佟茜 謝富明 段紅莉
抑郁是腦卒中常見的并發(fā)癥,約有20%~50%的腦卒中患者患病,由于缺乏典型的臨床癥狀或體征,易造成漏診或誤診,給患者的家庭和社會產(chǎn)生嚴(yán)重的影響[1]。及時有效的診治腦卒中后抑郁對改善患者預(yù)后具有積極意義。中醫(yī)理論認(rèn)為,腦卒中后抑郁的基本病機(jī)為肝氣郁結(jié),肝主疏泄調(diào)理氣機(jī)和情志,肝郁則氣滯,氣機(jī)逆亂,直沖犯腦,中醫(yī)當(dāng)以疏肝解郁為主要大法[2]。故本研究對50例腦卒中后抑郁患者在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上,運(yùn)用疏肝解郁通絡(luò)湯聯(lián)合穴位按摩治療,分析其臨床治療效果?,F(xiàn)將結(jié)果報道如下。
將2018年8月~2019年7月在唐山市中醫(yī)醫(yī)院就診的95例腦卒中后抑郁患者作為本研究對象,按照隨機(jī)數(shù)字表法將所有患者分為治療組(n=49)和對照組(n=46)。治療組中剔除4例剩余45例,其中男24例,女21例,年齡48~73歲,平均(59.28±6.07)歲,腦卒中病程2~9年,平均(4.27±0.89)年,抑郁病程15天~3個月,平均(1.73±0.29)個月。對照組中剔除2例,剩余44例,其中男25例,女19例,年齡49~72歲,平均(59.16±6.25)歲,腦卒中病程2~9年,平均(4.18±0.93)年,抑郁病程17天~3個月,平均(1.61±0.33)個月。兩組患者的臨床資料對比無明顯差異(P>0.05),具有可比性。本研究通過本院倫理委員會評估批準(zhǔn)。
(1)符合《中國缺血性腦卒中診治指南》中腦卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3],患者處于恢復(fù)期;(2)符合《卒中后抑郁臨床實(shí)踐的中國專家共識》中腦卒中后抑郁癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4];(3)患者自愿簽訂知情同意書;(4)中醫(yī)符合郁證中肝氣郁結(jié)證的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5],包括情志抑郁,胸脅脹滿、委屈欲哭、善太息、失眠、健忘、急躁易怒、坐臥不安,舌白苔薄,脈弦。(4)患者依從性較好,能配合完成研究。
(1)其他原因引起的抑郁;(2)藥物依賴或長期飲酒;(3)伴有其他腦卒中并發(fā)癥;(4)認(rèn)知功能障礙,無法正常溝通;(5)伴有其他嚴(yán)重原發(fā)病性病變;(6)參與其他研究項(xiàng)目;(7)嚴(yán)重自殺傾向者。
(1)患者自愿退出本研究;(2)無法按照醫(yī)囑進(jìn)行治療;(3)失訪者;(4)出現(xiàn)病情變化,無更換或終止治療者。
對照組:給予常規(guī)基礎(chǔ)治療,包括降壓、降脂、降糖、抗血小板聚集、營養(yǎng)神經(jīng)組織等,口服氟哌噻噸美利曲辛片(H.Lundbeck A/S,規(guī)格:0.5 mg:10 mg/片),每日2次,每次1片。
治療組:在對照組治療的基礎(chǔ)上,給予疏肝解郁通絡(luò)湯聯(lián)合穴位按摩治療,(1)疏肝解郁通絡(luò)湯,方中組成天麻10 g、川芎10 g、香附15 g、青皮10 g、人參10 g、白芷10 g、烏藥6 g、梔子15 g、紫蘇15 g、木瓜10 g、蒼術(shù)10 g、白術(shù)15 g、甘草6 g。隨癥加減,下肢水腫者,加茯苓15 g、車前子6 g;氣虛者加黃芪30 g、黨參15 g;腹脹者,加麥芽10 g、厚樸6 g;肝區(qū)不適者,加佛手10 g、郁金6 g。水煎劑,每日1劑,由我院藥劑科統(tǒng)一煎制,取汁300 mL分早晚兩次溫服,連續(xù)治療30天。(2)穴位按摩,選取百會、四關(guān)、合谷、太沖、肝俞、膽俞等穴位,運(yùn)用揉法、按法進(jìn)行穴位按摩,每穴按摩5分鐘,每日早晚2次,由家屬配合完成。兩組患者在治療30天后統(tǒng)計療效。
根據(jù)肝氣郁結(jié)證中醫(yī)癥候進(jìn)行量化分級評分[5],主要癥狀按照病情程度分為0、1、2、3分,各癥狀總和為癥候積分,擬定:療效指數(shù)=(治療前-治療后)/治療前證候積分。療效評估按照:(1)治愈,癥狀體征均完全消失,療效指數(shù)不低于80%;(2)顯效,癥狀體征顯著改善,療效指數(shù)不低于50%,但未達(dá)到80%;(3)有效,癥狀體征好轉(zhuǎn),療效指數(shù)不低于30%,但未達(dá)到50%;(4)無效,療效指數(shù)未達(dá)到30%??傆行蕿橹斡@效、有效病例數(shù)占總病例數(shù)的百分比。
在患者治療前后空腹時采集肘正中的靜脈血3~7 mL,運(yùn)用放射免疫法測定血清中腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子(brain-derived neurotrophic factor,BDNF)、神經(jīng)元特異性烯醇化酶(neuron-specific enolase,NSE)、多巴胺(dopamine,DA)、5-羥色胺(5-hydroxytryptamine,5-HT)的水平。
運(yùn)用漢密爾頓抑郁量表(hamilton depression scale,HAMD)評估兩組患者治療前后的抑郁程度,包括抑郁情緒、有罪感、自殺、入睡困難、早醒、睡眠不深、工作興趣、阻滯、激越、精神焦慮、軀體焦慮、胃腸道癥狀、全身癥狀等共24個項(xiàng)目,采用分級評分法,共78分,分值越大則抑郁程度越嚴(yán)重。
治療組總有效率高于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。
表1 兩組腦卒中后抑郁患者的總有效率比較[例(%)]
治療后,兩組患者的癥候積分明顯低于治療前(P<0.05);治療組的癥候積分顯著低于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。
表2 兩組腦卒中后抑郁患者的癥候積分比較分)
注:與治療前比較,aP<0.05;與對照組比較,bP<0.05。
兩組患者治療前的BDNF、NSE、DA、5-HT無明顯差異(P>0.05)。治療后,兩組腦卒中后抑郁患者的BDNF、DA、5-HT明顯升高,NSE明顯降低(P<0.05);治療組的BDNF、DA、5-HT比對照組高,NSE比對照組低,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。
兩組患者治療前的HAMD評分無明顯差異(P>0.05)。治療后,兩組腦卒中后抑郁患者的HAMD評分明顯低于治療前(P<0.05);治療組的HAMD評分顯著低于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表4。
表3 兩組腦卒中后抑郁患者的BDNF、NSE、DA、5-HT比較
注:與治療前比較,aP<0.05;與對照組比較,bP<0.05。
表4 兩組腦卒中后抑郁患者的HAMD評分比較分)
注:與治療前比較,aP<0.05;與對照組比較,bP<0.05。
腦卒中后抑郁常見的臨床表現(xiàn)為情緒低落、易受激惹、失眠、自責(zé)自醉等,甚至出現(xiàn)絕望、自殺等觀念,對腦卒中的恢復(fù)失去信心[6]。腦卒中后抑郁若不及時有效診治,不僅引起精神障礙,還可影響神經(jīng)功能恢復(fù),導(dǎo)致預(yù)后較差,增加死亡率的風(fēng)險[7]。目前西醫(yī)治療腦卒中后抑郁以常規(guī)抗抑郁藥物為主,雖有助于減輕癥狀,但停藥后易復(fù)發(fā),長期服用易導(dǎo)致藥物依賴性[8]。因此適時引入中醫(yī)藥的整體理念和中西醫(yī)結(jié)合思維來治療腦卒中后抑郁,已成為臨床治療該病的新趨勢。
中醫(yī)學(xué)認(rèn)為,腦卒中后抑郁屬于“郁證”范疇,可歸為“氣病”,氣機(jī)失常,臟腑功能失調(diào),津液無以輸布全身,引起痰飲、瘀血等病理產(chǎn)物,氣血逆亂,上擾腦竅,發(fā)為此病[9]。本研究選用疏肝解郁通絡(luò)湯,方中香附能疏肝解郁,調(diào)理氣機(jī);天麻能熄風(fēng)定驚,為治風(fēng)之要藥;二藥用作君藥。人參能安神益智,固元補(bǔ)氣,滋補(bǔ)五臟精氣;白芷能祛風(fēng)止痛,通絡(luò)行氣;川芎能行氣活血,引藥上行;青皮能疏肝理氣,破積行滯;梔子能清利三焦,清熱利濕,瀉火除煩;蒼術(shù)能祛風(fēng)行氣,燥濕健脾;六藥用作臣藥。白術(shù)能健脾益氣,燥濕;木瓜能理氣解郁,調(diào)暢氣機(jī);蘇葉能健脾和胃,解郁行氣;烏藥能行氣降逆;神曲能健脾行氣,調(diào)中;甘草能健脾益氣,調(diào)和諸藥;六藥用作佐使藥。全方合用,共同發(fā)揮疏肝解郁,行氣通絡(luò),調(diào)理氣機(jī),安神醒腦等作用[10]。穴位按摩是中醫(yī)學(xué)重要的組成部分,以中醫(yī)基礎(chǔ)理論為指導(dǎo),通過按摩經(jīng)絡(luò)腧穴等發(fā)揮防病治病的作用[11]。穴位按摩通過刺激選擇的腧穴,激發(fā)人體經(jīng)絡(luò)之氣,發(fā)揮通經(jīng)活絡(luò)、平衡陰陽、扶正固本的功效[12]。本研究中選擇百會、四關(guān)、合谷、太沖、肝俞、膽俞等穴位,合谷能安神醒腦,開竅定志;太沖能理氣安神;肝俞、膽俞能寬胸行氣,疏肝解郁。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn),治療組的療效優(yōu)于對照組,治療后的證候積分、HAMD評分比對照組低。結(jié)果提示,疏肝解郁通絡(luò)湯聯(lián)合穴位按摩能有效提高腦卒中后抑郁的臨床療效,有效減輕患者的臨床癥狀,減輕抑郁程度。
目前,腦卒中后抑郁的發(fā)病疾病尚未完全明了,可能與神經(jīng)遞質(zhì)和神經(jīng)組織損傷有關(guān)。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn),治療組治療后的BDNF、DA、5-HT比對照組高,NSE比對照組低。BDNF是種神經(jīng)營養(yǎng)物質(zhì),能促進(jìn)神經(jīng)細(xì)胞再生和修復(fù),調(diào)節(jié)神經(jīng)元活性[13]。NSE是維持神經(jīng)功能的催化酶,血清NSE水平升高表明神經(jīng)細(xì)胞損傷加重[14]。DA與機(jī)體情緒密切相關(guān),抑郁可導(dǎo)致血清中DA水平明顯下降;5-HT對機(jī)體的情緒、睡眠、精神狀態(tài)具有調(diào)節(jié)作用,抑郁患者機(jī)體5-HT的活性明顯降低,5-HT參與病情的發(fā)展[15]。本研究結(jié)果表明,疏肝解郁通絡(luò)湯聯(lián)合穴位按摩有助于調(diào)節(jié)腦卒中后抑郁患者神經(jīng)遞質(zhì)的分泌,減輕神經(jīng)細(xì)胞損傷,促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)。
綜上所述,疏肝解郁通絡(luò)湯聯(lián)合穴位按摩治療腦卒中后抑郁的療效確切,能減輕抑郁癥狀,可能與調(diào)節(jié)BDNF、NSE、DA、5-HT的分泌有關(guān),具有一定的臨床研究價值。