唐雪青 何曉茜 張子龍 劉旭峰 陳虹屹 劉佳男 睢明河

補瀉手法歷來都受到各醫(yī)家的重視，臨床上應用廣泛，提插補瀉法作為臨床針刺補瀉手法最基礎、最常用的針刺補瀉手法之一，在針灸臨床應用中起著重要作用。但一直以來，眾多醫(yī)家對提插補瀉的定義和具體操作手法各執(zhí)己見，沒有達成統(tǒng)一認識。為了正確理解和掌握提插補瀉法的操作手法，使得提插補瀉法在教學和臨床應用中更加規(guī)范，筆者通過查閱古代文獻及現(xiàn)代高等中醫(yī)藥院校歷代《針灸學》教材中關于提插補瀉的論述，分析提插補瀉的演變過程，并探究其演變原因及正確的操作手法。

1 古代提插補瀉法觀點

1.1 插針為補，提針為瀉

《靈樞·官能》[1]中云“瀉必用員，切而轉之，其氣乃行，疾而徐出，邪氣乃出，伸而迎之……；補必用方，外引其皮，令當其門，左引其樞，右推其膚，微旋而徐推之……”，此處的“伸”是指“提”，“推”是指“插”，但是在《內經(jīng)》中并沒有明確提出“提插”二字，提插補瀉操作僅表現(xiàn)在進針和出針的過程。《難經(jīng)·七十八難》[2]中提出“補瀉之法……，得氣，因推而納之，是謂補；動而伸之，是謂瀉”，可以看出，提插補瀉法是在得氣的基礎上進行上下提插的，即針刺入穴位得氣后，將針再向下插為提插補法，得氣后將針向上提為提插瀉法，可見，《難經(jīng)》較為明確的提出了提插補瀉的操作方法，補與瀉的基礎是“得氣”，這為提插補瀉的發(fā)展奠定了理論基礎。從《內經(jīng)》到《難經(jīng)》時期，提插補瀉已經(jīng)從進出針的過程發(fā)展成上下提插針的過程，可總結為“插針為補，提針為瀉，”但操作仍有一定的局限性。這可能與當時的冶金技術不發(fā)達，制作的針具太粗糙，不適合做提插補瀉手法有關[3]。見表1。

1.2 緊按慢提為補和緊提慢按為瀉

自《難經(jīng)》后，筆者查閱了大量的著作，有相當長的時期未見提插補瀉的相關內容，可能的原因有：一是受針具的限制，二是提插補瀉法并不是當時常用的補瀉手法，還未受到重視。一直到宋代醫(yī)家劉黨所著的《瓊瑤發(fā)明神書》中提出“急提慢按，自然涼瀉；慢提急按，自然熱補”和“緊提慢按如冰冷；慢提緊按似火池”，首次將針刺補瀉操作手法與“緊(急)、慢”結合起來。明代時期，醫(yī)家李梃歸納總結了前人對提插補瀉理論的相關論述，在其所著的《醫(yī)學入門》[4]中云“補瀉提插法，凡補針先淺入而后深入，瀉針先深入而后淺入；凡提插，急提慢按如冰冷，瀉也，慢提急按火燒身，補也”，而楊繼洲在《針灸大成》[5]中也有類似的論述，即“瀉者，先深而后淺，從內引持而出之；補者，先淺而后深，從外推內而入之”和“緊提慢按似冰寒；慢提緊按如火熱”，楊繼洲對提插補瀉的觀點和李梃的基本一致，可概括為“緊按慢提為補和緊提慢按為瀉”。由此可見，隨著金屬冶煉技術的發(fā)展，針具更為光滑和精細，提插補瀉法在原來上下提插的基礎上，可以結合“緊、慢”等手法。見表1。

表1 古代文獻中關于提插補瀉法的觀點

可見，古代提插補瀉法的演變過程為進出針的過程發(fā)展為上下提插針的過程，再發(fā)展為提插結合“緊、慢等”手法，其發(fā)展由簡到繁，由被動到主動，隨著金屬冶煉技術的發(fā)展，提插補瀉的發(fā)展也更全面。

2 現(xiàn)代《針灸學》教材中提插補瀉法觀點

2.1 《針灸學》教材中提插補瀉法的定義

本文研究的《針灸學》教材包括適用于本科教育的國家統(tǒng)一審閱編訂教材和規(guī)劃教材，從1961年至今共有10個版本。第1版至第10版《針灸學》教材均對提插補瀉法做了定義，詳見表2。

2.2 《針灸學》教材中提插補瀉法的演變

基于古代文獻中提插補瀉法的認識，建國后的第1版《針灸學》教材中將提插補瀉法定義為“進針旋捻得氣后，再將針插入為補，反之針微捻提出為瀉，”此處的“捻”有旋轉的意思，在臨床應用中是提插和捻轉的雙重作用，并不是單純的提插補瀉法，故在之后的《針灸學》教材中并未采用。從第2版《針灸學》教材開始，提插補瀉法一直在力度方面有所偏重，如“重插輕提和輕插重提”“重插輕提和輕插重提”作為現(xiàn)代《針灸學》教材的提插補瀉法的核心，與古代文獻中“緊按慢提和緊提慢按”相對應，可見，古今醫(yī)家對此已取得一致的認識，但具體操作過程沒有做進一步的解釋說明。第3版《針灸學》教材中提出“弱刺激和強刺激”即刺激量，為之后的提插補瀉法的刺激量研究奠定了基礎，亦沒有明確提插補瀉法的具體操作方法。此后，從1979年第4版至2007年第8版《針灸學》教材均將“針下得氣后，先淺后深，重插輕提，提插幅度小、頻率慢、操作時間短者為補法；先深后淺，輕插重提，提插幅度大、頻率快、操作時間長者為瀉法”定義為提插補瀉法的操作標準，雖然各版本表述有微小差異，但各主編對提插補瀉法的定義基本一致?？梢钥闯?，第4版至第8版《針灸學》教材為了使提插補瀉法的操作方法更清晰、更具體，更易于臨床、教學和科研應用，在提插力度的基礎上，對提插幅度、頻率、時間等方面做了說明，明確了刺激量，即弱刺激為幅度小、頻率慢、時間短……，強刺激為幅度大、頻率快、時間長……但沒有規(guī)定刺激量大小的參數(shù)，其原因主要是做補瀉手法時不能一概而論，要看穴位的部位、患病組織的位置、病者的體質、病情等靈活掌握。而在第9版和第10版《針灸學》教材中完全舍棄了幅度、頻率、時間等因素的描述，又以力度為核心，如“重插輕提，以下插用力為主；輕插重提，以上提用力為主”，筆者猜測其原因：一是提插補瀉法涉及的因素較多，如患者的機體狀態(tài)和穴位的相對特異性等，不能只是從幅度、頻率、時間等刺激因素方面考慮；二是不同醫(yī)者操作有差異性，提插幅度、頻率、時間等刺激因素沒有統(tǒng)一的參考標準。

表2 《針灸學》教材中提插補瀉法的定義

綜上，第1版《針灸學》教材中提插補瀉法涉及捻轉手法，不屬于單式補瀉手法。第2版《針灸學》教材中提插補瀉法以提插力度為主，第3版《針灸學》教材中提出“強弱刺激”，第4～8版《針灸學》教材中明確了提插補瀉以提插力度和刺激量為主，第9、10版《針灸學》教材中舍棄了刺激量因素又以提插力度為主。因此，將2～10版《針灸學》教材中提插補瀉法分為兩類，一是以提插力度為主；二是以提插力度和刺激量為主。各版《針灸學》教材沒有達成統(tǒng)一意見，主要原因是提插補瀉法操作時具有主觀性，沒有客觀的衡量標準。

3 提插補瀉法與刺激量

在古代文獻中，對提插補瀉法的論述較多，但對針刺刺激量的問題較少涉及。明代楊繼洲《針灸大成》中才有了“刺有大小”和“針有淺深”?！按逃写笮　敝羔橌w的受力大小，“針有淺深”指針刺的深度。《針灸大成》所載《金針賦》曰“重沉豆許日按，輕浮豆許日提”，其中“豆許”就是對提插補瀉法幅度的描述。但在現(xiàn)代“刺激量”已經(jīng)是針刺補瀉的一個重要因素，已廣泛的應用到科研和臨床中。王心怡等[16]通過對針刺提插補瀉手法進行量化，觀察用此手法針刺“足三里”穴對血虛證家兔血清鐵蛋白和總鐵結合力的影響，探討提插補瀉手法的刺激量與補瀉效應的關系，發(fā)現(xiàn)以提插幅度、頻率、時間決定的小刺激量和大刺激量對血清鐵蛋白有不同的補瀉效應，小刺激量組血清鐵蛋白恢復速度較快，并且發(fā)現(xiàn)針刺提插補瀉的補瀉效果與刺激量有一定的相關性，提插幅度小、頻率低、操作時間短的小刺激量手法有補的效果，提插幅度大、頻率高、操作時間長的大刺激量有瀉的效果。王維強等[17]將96例粘連期肩周炎患者隨機分為四組，分別用強、中、弱、無刺激量干預患者足三里、肩痛穴、肩前、肩髃、肩貞、阿是穴，觀察不同針刺強度對治療粘連期肩周炎的療效，發(fā)現(xiàn)采用中、強針刺刺激量能夠有效消除粘連期肩周炎的疼痛癥狀，從而改善肩關節(jié)的活動度?？梢钥闯鎏岵逖a瀉法的補瀉效果與刺激量有很大的關系?，F(xiàn)代研究亦證明[18-19]，刺激量小的手法能興奮交感神經(jīng)，使皮溫升高、促進血液循環(huán)、加快機體代謝，發(fā)揮“補法”作用；而刺激量大的手法則能抑制交感神經(jīng)，可降低皮溫、減輕疼痛、減緩心率、降低血壓等，從而發(fā)揮“瀉法”作用。因此，結合古代文獻及現(xiàn)代研究，證明刺激量的大小決定提插補瀉的效果是客觀存在的。

4 討論

縱觀提插補瀉法在古代的歷史發(fā)展過程，不難看出軌跡比較清楚?！秲冉?jīng)》中沒有明確“提插”的概念，《難經(jīng)》較為明確提出提插補瀉手法。筆者查閱了大量文獻，發(fā)現(xiàn)《難經(jīng)》之后很長一段時間，均未提及提插補瀉法。值得一提的是《瓊瑤發(fā)明神書》中首次將“提插”與“緊慢”手法結合起來。之后在《針灸大成》和《醫(yī)學入門》中提插補瀉法的觀點較一致，即“緊按慢提為補和緊提慢按為瀉”。

可以看出，提插補瀉法的發(fā)展從簡至全，由最初簡單的、被動的進出針的過程逐漸發(fā)展為復雜的、主動的提插補瀉法的操作方法。同時我們也發(fā)現(xiàn)提插補瀉法的發(fā)展與金屬冶煉存在這很大的關系，金屬冶煉工藝技術對針具改良有重要的意義。

結合古代醫(yī)家對提插補瀉法的認識，現(xiàn)代《針灸學》教材對提插補瀉法做了詳細的定義，且明確了具體的操作方法。我們發(fā)現(xiàn)《針灸學》教材中提插補瀉法主要分為兩類，一是以提插力度為主，二是以提插力度和刺激量(幅度、頻率、時間等)為主，筆者通過查閱文獻發(fā)現(xiàn)無論是古代文獻記載還是現(xiàn)代研究支持，刺激量大小一定程度上決定提插補瀉效果是客觀存在的，故筆者建議在臨床、教學和科研應用中，將第4版至第8版《針灸學》教材中“針下得氣后，先淺后深，重插輕提，提插幅度小，頻率慢，操作時間短者為補法；先深后淺，輕插重提，提插幅度大，頻率快，操作時間長者為瀉法”作為提插補瀉法的參考標準。此外，提插補瀉法作為臨床最常用的手法之一，無客觀統(tǒng)一的參考標準，還需進一步的研究。