丘武應(yīng)，姚文虹，鐘麗珍，趙仕懂，陳志武

佛岡縣人民醫(yī)院放射科，廣東 清遠 511600

膝關(guān)節(jié)作為機體解剖結(jié)構(gòu)較為復(fù)雜的關(guān)節(jié)，在功能需要、外力作用等因素影響下極易發(fā)生骨折，其中隱匿性骨折的表現(xiàn)細微且斷裂不明顯，常規(guī)X線檢查難以發(fā)現(xiàn)，因此容易發(fā)生漏診，延誤最佳治療時機，使得骨質(zhì)破裂加重，嚴重影響后續(xù)治療以及膝關(guān)節(jié)功能[1-2]。因此，早期對膝關(guān)節(jié)隱匿性患者有效診斷可指導(dǎo)后續(xù)治療方案選擇、改善預(yù)后。常規(guī)X 線檢查在膝關(guān)節(jié)隱匿性骨折診斷中漏診率較高，且由于技術(shù)限制對關(guān)節(jié)骨折受累程度的評價較為片面[3]。多層螺旋CT(MSCT)用于臨床診斷具有易操作、檢查精確性較高等優(yōu)點，是目前用于診斷隱匿性骨折的常用影像學(xué)方法[4-5]。本研究選取我院X 線檢查陰性且懷疑骨折患者作為研究對象，應(yīng)用MSCT 與MRI 對其進行診斷檢查，比較兩種檢查方法對膝關(guān)節(jié)隱匿性骨折的診斷價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取佛岡縣人民醫(yī)院于2018 年3月至2019年3月收治的X線檢查陰性且懷疑骨折患者50例進行研究。納入標準：①臨床表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)活動異常、腫脹、疼痛者；②經(jīng)X 線檢查無骨折征象者；③經(jīng)MSCT證實為膝關(guān)節(jié)骨折者。排除標準：①合并膝關(guān)節(jié)退行性病變者；②合并認知功能障礙、精神疾病者。所有患者中男性34 例，女性16 例；年齡21～60歲，平均(42.1±3.5)歲；病程2～10 d，平均(3.2±0.5)d；骨折征象表現(xiàn)：伴隨韌帶損傷11 例，伴隨半月板軟骨損傷20例，伴隨骨髓水腫21例，伴隨關(guān)節(jié)面軟骨水腫與破損23 例，伴隨關(guān)節(jié)腔積液39 例；受傷原因：交通事故傷33 例，重物砸傷8 例，跌落傷5 例，不明原因傷4例。本研究經(jīng)患者及其家屬知情同意且簽署書面同意書，并經(jīng)我院倫理委員會批準后實施。

1.2 檢查方法

1.2.1 X線片檢查 應(yīng)用飛利浦公司生產(chǎn)型號為DR的X線機，調(diào)節(jié)適宜曝光時間和管電流，選取管電壓為60～100 kV，在自動控制模式下對患膝正、側(cè)位進行常規(guī)拍攝。

1.2.2 MRI 檢查 應(yīng)用西門子公司生產(chǎn)型號為Symphony 1.5T 的磁共振掃描儀，常規(guī)掃描冠狀位T2WI 脂肪抑制(TE87，TR4500)，矢狀位T1WI(TE17，TR450)，部分加掃軸面PDWI-FS、T2WI、T1WI 掃描。層距為0.5 mm，層厚為4 mm，激勵次數(shù)2次。

1.2.3 多層螺旋CT 檢查 應(yīng)用西門子公司生產(chǎn)型號為Somatom Eemtion 16的多層螺旋CT掃描機，選取管電壓為120 kV，管電流為250 mAs，螺距為0.8，層距/層厚為4 mm，安排患者取仰臥位，足部先進，掃描部位為股骨髁上5 cm至脛骨髁下5 cm；獲取數(shù)據(jù)進行減薄重建(層間隔為0.5～1.0 mm，層厚為0.75～1.5 mm，窗值Bone，卷積核為B50～70)，并將其傳送至工作站行CT 三維重建。

1.3 隱匿性骨折評估標準 由2 名資深放射診斷醫(yī)師對檢查影像學(xué)征象進行閱片分析，達成一致診斷意見。隱匿性骨折評估標準：(1) MRI 圖像可見T1WI骨松質(zhì)區(qū)有不規(guī)則線狀低信號或骨皮質(zhì)中斷，且T2WI對應(yīng)層面有混雜稍高或高信號改變；(2)MSCT圖像伴骨折線影或者骨質(zhì)連續(xù)性中斷，移位骨折與局部骨質(zhì)缺損吻合。

1.4 觀察指標 比較兩種檢查方法對膝關(guān)節(jié)隱匿性骨折的檢查情況和診斷效能。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS19.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料以率表示，兩兩比較采用χ2檢驗，如果總例數(shù)＜40或最小的理論頻數(shù)＜1，選擇確切概率法，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩種檢查方法對膝關(guān)節(jié)隱匿性骨折的診斷情況比較 50 例X 線檢查陰性且懷疑骨折患者均完成MSCT 三維成像檢查和MRI 檢查，MSCT 檢出骨折63 處，MRI 檢出骨折41 處，MSCT 三維成像檢查檢出骨折情況明顯優(yōu)于MRI 檢查，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表1。

表1 兩種檢查方法對膝關(guān)節(jié)隱匿性骨折的診斷情況比較[例(%)]

2.2 MSCT 與MRI 診斷膝關(guān)節(jié)隱匿性骨折的效能比較 MSCT 檢查的特異度、靈敏度、陰性預(yù)測值、陽性預(yù)測值明顯高于MRI檢查，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表2。

表2 MSCT與MRI診斷膝關(guān)節(jié)隱匿性骨折的效能比較(%)

2.3 MRI 檢查 圖1 顯示，在T1WI 低信號骨折線周圍有模糊片狀高信號改變，在T2WI 可見骨折線或在骨折線周圍有散點片狀高信號，滿足骨髓損傷出血改變。25例患者T1WI可見皮質(zhì)下或松質(zhì)骨內(nèi)有條狀信號影或不規(guī)則線，T2WI 可見與之相對應(yīng)的低信號改變，但骨折線顯示效果較T1WI欠佳，范圍也有一定程度縮小。

2.4 MSCT 檢查 10 例軸位減薄、矢、冠狀位圖像均可見清晰骨折線(圖2)，16例經(jīng)調(diào)整成像角度后可見骨折線，19 例可見骨折線、骨皮質(zhì)中斷以及骨折累及的關(guān)節(jié)面。5 例漏診患者應(yīng)用MRI 檢查后，圖像顯示在T2WI處可見高信號骨髓水腫和骨折線，在T1WI處可見骨松質(zhì)內(nèi)低信號骨折線(圖3)；10例在MSCT中清晰可見骨皮質(zhì)中斷，MRI 檢查未見明確骨折線，僅在T2WI處可見模糊高信號水腫改變(圖4)。

圖1 MRI掃描技術(shù)檢查膝關(guān)節(jié)隱匿性骨折圖像

圖2 左脛骨平臺骨折MSCT圖像

圖3 左脛骨平臺骨折MSCT圖像

圖4 右脛骨平臺骨折MSCT圖像

3 討論

膝關(guān)節(jié)主要由髕骨、脛骨近端、股骨遠端組成，是機體解剖結(jié)構(gòu)最為復(fù)雜的關(guān)節(jié)，其關(guān)節(jié)囊薄且松弛，主要靠囊周、囊內(nèi)外韌帶、半月板以及肌腱附著維持關(guān)節(jié)穩(wěn)定[6-7]。日常生活中，由于膝關(guān)節(jié)構(gòu)成關(guān)節(jié)端為松質(zhì)骨，且活動量較大，脛骨平臺關(guān)節(jié)面向后傾斜，股骨髁部表面屈曲，股骨髁間和髕骨相互重疊，發(fā)生暴力極易骨折。X 線作為臨床檢查骨折的首選方案，其具有廉價、便捷等優(yōu)點，但對于劈裂骨折、關(guān)節(jié)撕脫性骨折以及輕微移位骨折的診斷不甚理想，漏診率較高，同時不能判斷骨折移位情況、骨折分型和關(guān)節(jié)面受累程度，也不能顯示半月板、韌帶等，直接影響患者后續(xù)治療和預(yù)后[8-9]。因此，及時正確的臨床檢查、診斷和治療顯得尤為重要。

MRI對軟組織有較高的分辨率，且對軟骨和骨骼的異常改變敏感度極高，同時具有常規(guī)CT 和X 線片缺乏的軸位、矢、冠狀位多平面成像功能，可以將細微骨折及其周圍輔助結(jié)構(gòu)損傷情況清晰顯示，為臨床診斷提供較為可靠的依據(jù)[10]。有研究顯示，MRI 檢查膝關(guān)節(jié)隱匿性骨折圖像顯示T1WI低信號骨折線周圍有模糊片狀高信號改變，在T2WI 可見骨折線或在骨折線周圍有散點片狀高信號[11]。本研究中，應(yīng)用MRI對患者進行檢查，其圖像與上述研究一致，同時在T1WI可見皮質(zhì)下或松質(zhì)骨內(nèi)有條狀信號影或不規(guī)則線，提示骨折周圍出現(xiàn)骨髓水腫，證實其在膝關(guān)節(jié)隱匿性骨折中具有一定的診斷價值，但也正因為骨髓水腫情況使得T2WI高信號T1WI低信號改變，邊緣模糊遮蓋骨小梁骨折的線性低信號，影響骨折線在圖象上的顯示，影響對膝關(guān)節(jié)隱匿性骨折的檢出率。

相關(guān)研究結(jié)果顯示，MSCT 采用錐形X 線束和Z軸多排探測器技術(shù)，在掃描檢查中無創(chuàng)傷、速度快、無重影，能詳細觀察膝關(guān)節(jié)鄰近結(jié)構(gòu)關(guān)系及各部位骨折細節(jié)，不僅提高單次檢查范圍，還能有效進行薄層掃描，其容積數(shù)據(jù)可以方便獲得任意角度、層面的各種維度圖像，方便多方位觀察識別受損部位和細微骨折，特別適用于膝關(guān)節(jié)這種解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜的關(guān)節(jié)骨折[12]。還有研究表明，MSCT三維重建能夠獲取更為直觀、立體的成像，精確判斷關(guān)節(jié)面的受累程度，精確測量關(guān)節(jié)面塌陷深度、寬度、范圍以及骨折劈裂距離，為全面評價骨折類型、骨質(zhì)形態(tài)、關(guān)節(jié)對應(yīng)關(guān)系等提供更為有效的依據(jù)[13]。本研究中，50例X線檢查陰性且懷疑骨折患者均完成MSCT 三維重建檢查和MRI 檢查，其中MSCT 三維重建檢查膝關(guān)節(jié)隱匿性骨折共檢出63 處骨折，檢出率為100%，MRI 僅檢出41 處骨折，檢出率為65.08%。此外，MSCT三維重建檢查技術(shù)可顯著提高圖像空間分辨率，清晰顯示關(guān)節(jié)韌帶、肌腱、半月板以及骨小梁結(jié)構(gòu)[14-15]。本研究結(jié)果顯示，MSCT檢查中10 例患者軸位減薄、矢、冠狀位圖像均可見清晰骨折線，16 例經(jīng)調(diào)整成像角度后可見骨折線，19 例可見骨折線、骨皮質(zhì)中斷以及骨折累及的關(guān)節(jié)面，10 例在MSCT 中清晰可見骨皮質(zhì)中斷，MRI 檢查未見明確骨折線，僅在T2WI 處可見模糊高信號水腫改變。證實MSCT 較MRI 檢查空間分辨率更高，對骨質(zhì)關(guān)節(jié)、形態(tài)等評價更為全面，具有更高的診斷價值。

綜上所述，MSCT 三維重建技術(shù)在膝關(guān)節(jié)隱匿性骨折中較MRI具有更高的診斷價值，不僅可以更好顯示診斷患者骨折和骨髓水腫情況，還能有效指導(dǎo)后續(xù)治療方案的選擇，評估患者預(yù)后情況。