陳昕力 臧穎穎 劉玥婷 陳丹 趙沛涵 王朝陽

望色診病與脈診并列，是《黃帝內(nèi)經(jīng)》(以下簡稱《內(nèi)經(jīng)》)中首倡的中醫(yī)診斷方法，如《素問·陰陽應(yīng)象大論篇》“善診者，察色按脈，先別陰陽”，《素問·移精變氣論篇》：“色脈者，上帝之所貴也，先師之所傳也?！贬t(yī)師可以通過望面部診斷的一個重要原因就是面部與內(nèi)在的臟腑、經(jīng)絡(luò)有著相對應(yīng)的關(guān)系[1]。面部分候臟腑體系在《內(nèi)經(jīng)》中有較為完整的論述與體系，雖然在歷代演變中時有分歧，如在《金匱要略》[2]中并未有與《內(nèi)經(jīng)》面部分候臟腑體系相應(yīng)的內(nèi)容，但總體來說后世醫(yī)家沿革了《內(nèi)經(jīng)》中的體系[3]。《靈樞·五色》中的面部臟腑分候法比較明確，在后世醫(yī)家醫(yī)著中，如《內(nèi)經(jīng)知要·色診》《望色啟微》，一直得到沿襲，《醫(yī)宗金鑒》《形色外診簡摩》和現(xiàn)代教材中也都對這部分內(nèi)容進行了著錄。但是歷代對于《內(nèi)經(jīng)》的面部分候體系的研究主要集中在臟腑，而經(jīng)絡(luò)對于面診的重要性是毋庸置疑的：經(jīng)絡(luò)在面部廣泛循行，且經(jīng)絡(luò)之氣直接影響著面部，此外經(jīng)絡(luò)病時，也會在面部有著相應(yīng)的變化。因而本文試圖將《內(nèi)經(jīng)》中零散的、不成體系的面部分候經(jīng)絡(luò)條文進行整理、歸納，將經(jīng)絡(luò)理論對面部的影響以及對面診的意義做一個總結(jié)，并將其與《內(nèi)經(jīng)》的面部分候臟腑體系做一個比較。

1 《內(nèi)經(jīng)》中的面部分候臟腑體系簡述

《內(nèi)經(jīng)》的面部分候臟腑體系主要按照望色分候的臟腑的不同進行分類，其主要包含了明堂色部、五臟熱病色部、五臟風(fēng)色部、五官色部四個部分[4]的內(nèi)容，以及五色對于熱病、風(fēng)病的面部診斷的提示意義(表1)。面部分候臟腑體系系統(tǒng)闡述了臟腑肢節(jié)的病變反應(yīng)于面部時各自分布的位置，及與五色的診療意義。

表1 《內(nèi)經(jīng)》中的臟腑面部分候臟腑體系

1.1 明堂色部

明堂即鼻，《靈樞·五色》言“明堂骨高以起，平以直，五藏次于中央”，明堂是五臟候診之處，“五色獨決于明堂”。審察明堂，即是通過對明堂色澤體現(xiàn)出的征象來判斷五臟情況。其中“明堂潤澤以清”代表人體臟腑精氣充盛，五臟安和。若晦黯色夭為臟腑精衰，為預(yù)后不良之相。若五色見于明堂，則“青黑為痛，黃赤為熱，白為寒”“黃赤為風(fēng)”。故候明堂色部可察五臟六腑，依其潤澤程度候臟腑精氣虛衰與否，依五色顯露的不同確定病因病機，根據(jù)面部分候部位的不同確定病位(表2)。

表2 《內(nèi)經(jīng)》中以明堂(鼻部)為中心的面部與臟腑對應(yīng)關(guān)系

1.2 五臟熱病色部

《素問·刺熱篇》中記載了五臟熱病的癥狀在面部的顯現(xiàn)：“肝熱病者，左頰先赤；心熱病者，顏先赤；脾熱病者，鼻先赤；肺熱病者，右頰先赤；腎熱病者，頤先赤。”面部的分區(qū)以臟腑屬性界定，如肝氣升于左，應(yīng)于東方，故肝熱病者左頰先赤。顏為額部，應(yīng)于南方火，故心熱病者顏先赤，依此類推。故熱病者依其面部赤色首先出現(xiàn)的不同部位作為診斷其病因病機的依據(jù)(表3)。

1.3 五臟風(fēng)色部

“五臟風(fēng)之形狀”出自《素問·風(fēng)論篇》，五臟風(fēng)的診斷在面部具有特定部位及色澤，如“肺風(fēng)之狀……診在眉上，其色白。心風(fēng)之狀……診在口，其色赤。肝風(fēng)之狀……診在目下，其色青……”由此可知五臟風(fēng)色仍是依據(jù)五色為基準(zhǔn)，作為五臟風(fēng)病病因病機診斷的重要依據(jù)，其部位特點與《靈樞·五色篇》中色部近似，如眉上為兩眉間闕庭之處。其他各臟的具體對應(yīng)見表4。

表3 《內(nèi)經(jīng)》中五臟熱病時色赤先出現(xiàn)的部位

表4 《內(nèi)經(jīng)》中五臟風(fēng)病時面部顏色的改變及部位

1.4 五官色部

五官色部以五官五色測候五臟常變，“五官者，五臟之閱也”，五臟與官竅相應(yīng)，官竅色澤之變可知臟氣之變。五官為五臟之外候，“鼻者，肺之官也；目者，肝之官也；口唇者，脾之官也；舌者，心之官也；耳者，腎之官也”，若臟氣變化，則“故肺病者，喘息鼻張；肝病者，眥青；脾病者，唇黃；心病者，舌卷短，顴赤；腎病者，顴與顏黑”，以作為五臟之氣盛衰的診斷。

2 《內(nèi)經(jīng)》中經(jīng)絡(luò)與面部的對應(yīng)關(guān)系

經(jīng)脈內(nèi)屬于臟腑，外絡(luò)于肢節(jié)，與人體臟腑組織器官的聯(lián)系十分密切，二者在生理、病理上相互影響。當(dāng)臟腑器官發(fā)生病理變化時會在相應(yīng)的體表經(jīng)絡(luò)處反映出來，在病灶處往往產(chǎn)生不規(guī)則樣結(jié)節(jié)、條索、膚色改變、皮膚質(zhì)樣變化等陽性反應(yīng)，面部經(jīng)絡(luò)診察對臨床診斷有重要價值。而經(jīng)絡(luò)對面部的影響有其特有的規(guī)律，簡述如下。

2.1 十二經(jīng)脈在面部循行規(guī)律

在面頰部、鼻旁、額部、下頜、耳前、目內(nèi)眥、目銳眥等面部的各個區(qū)域都有不同的經(jīng)脈、經(jīng)筋、絡(luò)脈通過[5](表5)。一般而言“經(jīng)脈所過，主治所及”，因此對經(jīng)脈經(jīng)過之處的診查對于經(jīng)絡(luò)病診斷有著直接的意義。此外，經(jīng)絡(luò)也直接與面部官竅有著直接的聯(lián)系，如：目分為目系、目內(nèi)毗、目外毗、目下瞼以及目下眼胞，分別有不同的經(jīng)絡(luò)與其聯(lián)系，耳、鼻、唇也有相應(yīng)的經(jīng)絡(luò)聯(lián)系[6-7](表6)。

表4 《內(nèi)經(jīng)》中經(jīng)脈在面部循行的部位

表5 《內(nèi)經(jīng)》中與面部官竅相聯(lián)絡(luò)的經(jīng)絡(luò)

2.2 經(jīng)絡(luò)之氣的盛衰對面部的分布及影響

三陽經(jīng)之氣對面部有著直接的影響，《素問·上古天真論篇》：“……五七，陽明脈衰，面始焦，發(fā)始墮；……六七，三陽脈衰于上，面皆焦，發(fā)始白；……六八，陽氣衰竭于上，面焦，發(fā)鬢頒白?！苯?jīng)脈在面部的分布以陽經(jīng)為多，且以手足陽明經(jīng)在面部的分布最廣。這與《上古天真論》中的“陽明脈衰”“三陽脈衰于上”所致的“面焦、發(fā)墮”相貼切。膽足少陽之脈是動則病中有“甚則面微有塵”；肝足厥陰之脈是動則病中有“面塵，脫色”的描述。這些描述體現(xiàn)了經(jīng)絡(luò)對于面部整體的光澤度的影響，即正常人的“明潤含蓄”的面色有賴于陽明經(jīng)氣、厥陰經(jīng)氣、少陽經(jīng)氣的充盛。

2.3 經(jīng)絡(luò)病候在面部的體現(xiàn)

在《靈樞·終始》中描述后多條經(jīng)脈終末病候在面部的體現(xiàn)，如“戴眼”“目系絕”“口目動作”“皮毛憔”以及面色的改變?！鹅`樞·經(jīng)脈》描述了經(jīng)絡(luò)病候的面色改變，以及膽足少陽之脈與肝足厥陰之脈的病候所特有的“面微有塵”“面塵，脫色”?！端貑枴ご虩崞穭t描述了熱病時太陽與少陽脈面色變化的不同部位及其對所連系的內(nèi)在臟腑的影響(見表6)。

表6 經(jīng)脈病候的面部表現(xiàn)

3 《內(nèi)經(jīng)》經(jīng)絡(luò)分候經(jīng)絡(luò)與面部分候臟腑的比較

面部分候臟腑體系主要以明堂色部以及五色變化為最主要的部分，輔以五官色診以及熱病、風(fēng)病時的面部病理變化。在對以經(jīng)絡(luò)理論為基礎(chǔ)的面部疾病色診進行闡述后，現(xiàn)將其與以五臟體系為主的面部分候臟腑體系相比較。

3.1 經(jīng)絡(luò)病候與臟腑病候在面部色診上的同異

經(jīng)絡(luò)病候與經(jīng)絡(luò)所連屬的臟腑的病候在面部的顏色變化也有相類似之處，如少陰經(jīng)的病候就是“面黑”，與腎之病色一致。在《素問·經(jīng)絡(luò)論篇》也有“經(jīng)有常色”，為“心赤，肺白，肝青，脾黃，腎黑，皆亦應(yīng)其經(jīng)脈之色也”的描述。但是經(jīng)絡(luò)之色與臟腑之色并非完全一一對應(yīng)的關(guān)系，如《素問·診要經(jīng)終論篇》中言“少陽終者……色青白”，少陽內(nèi)連膽府，非五臟之色；“太陰終者，……逆則面赤……上下不通則面黑”太陰內(nèi)連脾，其終色赤，赤為心之主色，并非脾之主色，且病情發(fā)展、上下不通后色黑，黑為腎之主色，亦非脾主色，反而是陽明終時色黃，為脾之色(表7)。

表7 經(jīng)絡(luò)與臟腑病候在面部的差異

3.2 經(jīng)絡(luò)之氣與臟腑之氣在面部分布的異同

《內(nèi)經(jīng)》面部分候臟腑體系雖有四，但還是以明堂色部為最主要的體系，也最為后世醫(yī)家所繼承與發(fā)揚[8]。明堂色部又以鼻部為中央進行望診：脾胃的位置分布在鼻頭，五臟中其他四臟分布在四周，穿插分布著六腑的位置，面部的最外周則是身體肢節(jié)的氣化位置。在《金匱要略·臟腑經(jīng)絡(luò)先后病脈證第一》也有言“鼻頭色微黑者，有水氣……色白者，亡血也”,也是以鼻頭為中心進行望診。經(jīng)絡(luò)方面，直接循行且反復(fù)穿過鼻部的經(jīng)脈為手足陽明經(jīng)脈，尤其是足陽明胃經(jīng)“起于鼻之交頞中……下循鼻外”。面部的經(jīng)絡(luò)循行以陽經(jīng)為主，陰經(jīng)僅有足厥陰肝經(jīng)“上入頏顙，……與督脈會于巔”(表4)，而明堂色部中五臟、六腑、身體肢節(jié)在面部均有氣化分布。此外，經(jīng)脈之氣對整個面部也有影響，如“陽明脈衰”“三陽脈衰”會導(dǎo)致“面焦”，而肝經(jīng)病候中則有“面塵、脫色”的描述。經(jīng)絡(luò)與臟腑病候均會改變面色，上文已加以敘述，此處不再重復(fù)。由前文中的總結(jié)可以看出，經(jīng)絡(luò)在面部的分布非常廣泛，在面部的各個區(qū)域、官竅上均有不同程度的連屬、循行、氣化，“十二經(jīng)脈，三百六十五絡(luò)，其血氣皆上于面而走空竅”。同樣的，以鼻部為中心，在面部也可以分候各個臟腑、肢節(jié)。即一個部位可能同時分候經(jīng)絡(luò)與臟腑。以鼻部為例，在面部分候臟腑體系鼻部上下區(qū)域?qū)?yīng)著心、肺、肝、膽、脾、胃、大腸、腎、小腸等臟腑，但在經(jīng)絡(luò)循行與病候中鼻部主要對應(yīng)著手足陽明經(jīng)。顯然，手足陽明經(jīng)無法同時對應(yīng)如此多的臟腑，因此，一個合理的推測是，在面部的同一個部位產(chǎn)生了經(jīng)絡(luò)與臟腑的氣化結(jié)構(gòu)的疊加分布，或是經(jīng)絡(luò)之氣與臟腑之氣有重疊的部分，即經(jīng)絡(luò)之氣為臟腑之氣的外在表達；或是經(jīng)絡(luò)之氣與臟腑之氣各自獨立，但同時表達在面部的同一個區(qū)域。按照筆者的觀點，兩種情況可能同時存在。

面色的經(jīng)絡(luò)理論部分有一些值得討論之處，如為何經(jīng)絡(luò)終末病候與其相應(yīng)臟腑之色幾乎完全不對應(yīng)？雖然《內(nèi)經(jīng)》中并未直接給出經(jīng)絡(luò)與內(nèi)連之臟腑病候顏色不對應(yīng)的解釋，但歷代醫(yī)家多給出諸多見解：《傷寒論》中的各類瀉心湯名為瀉心，實際治療的嘔、利、痞，都是脾胃的疾病。如四神丸所治療的五更瀉，病機為腎陽不足，但在癥狀上表現(xiàn)為泄瀉，也是脾胃的疾病。由此可見，脾胃之病與心腎均有聯(lián)系。且經(jīng)絡(luò)病候終末期時一則邪氣由經(jīng)入臟腑，二則病情再惡化，則邪氣入腎，此時預(yù)后不佳。經(jīng)絡(luò)病候之間分陰陽之層次不同，故陽明終末，邪氣由陽入陰，面部見脾之黃色。其次，筆者認(rèn)為這個問題最主要的原因在于經(jīng)脈與臟腑并非如手陽明大腸經(jīng)這樣，手陽明與大腸相對應(yīng)的關(guān)系，比較直接的例子就是手三陽經(jīng)上的腧穴基本不治療大腸、小腸三焦的病，而治療的腧穴在它們的下合穴上。此外，在《內(nèi)經(jīng)》中多處出現(xiàn)了陽明脈、厥陰經(jīng)脈之類的稱呼(見表5)，一則未將經(jīng)脈分為手足兩條經(jīng)，二則未將臟腑與經(jīng)脈直接聯(lián)系在一起，《十一脈灸經(jīng)》中描述的經(jīng)脈與內(nèi)臟甚至不相聯(lián)系，名稱中也未出現(xiàn)臟腑名，而代之以“肩脈”“耳脈”?？梢娊?jīng)脈之氣應(yīng)該是獨立于臟腑之氣之外存在的。經(jīng)絡(luò)屬于臟腑的認(rèn)識多來自于《內(nèi)經(jīng)》中經(jīng)脈循行的描述，如肺手太陰之脈“上膈屬肺”。但這里的“屬”字在說文解字中為“連接，連屬”之意，而非屬于之意，而導(dǎo)致了長期以來經(jīng)絡(luò)與經(jīng)絡(luò)之氣的獨立性被研究者所輕視。

4 討論

面部診斷的理論體系雖然在《內(nèi)經(jīng)》就已十分完備，但是在歷史的沿革中逐漸為脈診取代而式微。面診最大的難點在于面部具體部位以及病理變化與疾病的一一對應(yīng)上，而病理變化是建立在生理的基礎(chǔ)上，這也是本文試圖探究之處：究竟經(jīng)絡(luò)與臟腑兩大體系如何影響面部，使得面部“有諸內(nèi)必行諸外”的？歷代醫(yī)家也并未給出一個確切的答案，縱觀面部分候臟腑體系的沿革，其體系多停留在臟腑五色相對應(yīng)上，現(xiàn)代亦有運用五色診斷五臟病的實例[9]，但該醫(yī)師也并非按照五色所對應(yīng)的五臟來進行診斷、治療的，而是綜合了色、脈、證的分析。另一方面，經(jīng)絡(luò)對面部的影響則長時間未被重視。雖然經(jīng)絡(luò)對面部的影響在《內(nèi)經(jīng)》中沒有比較系統(tǒng)化地闡述，但其無疑也是構(gòu)成面部復(fù)雜氣化表達的因素之一，不應(yīng)該被忽視。

經(jīng)絡(luò)的實質(zhì)尚到底是什么目前眾說紛紜，但經(jīng)絡(luò)學(xué)說在臨床實踐中一直是有效的指導(dǎo)。在對面部的分候方面，現(xiàn)代面診中應(yīng)用經(jīng)絡(luò)學(xué)說的較多的是對面部皮膚病的分經(jīng)診療，如濕疹、痤瘡等[10]。但目前的辨證方法僅為醫(yī)師觀察、總結(jié)皮損部位所定病變的臟腑、經(jīng)絡(luò)的經(jīng)驗總結(jié)，既沒有合適的區(qū)域的劃分，也無合理的診斷標(biāo)準(zhǔn)，其理論依據(jù)也為簡單的面部區(qū)域與經(jīng)絡(luò)或臟腑對應(yīng)，既無對面部分候復(fù)雜體系的探究、應(yīng)用，也人為地將臟腑、經(jīng)絡(luò)割裂開來，這無疑不能建立可靠的中醫(yī)面部診斷體系，也無法為今后面診的客觀化提供理論根據(jù)。

本文從理論出發(fā)，總結(jié)并比較了面部分候臟腑、經(jīng)絡(luò)的體系，但理論的成立仍然需要從臨床實際的支持，希望今后能有進一步的臨床研究證實理論的可靠性。