文世宏，龍青山，李雪松，崔冰，黃國榮，譚楊勁，溫一奇，劉惜弟

廣州醫(yī)科大學附屬惠州醫(yī)院惠州市第三人民醫(yī)院神經(jīng)外科，廣東 惠州 516000

外傷性顱底骨折是一種常見的顱腦外傷性疾病，其中有12%～30%會出現(xiàn)腦脊液漏。但確定腦脊液漏的方法多種，其陽性率均不等，且部分方法具有一定的有創(chuàng)性[1-2]。據(jù)報道，顱底三維重建CT 應用于腦脊液漏診斷中具有較高的準確性，能清晰、直觀將漏口立體形態(tài)充分顯示，并能夠有效顯示解剖結(jié)構(gòu)間相互關系[3]。隨著醫(yī)學的發(fā)展，臨床上將追求更精準的無創(chuàng)方法來確診腦脊液漏的位置[4]。核磁共振水成像(MRH)聯(lián)合顱底三維重建CT(3D-CT)是一項無創(chuàng)的臨床應用技術，本文旨在探討其對提高確診腦脊液漏的陽性率，以指導難治性腦脊液漏治療價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性選取2015年10月至2017年12 月惠州市第三人民醫(yī)院收治的外傷性顱底骨折并腦脊液漏患者48例作為研究對象，所有患者均行頭顱MRH和/或顱底3D-CT掃描，其中A組16例采用頭顱MRH+顱底3D-CT 診斷，B 組16 例采用頭顱MRH診斷，C 組16 例采用顱底3D-CT 診斷。A 組患者中男性10例，女性6例；年齡20～58歲，平均(31.85±2.65)歲；損傷原因：高處墜傷4 例，交通事故9 例，撞擊傷3 例。B 組患者中男性11 例，女性5 例；年齡20～59 歲，平均(31.68±2.67)歲；損傷原因：高處墜傷3例，交通事故10例，撞擊傷3 例。C 組患者中男性11 例，女性5 例；年齡21～60歲，平均(32.87±3.27)歲；損傷原因：高處墜傷4例，交通事故10例，撞擊傷2例。

1.2 檢查方法

1.2.1 頭顱MRH 檢查采用西門子1.5T 超導磁共振，指導患者取仰臥體位，部分取側(cè)臥或俯臥位，頭部先進入，先對受檢者進行T1WI、T2WI、T2WISPAIR 等檢 查，然 后 再進行SMRCP 3D HR 掃描。內(nèi)耳用SENSE NV16 通道線圈。先行頭顱平掃，接著行T1WI 3D FFE 及T2WI 3D TSE 序列檢查。最后對三維容積采集的圖像進行最大強度投影重建[5]。

1.2.2 顱底3D-CT 均采用64 排128 層螺旋CT對患者顱底進行掃描。調(diào)整參數(shù)120 kVp，300 mAs，層厚為3.0 mm，pitch0.663。進行掃描后，再對參數(shù)進行調(diào)整，間隔為0.4 mm 及層厚為0.8 mm。通過骨算法進行重建，接著發(fā)送數(shù)據(jù)到工作站進行處理。與此同時，利用VRT技術，以黑白模式為最佳模式，獲得的圖像更加直觀及形象。

1.3 治療方法

1.3.1 保守治療 患者先盡量保持呼吸道通暢，清潔外耳道及鼻腔。叮囑其需絕對臥床休息，床頭抬高30°～45°。若患者有顱內(nèi)壓高，適當予以脫水降低顱內(nèi)壓，保證每日蛋白及水的攝入量，盡可能的避免用力擤鼻、咳嗽、排便等增加顱內(nèi)壓的動作。臥床一周后腦脊液漏未能愈合，則采取腰大池置管持續(xù)外引流，置管時間7～10 d。若腦脊液漏停止，可先試夾閉引流管1～2 d，確定無腦脊液再漏等情況后拔管。

1.3.2 手術治療 保守治療失敗后的患者，則行經(jīng)鼻蝶入路腦脊液修補術，并術中核對漏口位置。術后繼續(xù)觀察腦脊液漏情況，并復查頭顱MR 水成像和顱底三維CT掃描[6-7]。臨床確診外傷性腦脊液鼻漏或耳漏，需要兩名以上高級職稱的神經(jīng)外科醫(yī)師及有經(jīng)驗的影像科醫(yī)師共同閱片確認漏口位置。

1.4 診斷標準 符合以下條件可診斷為外傷性腦脊液漏[7]：(1)有明確外傷史，外傷后早期有口腔、鼻腔和(或)外耳道出血；(2)頭顱CT 檢查見顱內(nèi)積氣；(3)口腔、鼻腔和(或)外耳道黃色液體流出或清亮液體流出持續(xù)一周以上不停止，且定性檢查符合腦脊液性質(zhì)；(4)三維重建CT檢查中可清晰觀察到骨不連、顱底骨折；(5)行頭顱MR水成像檢查見蛛網(wǎng)膜池向顱外異常延伸。

1.5 統(tǒng)計學方法 應用SPSS19.0 統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，腦脊液漏口檢出陽性率以百分率(%)表示，采用χ2檢驗，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 三種檢查方法的腦脊液漏口陽性率比較 A組、B 組和C 組患者的腦脊液漏口陽性率分別為93.7%、56.2%、50.0%，A 組腦脊液漏口陽性率明顯高于B組、C組，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=8.614，P＜0.05)；B組腦脊液漏口陽性率稍高于C組，但差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，見表1。

表1 三種檢查方法的腦脊液漏口陽性率比較[例(%)]

2.2 治療效果 A 組7 例、B 組4 例和C 組3 例，保守治療無效后行手術治療。術前確定的漏口位置與手術過程中尋找到的漏口位置相符(見圖1、圖2)，而且手術均成功。術后隨訪2 個月，復查MR 水成像見蛛網(wǎng)膜下腔腦脊液異常延伸消失(見圖3)，三組均未存在復發(fā)情況。

圖1 術中圖片可見漏口及腦脊液流出(箭頭所示)

圖2 術前三維CT和MR水成像

圖3 術后2個月復查三維CT和磁共振水成像

3 討論

顱腦外傷性腦脊液漏是外傷導致腦膜撕裂并使顱腔同外界(如鼻腔、口腔、外耳道)相通，腦脊液由顱底骨折或者缺損處相應破裂的硬腦膜流出，進入鼻竇流向鼻腔或外耳道。當患者合并TBI 需要急診手術時，需要同時行腦脊液漏顱底修補；不需要急診手術的患者，可先行保守治療觀察或腰大池外引流4 周后再評估是否需要手術處理[8]。外傷性顱底骨折的患者并發(fā)腦脊液漏的發(fā)生率高，但存在的困難是確診腦脊液漏口。既往有行腦池或放射性核素腦池造影來確定漏口位置，但具有一定的有創(chuàng)性，并且步驟繁瑣、費時及要求患者依從性高等缺點[9]。有文獻報道使用MR水成像或高分辨的顱底三維CT來確定漏口，但多數(shù)是收集的病例數(shù)少，并且確定漏口的陽性率在80%～90%之間[10]。本項目采用MR 水成像聯(lián)合顱底三維CT重建技術，提高了外傷性顱底骨折合并腦脊液漏口的確診率，并對難治性腦脊液漏的手術治療方案有臨床指導意義。

本研究結(jié)果表明，聯(lián)合顱腦磁共振水成像和顱底三維CT檢查對確診腦脊液漏口的陽性率約93.7%，明顯高于單純顱腦磁共振水成像或顱底三維CT確診腦脊液漏口陽性率。保守治療無效患者行經(jīng)鼻蝶腦脊液漏手術，術前確定的漏口位置與手術過程中尋找到的漏口位置相符。術后隨訪2 個月，復查MR 水成像見蛛網(wǎng)膜下腔腦脊液異常延伸消失，未見腦脊液漏復發(fā)情況。三維重建技術是通過特定的軟件，重建容量數(shù)據(jù)，進而獲得立體、全面且直觀的圖像[11]。顱底三維重建CT 技術充分利用容積技術，盡可能減少圖像偽影，能夠全面詳細顱底骨折情況、位置，并且顯示解剖關系，盡可能發(fā)現(xiàn)漏口所在位置。磁共振水成像是利用水的長T2 特性，體內(nèi)靜態(tài)或緩慢流動的液體T2 值遠遠大于其他組織，采用重T2 序列(選擇很長的TE)，其他組織的橫向磁化矢量幾乎完全衰減，信號強度很低，甚至幾乎沒有信號，而水仍保持較大的橫向磁化矢量，使含水器官顯影，能夠顯示漏口及其周圍軟組織。磁共振水成像無須腰穿或使用對比劑，且簡單易行，掃描時間不長(3～5 min)；同時患者無不適，容易接受[12]。在顱底骨折患者中，初步根據(jù)患者病史、臨床表現(xiàn)考慮為腦脊液漏時，可先讓患者改變體位觀察腦脊液漏情況?；颊咄瑫r行三維重建CT 檢查，可清晰觀察到顱底骨折位置。然后選擇腦脊液漏更明顯時的體位行MR水成像檢查，結(jié)合顱底三維CT顯示的骨折位置，觀察蛛網(wǎng)膜下腔白色腦脊液信號。如果發(fā)現(xiàn)蛛網(wǎng)膜池向顱外異常延伸，可初步確定此處為漏口所在，提示聯(lián)合檢查能夠有效提高確定腦脊液漏口位置的診斷率，并且有利于制定手術預案。

綜上所述，采用MR 水成像聯(lián)合顱底三維CT重建技術可以提高確定腦脊液漏口位置的診斷率，也可為難治性腦脊液漏患者的手術治療方案提供臨床價值。