guān)聯(lián)，包括巨細(xì)胞病毒、EB病毒、麻疹、甲型流感病、肺炎支原體、腸道病毒和空腸彎曲菌等[2]。免疫調(diào)節(jié)治療在加快恢復(fù)和改善GBS結(jié)局方面有明顯療效且已廣泛運用于臨床，主要以丙種球蛋白(intravenous immunoglobulin，IVIG)治療和血漿交換(plasma exchange，PE)的形式進行，到目前為止仍為一線首選療法。但許多患者的預(yù)后仍然很差，2% ～ 10%可能死亡，許多病人留有后遺癥[3]。鼠神經(jīng)生長因子(mouse nerve growth factor，mNGF)不僅具有營養(yǎng)神經(jīng)的作用，在周圍神經(jīng)的損傷與修復(fù)治療方面也有一定的臨床療效[4]。本研究系統(tǒng)檢索了目前能夠獲取的mNGF治療GBS的隨機對照研究，并對其結(jié)果進行了系統(tǒng)評價，分析mNGF在GBS治療中的有效性。

資料與方法

1 文獻檢索 檢索中國期刊全文數(shù)據(jù)庫(CNKI)、萬方數(shù)字化期刊全文庫(Wan Fang)、中國科技期刊全文數(shù)據(jù)庫(VIP)、外文醫(yī)學(xué)信息資源檢索平臺(FMRS)、Pubmed、Medline、Embase等中外數(shù)據(jù)庫，全面收集2019年6月以前國內(nèi)外期刊所發(fā)表的有關(guān)mNGF聯(lián)合IVIG治療小兒GBS的隨機對照試驗(randomized controlled trial，RCT)。中文檢索詞：“鼠神經(jīng)生長因子”，“吉蘭-巴雷綜合征”，“格林-巴利綜合征”，“急性多發(fā)性神經(jīng)根神經(jīng)炎”，“免疫球蛋白”，“丙種球蛋白”，“兒童”；英文檢索詞：“mouse nerve growth factor”，“mNGF”，“Guillian-Barre syndrome”，“acute polyradiculoneuritis”，“GBS”，“immunoglobulin”，“IVIG”，“children”。采用主題詞和關(guān)鍵詞相結(jié)合的方法進行文獻檢索。

2 文獻納入及排出標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：1)研究類型：隨機對照試驗；2)研究對象：符合GBS診斷標(biāo)準(zhǔn)，限定年齡為≤14歲的兒童，治療療程≥10 d，不限定患兒性別及病例來源；3)臨床納入的總病例數(shù)≥50例；4)治療組為mNGF聯(lián)合IVIG治療，對照組單獨應(yīng)用IVIG治療，兩組采取的其他輔助治療相同；5)納入的研究需包括患者臨床有效率，治療后Hughes肢體運動功能評分，血清炎性因子白細(xì)胞介素(interleukin，IL)-12、IL-18、IL-21和IL-23水平變化，臨床體征改善時間(包括四肢疼痛、腱反射、呼吸肌麻痹、感覺障礙、肌張力)，治療后上下肢肌力評分，神經(jīng)電生理變化其中至少一項。排除標(biāo)準(zhǔn)：1)數(shù)據(jù)不完整無法利用且索取無果文獻；2)非隨機對照試驗；3)重復(fù)發(fā)表及重復(fù)錄用的文獻；4)試驗設(shè)計有明顯錯誤或缺陷的文獻；5)綜述及專家評論；6)基礎(chǔ)研究及動物實驗。

3 資料提取 由2名研究者分別獨立閱讀文獻題目和摘要進行初篩，排出不符合標(biāo)準(zhǔn)的文獻，初篩合格的文獻由2名研究者分別獨立閱讀全文，進一步篩選合格文獻，對于納入的文獻進行質(zhì)量評價和數(shù)據(jù)提取，研究內(nèi)容包括樣本的基本信息、研究特征、結(jié)果等。將納入者的數(shù)據(jù)提取到事先設(shè)計的資料提取表格中，并交叉核對。如有分歧則進行討論或由第3名研究員協(xié)助解決。

4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的RevMan 5.2統(tǒng)計軟件對納入的文獻進行Meta分析。Meta分析前利用χ2檢驗法進行異質(zhì)性檢驗，當(dāng)各研究結(jié)果間有統(tǒng)計學(xué)同質(zhì)性時(P≥0.1，I2＜50%)采用固定效應(yīng)模型分析，當(dāng)各研究間存在異質(zhì)性(P＜0.1，I2≥50%)則采用隨機效應(yīng)模型進行分析。計數(shù)資料采用比值比(OR)及95% CI表示，計量資料采用加權(quán)均數(shù)差(WMD)及95% CI為統(tǒng)計量。通過漏斗圖判斷發(fā)表偏倚是否存在。

結(jié) 果

1 納入文獻基本情況和質(zhì)量評價 初檢文獻納入0篇英文、61篇中文，排除重復(fù)發(fā)表、個案報道、基礎(chǔ)研究、綜述及專家評論等，剩余17篇。通讀全文后排除7篇不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻，最終10篇文獻被納入，共713例患者，其中治療組360例，對照組353例。采用Jadad量表對納入的RCT進行文獻質(zhì)量評價[5]。評價的標(biāo)準(zhǔn)主要包括：隨機方法(2分)，盲法(2分)，退出與失訪(1分)?！?分認(rèn)定為低質(zhì)量研究，≥3分質(zhì)量較高。所有研究均提及隨機分組，文獻[8、9、10、12、13、15]提及采用隨機數(shù)字表法，盲法尚不清楚，均未描述失訪情況。最終納入隨機對照試驗文獻的資料特點見表1。

2 臨床有效率 共8個研究進行臨床有效率的系統(tǒng)評價,其中包括治療組293例及對照組291例患者。行異質(zhì)性分析結(jié)果為I2=0，P=1.00，無明顯異質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型進行分析，結(jié)果為：OR=4.54，95% CI(2.47，8.33)，P＜ 0.01。 可 見mNGF聯(lián)合IVIG治療GBS較IVIG單獨治療臨床有效率高。見圖1。

3 治療末Hughes肢體功能評分 共6個研究進行Hughes評分的系統(tǒng)評價,其中包括治療組201例及對照組192例。行異質(zhì)性分析結(jié)果為I2=87%，P＜0.01,存在異質(zhì)性,采用隨機效應(yīng)模型進行分析。結(jié)果為：WMD=-1.08，95% CI(-1.49，-0.66)，P＜0.01,提示治療后Hughes肢體功能評分治療組低于對照組,即治療組患者恢復(fù)較好(圖2)。

表1 納入文獻的基本特征及質(zhì)量評價Tab. 1 Basic characteristics and quality evaluation of the included studies

圖 1 總有效率的Meta分析Fig. 1 Meta-analysis of total effective rate

4 炎性因子指標(biāo) IL-12：共3個研究進行系統(tǒng)評價，其中包括實驗組111例及對照組119例，行異質(zhì)性分析存在異質(zhì)性(I2=81%，P=0.006)，采用隨機效應(yīng)模型進行分析，結(jié)果為WMD=-16.47，95%CI(-18.08，-14.86)，P＜ 0.01；IL-18：共 3個研究，其中包括實驗組111例及對照組119例，行異質(zhì)性分析結(jié)果為I2=75%，P=0.02，存在異質(zhì)性，采用隨機效應(yīng)模型進行分析，結(jié)果為WMD=-28.35，95% CI(-35.04，-21.66)，P＜ 0.01。IL-21：共 3個研究進行系統(tǒng)評價，其中包括實驗組110例及對照組118例，行異質(zhì)性分析結(jié)果為I2=68%，P=0.04，存在異質(zhì)性，采用隨機效應(yīng)模型進行分析，結(jié)果為 WMD=-73.59，95% CI(-82.52，-64.66)，P＜0.01。IL-23：共4個研究進系統(tǒng)評價，其中包括實驗組144例及對照組152例患者，行異質(zhì)性分析結(jié)果為I2=51%，P=0.10，存在異質(zhì)性，采用隨機效應(yīng)模型進行分析，結(jié)果為WMD=-372.78，95% CI(-416.81，-328.76)，P＜0.01。治療后IL-12、IL-18、IL-21、IL-23治療組明顯低于對照組。可見治療后治療組炎癥反應(yīng)較對照組控制更明顯。見表2。

圖 2 治療末Hughes評分的Meta分析Fig. 2 Meta-analysis of Hughes score at the end of treatment course

表2 炎性因子變化的Meta分析Tab. 2 Meta-analysis of changes in inf l ammatory factors

表3 臨床體征改善時間的Meta分析Tab. 3 Meta-analysis of clinical signs improvement time

5 臨床體征改善時間 肌張力：共3個研究，其中治療組110例及對照組110例，行異質(zhì)性分析提示存在異質(zhì)性(I2=95%，P＜0.01)，采用隨機效應(yīng)模型進行分析，結(jié)果為WMD=-7.40，95% CI(-11.11，-3.69)，P＜0.01。腱反射：共3個研究，其中包括實驗組110例及對照組110例，行異質(zhì)性分析提示存在異質(zhì)性(I2=95%，P＜0.01)，采用隨機效應(yīng)模型進行分析，結(jié)果為WMD=-10.79，95%CI(-15.93，-5.65)，P＜0.01。感覺障礙：共3個研究，其中包括實驗組110例及對照組110例患者，行異質(zhì)性分析提示無明顯異質(zhì)性(I2=23%，P＞0.1)，采用固定效應(yīng)模型進行分析，結(jié)果為WMD=-9.25，95% CI(-10.33，-8.17)，P＜0.000 01。呼吸肌麻痹：共2個研究，其中包括實驗組76例及對照組76例，行異質(zhì)性分析提示存在異質(zhì)性(I2=84%，P=0.01)，采用隨機效應(yīng)模型進行分析，結(jié)果為WMD=-8.42，95% CI(-11.36，-5.48)，P＜0.01。四肢疼痛：共2個研究，其中包括實驗組76例及對照組76例，行異質(zhì)性分析提示存在異質(zhì)性(I2=61%，P=0.11)，采用隨機效應(yīng)模型進行分析，結(jié)果為WMD=-13.16，95% CI(-15.13，-11.19)，P＜ 0.01。結(jié)果提示治療后各臨床癥狀改善時間治療組明顯短于對照組，即治療效果優(yōu)于對照組。見表3。

6 治療后上下肢肌力 治療后上肢肌力行Meta分析，無明顯異質(zhì)性(I2=0，P=0.74)，采用固定效應(yīng)模型進行分析，結(jié)果為WMD=0.39，95% CI(0.22，0.56)，P＜0.01；同樣的下肢肌力分析后提示無明顯異質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型進行分析，結(jié)果為WMD=0.53，95% CI(0.28，0.78)，P＜ 0.01。可見治療后治療組上肢、下肢肌力評分顯著高于對照組 (圖 3)。

7 神經(jīng)傳導(dǎo)速度 共3個研究提到神經(jīng)傳導(dǎo)速度，其中1個未給出具體數(shù)據(jù)，詢問無果后將其排除，僅對其他兩例進行Meta分析，各組間無明顯異質(zhì)性(I2=0，P=0.53)，采用固定效應(yīng)模型，結(jié)果為WMD=4.52，95% CI(2.31，6.74)，P＜0.01?？梢娭委熀笾委熃M神經(jīng)傳導(dǎo)速度顯著快于對照組(圖4)。

圖 3 治療末四肢肌力的Meta分析Fig. 3 Meta-analysis of limb muscle strength after treatment

圖 4 神經(jīng)傳導(dǎo)速度的Meta分析Fig. 4 Meta-analysis of nerve conduction velocity

圖 5 不良反應(yīng)的Meta分析Fig. 5 Meta-analysis of adverse reactions

8 不良反應(yīng) 共6個研究提到不良反應(yīng)，其中兩個研究無不良反應(yīng)發(fā)生，4個研究提及不良反應(yīng)并給出不良反應(yīng)發(fā)生例數(shù)及表現(xiàn)。對不良反應(yīng)發(fā)生率進行Meta分析，各組間無明顯異質(zhì)性(I2=0，P=0.91)，采用固定效應(yīng)模型，結(jié)果為WMD=2.03，95% CI(0.76，5.41)，P=0.16。治療組及對照組不良反應(yīng)發(fā)生率無明顯差異(圖5)。

9 文獻的發(fā)表偏倚 以臨床有效率為例行漏斗圖分析顯示，所有研究于中心線處聚集，可能存在發(fā)表性偏倚(圖6)。

圖 6 臨床有效率的倒漏斗圖Fig. 6 Inverted funnel plot of clinical cure rate

討 論

GBS是一種快速進展且可能危及生命的多神經(jīng)根神經(jīng)病，是我國兒童好發(fā)的周圍神經(jīng)性疾病，各年齡段均可發(fā)病，但兩歲內(nèi)嬰幼兒鮮有發(fā)生，需要早期診斷、監(jiān)測和治療。血漿置換(PE，通常為 200 ～ 250 ml/kg)和 IVIG(0.4 g/kg，5 d)是 治 療GBS的有效方法。IVIG的作用機制包括抑制補體結(jié)合、中和致病細(xì)胞因子、抑制抗體產(chǎn)生、增強髓鞘化、調(diào)節(jié)Fc受體介導(dǎo)的吞噬功能和T細(xì)胞功能。這些因素大多數(shù)是中樞及外周神經(jīng)系統(tǒng)炎癥性疾病的常見因素。與血漿置換相比，IVIG具有較好的耐受性，長期使用糖皮質(zhì)激素也有明顯的不良反應(yīng)，因此IVIG仍然是一種昂貴但重要的治療方法[1,3]。單純免疫調(diào)節(jié)雖然可起到治療作用，但對于已損傷的周圍神經(jīng)無修復(fù)作用，對于可遺留肢體運動功能的殘疾或一定程度的肌無力的患兒仍需其他治療方法輔助治療。神經(jīng)生長因子(nerve growth factor，NGF)的發(fā)現(xiàn)可追溯到20世紀(jì)50年代，是第一個被發(fā)現(xiàn)的神經(jīng)營養(yǎng)素家族成員，對周圍神經(jīng)系統(tǒng)神經(jīng)元的發(fā)育、表型維持和中樞神經(jīng)系統(tǒng)膽堿能神經(jīng)元的功能完整性至關(guān)重要。NGF在靶組織中產(chǎn)生并被靶組織釋放，然后被在神經(jīng)終端上表達的特定受體捕獲，并逆行輸送至神經(jīng)元，發(fā)揮其外周神經(jīng)營養(yǎng)及修復(fù)作用。神經(jīng)營養(yǎng)回路中的任何干擾都會引起周圍神經(jīng)功能和神經(jīng)元障礙[16]。NGF是一種高度保守的分子，在不同物種之間有相當(dāng)大的同源性。從小鼠頜下腺分離純化出的細(xì)胞生長因子mNGF與人體NGF的結(jié)構(gòu)具有高度的同源性，因此廉價且有效的mNGF廣泛應(yīng)用于中毒性周圍神經(jīng)損傷、外傷性周圍神經(jīng)損傷、糖尿病性周圍神經(jīng)損傷以及面神經(jīng)炎等疾病的神經(jīng)營養(yǎng)及修復(fù)[17]。目前GBS的治療仍以IVIG及PE為主，仍無突破性進展，部分研究將mNGF應(yīng)用于GBS的治療并取得了滿意的療效。

由于mNGF聯(lián)合IVIG治療GBS的大部分臨床研究樣本量較少、評價指標(biāo)不足，因此我們進行了Meta分析，希望能證明mNGF聯(lián)合IVIG對于GBS治療的有效性。結(jié)果顯示mNGF聯(lián)合IVIG的治療組治療GBS的總有效率、治療后四肢肌力評分高于單獨IVIG的對照組；治療后治療組的Hughes評分(評估GBS患者治療前后的肢體功能以及呼吸肌輔助呼吸功能，患者Hughes評分越高提示病情越嚴(yán)重)[18]、臨床體征改善時間(呼吸肌麻痹、肌張力、腱反射、感覺障礙及四肢疼痛)均較觀察組顯著降低。兩組的不良反應(yīng)發(fā)生率無顯著性差異?？梢妋NGF對于GBS患者肌力、肢體功能以及臨床癥狀具有較好改善作用，且無明顯嚴(yán)重不良反應(yīng)。SF-36量表可以通過對患兒的活動能力、語言、個性、情緒、精力的評分評價患兒生存質(zhì)量[19]，納入的研究中僅路芳等[10]進行了研究，發(fā)現(xiàn)mNGF聯(lián)合IVIG對于GBS患兒生存質(zhì)量改善有明顯的功效。多倫多TCSS臨床神經(jīng)病變評分由神經(jīng)癥狀、神經(jīng)反射和感覺功能評分三部分組成[20]，田娟等[12]對治療組和對照組行TCSS評分，治療后TCSS評分治療組顯著低于對照組，其他研究未進行該項研究。

神經(jīng)電生理檢查是周圍神經(jīng)和中樞神經(jīng)系統(tǒng)檢查的重要方法之一，包括神經(jīng)傳導(dǎo)測定、肌電圖、神經(jīng)傳導(dǎo)測定、誘發(fā)電位檢查及直流-感應(yīng)電診斷等。對診斷及評估神經(jīng)和肌肉病變起著非常關(guān)鍵的作用，同時也是康復(fù)評定的重要手段。神經(jīng)傳導(dǎo)速度是測定可用于各種原因的周圍神經(jīng)病的診斷和鑒別診斷，通常包括運動神經(jīng)傳導(dǎo)速度(motor nerve conduction velocity，MCV)和感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度(sensory nerve conduction velocity，SCV)的測定。MCV和SCV異常表現(xiàn)為傳導(dǎo)速度減慢和波幅降低，前者主要反映髓鞘損害，后者為軸索損害。結(jié)合EMG可以鑒別前角細(xì)胞、神經(jīng)根、周圍神經(jīng)及肌源性損害等。正常的運動神經(jīng)傳志導(dǎo)速度為50 ～ 70 m/s，一般引起運動神經(jīng)傳志速度減慢的為粗纖維神經(jīng)的損傷或脫髓鞘病變，包括多發(fā)性神經(jīng)炎、GBS等。MCV越慢病情越重[21]。列入的研究中均對MCV的變化進行研究，治療組MCV治療后明顯快于對照組，從側(cè)面證明mNGF聯(lián)合IVIG對GBS的外周神經(jīng)損傷具有修復(fù)作用，且效果優(yōu)于單獨IVIG治療。

IL-12主要由B細(xì)胞和巨噬細(xì)胞產(chǎn)生，主要作用于T細(xì)胞和NK細(xì)胞，可刺激活化型T細(xì)胞增殖，促進Th0細(xì)胞向Th1細(xì)胞分化；誘導(dǎo)NK細(xì)胞的細(xì)胞毒活性并促進其分泌IFN-γ、TNF-α、GMCSF等細(xì)胞因子。IL-18是一種作用強大的前炎性細(xì)胞因子，可調(diào)節(jié)多種細(xì)胞發(fā)育及細(xì)胞因子分泌?？纱碳h1和Th2細(xì)胞反應(yīng)的細(xì)胞因子。增強NK細(xì)胞和Th1細(xì)胞的細(xì)胞毒作用，促進T細(xì)胞的增殖，并在Th1細(xì)胞分化和免疫反應(yīng)中有促進和調(diào)節(jié)作用?？梢奍L-12與IL-18在Th1活化中發(fā)揮重要作用，在GBS的病情產(chǎn)生及加重過程中均扮演重要角色[22]。IL-21由T細(xì)胞產(chǎn)生，促進骨髓NK細(xì)胞的增殖與分化，與抗CD40抗體協(xié)同刺激B細(xì)胞的增殖，與抗CD3抗體協(xié)同刺激T細(xì)胞的增殖。IL-23與IL-12有同源性，來源于單核巨噬細(xì)胞，經(jīng)Stat4活化PHA刺激的T細(xì)胞促進其增殖，誘導(dǎo)產(chǎn)生的Th17亞群是自身免疫性疾病發(fā)生發(fā)展的關(guān)鍵環(huán)節(jié)[23]。本研究結(jié)果提示血清IL-12、IL-18、IL-21、IL-23水平治療組均較對照組低，且有統(tǒng)計學(xué)差異，可見mNGF輔助IVIG治療GBS可以有效降低患者的全身炎癥反應(yīng)，緩解嚴(yán)重免疫反應(yīng)對疾病加重的促進作用。除上述炎性因子外，韓長明[8]及田娟等[12]分別對GBS患兒血清中IL-17及IL-4水平變化進行了分析，結(jié)論同前。

本文從肢體功能、臨床癥狀、神經(jīng)電生理、炎性因子等方面就mNGF聯(lián)合IVIG對GBS的治療效果進行分析。但有明顯的不足及局限性。在文獻檢索過程中并未檢索到相關(guān)外文文獻，這可能與鼠神經(jīng)生長因子尚未確立兒童患者用藥的安全性有關(guān)，另外納入的研究質(zhì)量不高，偏倚的存在對研究結(jié)果可產(chǎn)生明顯的影響。因此我們下一步仍需要搜集更多高質(zhì)量的多中心、隨機、雙盲臨床試驗進一步提供證據(jù)。