佟茜 謝富明 段紅莉

抑郁是腦卒中常見的并發(fā)癥，約有20%～50%的腦卒中患者患病，由于缺乏典型的臨床癥狀或體征，易造成漏診或誤診，給患者的家庭和社會產(chǎn)生嚴(yán)重的影響[1]。及時有效的診治腦卒中后抑郁對改善患者預(yù)后具有積極意義。中醫(yī)理論認(rèn)為，腦卒中后抑郁的基本病機(jī)為肝氣郁結(jié)，肝主疏泄調(diào)理氣機(jī)和情志，肝郁則氣滯，氣機(jī)逆亂，直沖犯腦，中醫(yī)當(dāng)以疏肝解郁為主要大法[2]。故本研究對50例腦卒中后抑郁患者在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，運(yùn)用疏肝解郁通絡(luò)湯聯(lián)合穴位按摩治療，分析其臨床治療效果?，F(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象

將2018年8月～2019年7月在唐山市中醫(yī)醫(yī)院就診的95例腦卒中后抑郁患者作為本研究對象，按照隨機(jī)數(shù)字表法將所有患者分為治療組(n=49)和對照組(n=46)。治療組中剔除4例剩余45例，其中男24例，女21例，年齡48～73歲，平均(59.28±6.07)歲，腦卒中病程2～9年，平均(4.27±0.89)年，抑郁病程15天～3個月，平均(1.73±0.29)個月。對照組中剔除2例，剩余44例，其中男25例，女19例，年齡49～72歲，平均(59.16±6.25)歲，腦卒中病程2～9年，平均(4.18±0.93)年，抑郁病程17天～3個月，平均(1.61±0.33)個月。兩組患者的臨床資料對比無明顯差異(P>0.05)，具有可比性。本研究通過本院倫理委員會評估批準(zhǔn)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

(1)符合《中國缺血性腦卒中診治指南》中腦卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，患者處于恢復(fù)期；(2)符合《卒中后抑郁臨床實(shí)踐的中國專家共識》中腦卒中后抑郁癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；(3)患者自愿簽訂知情同意書；(4)中醫(yī)符合郁證中肝氣郁結(jié)證的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，包括情志抑郁，胸脅脹滿、委屈欲哭、善太息、失眠、健忘、急躁易怒、坐臥不安，舌白苔薄，脈弦。(4)患者依從性較好，能配合完成研究。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

(1)其他原因引起的抑郁；(2)藥物依賴或長期飲酒；(3)伴有其他腦卒中并發(fā)癥；(4)認(rèn)知功能障礙，無法正常溝通；(5)伴有其他嚴(yán)重原發(fā)病性病變；(6)參與其他研究項(xiàng)目；(7)嚴(yán)重自殺傾向者。

1.4 剔除標(biāo)準(zhǔn)

(1)患者自愿退出本研究；(2)無法按照醫(yī)囑進(jìn)行治療；(3)失訪者；(4)出現(xiàn)病情變化，無更換或終止治療者。

1.5 治療方法

對照組：給予常規(guī)基礎(chǔ)治療，包括降壓、降脂、降糖、抗血小板聚集、營養(yǎng)神經(jīng)組織等，口服氟哌噻噸美利曲辛片(H.Lundbeck A/S，規(guī)格：0.5 mg:10 mg/片)，每日2次，每次1片。

治療組：在對照組治療的基礎(chǔ)上，給予疏肝解郁通絡(luò)湯聯(lián)合穴位按摩治療，(1)疏肝解郁通絡(luò)湯，方中組成天麻10 g、川芎10 g、香附15 g、青皮10 g、人參10 g、白芷10 g、烏藥6 g、梔子15 g、紫蘇15 g、木瓜10 g、蒼術(shù)10 g、白術(shù)15 g、甘草6 g。隨癥加減，下肢水腫者，加茯苓15 g、車前子6 g；氣虛者加黃芪30 g、黨參15 g；腹脹者，加麥芽10 g、厚樸6 g；肝區(qū)不適者，加佛手10 g、郁金6 g。水煎劑，每日1劑，由我院藥劑科統(tǒng)一煎制，取汁300 mL分早晚兩次溫服，連續(xù)治療30天。(2)穴位按摩，選取百會、四關(guān)、合谷、太沖、肝俞、膽俞等穴位，運(yùn)用揉法、按法進(jìn)行穴位按摩，每穴按摩5分鐘，每日早晚2次，由家屬配合完成。兩組患者在治療30天后統(tǒng)計療效。

1.6 觀察指標(biāo)

根據(jù)肝氣郁結(jié)證中醫(yī)癥候進(jìn)行量化分級評分[5]，主要癥狀按照病情程度分為0、1、2、3分，各癥狀總和為癥候積分，擬定：療效指數(shù)=(治療前-治療后)/治療前證候積分。療效評估按照：(1)治愈，癥狀體征均完全消失，療效指數(shù)不低于80%；(2)顯效，癥狀體征顯著改善，療效指數(shù)不低于50%，但未達(dá)到80%；(3)有效，癥狀體征好轉(zhuǎn)，療效指數(shù)不低于30%，但未達(dá)到50%；(4)無效，療效指數(shù)未達(dá)到30%?？傆行蕿橹斡@效、有效病例數(shù)占總病例數(shù)的百分比。

在患者治療前后空腹時采集肘正中的靜脈血3～7 mL，運(yùn)用放射免疫法測定血清中腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子(brain-derived neurotrophic factor，BDNF)、神經(jīng)元特異性烯醇化酶(neuron-specific enolase,NSE)、多巴胺(dopamine，DA)、5-羥色胺(5-hydroxytryptamine，5-HT)的水平。

運(yùn)用漢密爾頓抑郁量表(hamilton depression scale,HAMD)評估兩組患者治療前后的抑郁程度，包括抑郁情緒、有罪感、自殺、入睡困難、早醒、睡眠不深、工作興趣、阻滯、激越、精神焦慮、軀體焦慮、胃腸道癥狀、全身癥狀等共24個項(xiàng)目，采用分級評分法，共78分，分值越大則抑郁程度越嚴(yán)重。

1.7 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組腦卒中后抑郁患者的總有效率比較

治療組總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組腦卒中后抑郁患者的總有效率比較[例(%)]

2.2 兩組腦卒中后抑郁癥候積分比較

治療后，兩組患者的癥候積分明顯低于治療前(P<0.05)；治療組的癥候積分顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組腦卒中后抑郁患者的癥候積分比較分)

注：與治療前比較，aP<0.05；與對照組比較，bP<0.05。

2.3 兩組腦卒中后抑郁患者的檢測指標(biāo)比較

兩組患者治療前的BDNF、NSE、DA、5-HT無明顯差異(P>0.05)。治療后，兩組腦卒中后抑郁患者的BDNF、DA、5-HT明顯升高，NSE明顯降低(P<0.05)；治療組的BDNF、DA、5-HT比對照組高，NSE比對照組低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

2.4 兩組腦卒中后抑郁患者的抑郁量表比較

兩組患者治療前的HAMD評分無明顯差異(P>0.05)。治療后，兩組腦卒中后抑郁患者的HAMD評分明顯低于治療前(P<0.05)；治療組的HAMD評分顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表3 兩組腦卒中后抑郁患者的BDNF、NSE、DA、5-HT比較

注：與治療前比較，aP<0.05；與對照組比較，bP<0.05。

表4 兩組腦卒中后抑郁患者的HAMD評分比較分)

注：與治療前比較，aP<0.05；與對照組比較，bP<0.05。

3 討論

腦卒中后抑郁常見的臨床表現(xiàn)為情緒低落、易受激惹、失眠、自責(zé)自醉等，甚至出現(xiàn)絕望、自殺等觀念，對腦卒中的恢復(fù)失去信心[6]。腦卒中后抑郁若不及時有效診治，不僅引起精神障礙，還可影響神經(jīng)功能恢復(fù)，導(dǎo)致預(yù)后較差，增加死亡率的風(fēng)險[7]。目前西醫(yī)治療腦卒中后抑郁以常規(guī)抗抑郁藥物為主，雖有助于減輕癥狀，但停藥后易復(fù)發(fā)，長期服用易導(dǎo)致藥物依賴性[8]。因此適時引入中醫(yī)藥的整體理念和中西醫(yī)結(jié)合思維來治療腦卒中后抑郁，已成為臨床治療該病的新趨勢。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，腦卒中后抑郁屬于“郁證”范疇，可歸為“氣病”，氣機(jī)失常，臟腑功能失調(diào)，津液無以輸布全身，引起痰飲、瘀血等病理產(chǎn)物，氣血逆亂，上擾腦竅，發(fā)為此病[9]。本研究選用疏肝解郁通絡(luò)湯，方中香附能疏肝解郁，調(diào)理氣機(jī)；天麻能熄風(fēng)定驚，為治風(fēng)之要藥；二藥用作君藥。人參能安神益智，固元補(bǔ)氣，滋補(bǔ)五臟精氣；白芷能祛風(fēng)止痛，通絡(luò)行氣；川芎能行氣活血，引藥上行；青皮能疏肝理氣，破積行滯；梔子能清利三焦，清熱利濕，瀉火除煩；蒼術(shù)能祛風(fēng)行氣，燥濕健脾；六藥用作臣藥。白術(shù)能健脾益氣，燥濕；木瓜能理氣解郁，調(diào)暢氣機(jī)；蘇葉能健脾和胃，解郁行氣；烏藥能行氣降逆；神曲能健脾行氣，調(diào)中；甘草能健脾益氣，調(diào)和諸藥；六藥用作佐使藥。全方合用，共同發(fā)揮疏肝解郁，行氣通絡(luò)，調(diào)理氣機(jī)，安神醒腦等作用[10]。穴位按摩是中醫(yī)學(xué)重要的組成部分，以中醫(yī)基礎(chǔ)理論為指導(dǎo)，通過按摩經(jīng)絡(luò)腧穴等發(fā)揮防病治病的作用[11]。穴位按摩通過刺激選擇的腧穴，激發(fā)人體經(jīng)絡(luò)之氣，發(fā)揮通經(jīng)活絡(luò)、平衡陰陽、扶正固本的功效[12]。本研究中選擇百會、四關(guān)、合谷、太沖、肝俞、膽俞等穴位，合谷能安神醒腦，開竅定志；太沖能理氣安神；肝俞、膽俞能寬胸行氣，疏肝解郁。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，治療組的療效優(yōu)于對照組，治療后的證候積分、HAMD評分比對照組低。結(jié)果提示，疏肝解郁通絡(luò)湯聯(lián)合穴位按摩能有效提高腦卒中后抑郁的臨床療效，有效減輕患者的臨床癥狀，減輕抑郁程度。

目前，腦卒中后抑郁的發(fā)病疾病尚未完全明了，可能與神經(jīng)遞質(zhì)和神經(jīng)組織損傷有關(guān)。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，治療組治療后的BDNF、DA、5-HT比對照組高，NSE比對照組低。BDNF是種神經(jīng)營養(yǎng)物質(zhì)，能促進(jìn)神經(jīng)細(xì)胞再生和修復(fù)，調(diào)節(jié)神經(jīng)元活性[13]。NSE是維持神經(jīng)功能的催化酶，血清NSE水平升高表明神經(jīng)細(xì)胞損傷加重[14]。DA與機(jī)體情緒密切相關(guān)，抑郁可導(dǎo)致血清中DA水平明顯下降；5-HT對機(jī)體的情緒、睡眠、精神狀態(tài)具有調(diào)節(jié)作用，抑郁患者機(jī)體5-HT的活性明顯降低，5-HT參與病情的發(fā)展[15]。本研究結(jié)果表明，疏肝解郁通絡(luò)湯聯(lián)合穴位按摩有助于調(diào)節(jié)腦卒中后抑郁患者神經(jīng)遞質(zhì)的分泌，減輕神經(jīng)細(xì)胞損傷，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)。

綜上所述，疏肝解郁通絡(luò)湯聯(lián)合穴位按摩治療腦卒中后抑郁的療效確切，能減輕抑郁癥狀，可能與調(diào)節(jié)BDNF、NSE、DA、5-HT的分泌有關(guān)，具有一定的臨床研究價值。