文世宏，龍青山，李雪松，崔冰，黃國(guó)榮，譚楊勁，溫一奇，劉惜弟

廣州醫(yī)科大學(xué)附屬惠州醫(yī)院惠州市第三人民醫(yī)院神經(jīng)外科，廣東 惠州 516000

外傷性顱底骨折是一種常見(jiàn)的顱腦外傷性疾病，其中有12%～30%會(huì)出現(xiàn)腦脊液漏。但確定腦脊液漏的方法多種，其陽(yáng)性率均不等，且部分方法具有一定的有創(chuàng)性[1-2]。據(jù)報(bào)道，顱底三維重建CT 應(yīng)用于腦脊液漏診斷中具有較高的準(zhǔn)確性，能清晰、直觀將漏口立體形態(tài)充分顯示，并能夠有效顯示解剖結(jié)構(gòu)間相互關(guān)系[3]。隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，臨床上將追求更精準(zhǔn)的無(wú)創(chuàng)方法來(lái)確診腦脊液漏的位置[4]。核磁共振水成像(MRH)聯(lián)合顱底三維重建CT(3D-CT)是一項(xiàng)無(wú)創(chuàng)的臨床應(yīng)用技術(shù)，本文旨在探討其對(duì)提高確診腦脊液漏的陽(yáng)性率，以指導(dǎo)難治性腦脊液漏治療價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性選取2015年10月至2017年12 月惠州市第三人民醫(yī)院收治的外傷性顱底骨折并腦脊液漏患者48例作為研究對(duì)象，所有患者均行頭顱MRH和/或顱底3D-CT掃描，其中A組16例采用頭顱MRH+顱底3D-CT 診斷，B 組16 例采用頭顱MRH診斷，C 組16 例采用顱底3D-CT 診斷。A 組患者中男性10例，女性6例；年齡20～58歲，平均(31.85±2.65)歲；損傷原因：高處墜傷4 例，交通事故9 例，撞擊傷3 例。B 組患者中男性11 例，女性5 例；年齡20～59 歲，平均(31.68±2.67)歲；損傷原因：高處墜傷3例，交通事故10例，撞擊傷3 例。C 組患者中男性11 例，女性5 例；年齡21～60歲，平均(32.87±3.27)歲；損傷原因：高處墜傷4例，交通事故10例，撞擊傷2例。

1.2 檢查方法

1.2.1 頭顱MRH 檢查采用西門(mén)子1.5T 超導(dǎo)磁共振，指導(dǎo)患者取仰臥體位，部分取側(cè)臥或俯臥位，頭部先進(jìn)入，先對(duì)受檢者進(jìn)行T1WI、T2WI、T2WISPAIR 等檢 查，然 后 再進(jìn)行SMRCP 3D HR 掃描。內(nèi)耳用SENSE NV16 通道線圈。先行頭顱平掃，接著行T1WI 3D FFE 及T2WI 3D TSE 序列檢查。最后對(duì)三維容積采集的圖像進(jìn)行最大強(qiáng)度投影重建[5]。

1.2.2 顱底3D-CT 均采用64 排128 層螺旋CT對(duì)患者顱底進(jìn)行掃描。調(diào)整參數(shù)120 kVp，300 mAs，層厚為3.0 mm，pitch0.663。進(jìn)行掃描后，再對(duì)參數(shù)進(jìn)行調(diào)整，間隔為0.4 mm 及層厚為0.8 mm。通過(guò)骨算法進(jìn)行重建，接著發(fā)送數(shù)據(jù)到工作站進(jìn)行處理。與此同時(shí)，利用VRT技術(shù)，以黑白模式為最佳模式，獲得的圖像更加直觀及形象。

1.3 治療方法

1.3.1 保守治療 患者先盡量保持呼吸道通暢，清潔外耳道及鼻腔。叮囑其需絕對(duì)臥床休息，床頭抬高30°～45°。若患者有顱內(nèi)壓高，適當(dāng)予以脫水降低顱內(nèi)壓，保證每日蛋白及水的攝入量，盡可能的避免用力擤鼻、咳嗽、排便等增加顱內(nèi)壓的動(dòng)作。臥床一周后腦脊液漏未能愈合，則采取腰大池置管持續(xù)外引流，置管時(shí)間7～10 d。若腦脊液漏停止，可先試夾閉引流管1～2 d，確定無(wú)腦脊液再漏等情況后拔管。

1.3.2 手術(shù)治療 保守治療失敗后的患者，則行經(jīng)鼻蝶入路腦脊液修補(bǔ)術(shù)，并術(shù)中核對(duì)漏口位置。術(shù)后繼續(xù)觀察腦脊液漏情況，并復(fù)查頭顱MR 水成像和顱底三維CT掃描[6-7]。臨床確診外傷性腦脊液鼻漏或耳漏，需要兩名以上高級(jí)職稱的神經(jīng)外科醫(yī)師及有經(jīng)驗(yàn)的影像科醫(yī)師共同閱片確認(rèn)漏口位置。

1.4 診斷標(biāo)準(zhǔn) 符合以下條件可診斷為外傷性腦脊液漏[7]：(1)有明確外傷史，外傷后早期有口腔、鼻腔和(或)外耳道出血；(2)頭顱CT 檢查見(jiàn)顱內(nèi)積氣；(3)口腔、鼻腔和(或)外耳道黃色液體流出或清亮液體流出持續(xù)一周以上不停止，且定性檢查符合腦脊液性質(zhì)；(4)三維重建CT檢查中可清晰觀察到骨不連、顱底骨折；(5)行頭顱MR水成像檢查見(jiàn)蛛網(wǎng)膜池向顱外異常延伸。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS19.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，腦脊液漏口檢出陽(yáng)性率以百分率(%)表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三種檢查方法的腦脊液漏口陽(yáng)性率比較 A組、B 組和C 組患者的腦脊液漏口陽(yáng)性率分別為93.7%、56.2%、50.0%，A 組腦脊液漏口陽(yáng)性率明顯高于B組、C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=8.614，P＜0.05)；B組腦脊液漏口陽(yáng)性率稍高于C組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見(jiàn)表1。

表1 三種檢查方法的腦脊液漏口陽(yáng)性率比較[例(%)]

2.2 治療效果 A 組7 例、B 組4 例和C 組3 例，保守治療無(wú)效后行手術(shù)治療。術(shù)前確定的漏口位置與手術(shù)過(guò)程中尋找到的漏口位置相符(見(jiàn)圖1、圖2)，而且手術(shù)均成功。術(shù)后隨訪2 個(gè)月，復(fù)查MR 水成像見(jiàn)蛛網(wǎng)膜下腔腦脊液異常延伸消失(見(jiàn)圖3)，三組均未存在復(fù)發(fā)情況。

圖1 術(shù)中圖片可見(jiàn)漏口及腦脊液流出(箭頭所示)

圖2 術(shù)前三維CT和MR水成像

圖3 術(shù)后2個(gè)月復(fù)查三維CT和磁共振水成像

3 討論

顱腦外傷性腦脊液漏是外傷導(dǎo)致腦膜撕裂并使顱腔同外界(如鼻腔、口腔、外耳道)相通，腦脊液由顱底骨折或者缺損處相應(yīng)破裂的硬腦膜流出，進(jìn)入鼻竇流向鼻腔或外耳道。當(dāng)患者合并TBI 需要急診手術(shù)時(shí)，需要同時(shí)行腦脊液漏顱底修補(bǔ)；不需要急診手術(shù)的患者，可先行保守治療觀察或腰大池外引流4 周后再評(píng)估是否需要手術(shù)處理[8]。外傷性顱底骨折的患者并發(fā)腦脊液漏的發(fā)生率高，但存在的困難是確診腦脊液漏口。既往有行腦池或放射性核素腦池造影來(lái)確定漏口位置，但具有一定的有創(chuàng)性，并且步驟繁瑣、費(fèi)時(shí)及要求患者依從性高等缺點(diǎn)[9]。有文獻(xiàn)報(bào)道使用MR水成像或高分辨的顱底三維CT來(lái)確定漏口，但多數(shù)是收集的病例數(shù)少，并且確定漏口的陽(yáng)性率在80%～90%之間[10]。本項(xiàng)目采用MR 水成像聯(lián)合顱底三維CT重建技術(shù)，提高了外傷性顱底骨折合并腦脊液漏口的確診率，并對(duì)難治性腦脊液漏的手術(shù)治療方案有臨床指導(dǎo)意義。

本研究結(jié)果表明，聯(lián)合顱腦磁共振水成像和顱底三維CT檢查對(duì)確診腦脊液漏口的陽(yáng)性率約93.7%，明顯高于單純顱腦磁共振水成像或顱底三維CT確診腦脊液漏口陽(yáng)性率。保守治療無(wú)效患者行經(jīng)鼻蝶腦脊液漏手術(shù)，術(shù)前確定的漏口位置與手術(shù)過(guò)程中尋找到的漏口位置相符。術(shù)后隨訪2 個(gè)月，復(fù)查MR 水成像見(jiàn)蛛網(wǎng)膜下腔腦脊液異常延伸消失，未見(jiàn)腦脊液漏復(fù)發(fā)情況。三維重建技術(shù)是通過(guò)特定的軟件，重建容量數(shù)據(jù)，進(jìn)而獲得立體、全面且直觀的圖像[11]。顱底三維重建CT 技術(shù)充分利用容積技術(shù)，盡可能減少圖像偽影，能夠全面詳細(xì)顱底骨折情況、位置，并且顯示解剖關(guān)系，盡可能發(fā)現(xiàn)漏口所在位置。磁共振水成像是利用水的長(zhǎng)T2 特性，體內(nèi)靜態(tài)或緩慢流動(dòng)的液體T2 值遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于其他組織，采用重T2 序列(選擇很長(zhǎng)的TE)，其他組織的橫向磁化矢量幾乎完全衰減，信號(hào)強(qiáng)度很低，甚至幾乎沒(méi)有信號(hào)，而水仍保持較大的橫向磁化矢量，使含水器官顯影，能夠顯示漏口及其周圍軟組織。磁共振水成像無(wú)須腰穿或使用對(duì)比劑，且簡(jiǎn)單易行，掃描時(shí)間不長(zhǎng)(3～5 min)；同時(shí)患者無(wú)不適，容易接受[12]。在顱底骨折患者中，初步根據(jù)患者病史、臨床表現(xiàn)考慮為腦脊液漏時(shí)，可先讓患者改變體位觀察腦脊液漏情況。患者同時(shí)行三維重建CT 檢查，可清晰觀察到顱底骨折位置。然后選擇腦脊液漏更明顯時(shí)的體位行MR水成像檢查，結(jié)合顱底三維CT顯示的骨折位置，觀察蛛網(wǎng)膜下腔白色腦脊液信號(hào)。如果發(fā)現(xiàn)蛛網(wǎng)膜池向顱外異常延伸，可初步確定此處為漏口所在，提示聯(lián)合檢查能夠有效提高確定腦脊液漏口位置的診斷率，并且有利于制定手術(shù)預(yù)案。

綜上所述，采用MR 水成像聯(lián)合顱底三維CT重建技術(shù)可以提高確定腦脊液漏口位置的診斷率，也可為難治性腦脊液漏患者的手術(shù)治療方案提供臨床價(jià)值。