李玲，肖暉

安康市中心醫(yī)院麻醉科，陜西 安康 725000

腰椎間盤突出屬于脊柱類疾病，發(fā)病率高且呈逐年遞增趨勢，其發(fā)病機制是受椎間盤各組成部分尤其是髓核發(fā)生不同程度的退行性病變所導(dǎo)致[1]。椎間孔鏡下髓核摘除術(shù)是近年來逐漸發(fā)展起來的一種新型可視微創(chuàng)手術(shù)，能有效治療腰椎間盤突出，由于手術(shù)精度高、創(chuàng)傷小、安全性高、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點，在臨床上得到廣泛應(yīng)用，受到越來越多患者的青睞[2]。但此手術(shù)方法采用的是局麻治療，阻滯不完全導(dǎo)致鎮(zhèn)痛效果不明顯，且患者神志清醒，易產(chǎn)生焦躁不安的情緒，多種因素共同作用可使患者大腦皮質(zhì)的抑制和興奮功能紊亂，喪失中樞神經(jīng)的正常調(diào)節(jié)功能，造成血壓的強烈波動及血流動力學(xué)指標(biāo)的不穩(wěn)定，嚴(yán)重影響治療效果，加大手術(shù)風(fēng)險，更有甚者會出現(xiàn)心腦血管等方面的疾病[3]。因此在椎間孔鏡下行髓核摘除術(shù)時，保持患者血壓及血流動力學(xué)指標(biāo)的穩(wěn)定是提高手術(shù)療效和安全性的關(guān)鍵因素。右美托咪定屬于相對選擇性α2-腎上腺素受體激動劑，因其具有穩(wěn)定血流動力學(xué)、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、呼吸抑制輕等特點，近年來在臨床上受重視程度也隨之增高[4]。本研究旨在對比分析右美托咪啶持續(xù)泵注輔助硬膜外麻醉在椎間孔鏡下髓核摘除術(shù)患者中的應(yīng)用效果，為患者的臨床診治提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018 年2 月至2019 年3 月在安康市中心醫(yī)院就診的腰椎間盤突出患者92 例為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)臨床檢查確診為腰椎間盤突出者；②對本次使用藥物無過敏反應(yīng)者；③均需進行椎間孔鏡下髓核摘術(shù)治療者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并心臟疾病者；②合并肝、腎功能嚴(yán)重障礙者；③聽覺受損者；④無法正常溝通交流者；⑤不能主動配合研究者。采用隨機數(shù)表法將患者分為觀察組和對照組，每組46 例。觀察組中男性26 例，女性20 例；年齡33～76歲，平均(52.15±6.59)歲。對照組中男性28例，女性18 例；年齡32～73 歲，平均(51.86±6.67)歲。兩組患者的性別和年齡比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患者均知情并簽署同意書。

1.2 麻醉方法 兩組患者在術(shù)前2 h 均未用藥，室內(nèi)溫度保持在23℃～25℃，術(shù)前對患者血壓、心率及脈搏進行常規(guī)監(jiān)測，開放靜脈通道為急救做準(zhǔn)備。

1.2.1 對照組 該組患者實施硬膜外麻醉。取患者L1～2或者L2～3椎間系處，進行正位穿刺并置管，于管內(nèi)注入2%利多卡因(生產(chǎn)廠家：廣西南寧百會藥業(yè)集團有限公司；規(guī)格：5 mL：0.1 g；批號：國藥準(zhǔn)字H45020569) 3 mL，觀察患者未出現(xiàn)不良反應(yīng)時，追加0.45%羅哌卡因(生產(chǎn)廠家：河北一品制藥有限公司；規(guī)格：10 mL：75 mg；批號：國藥準(zhǔn)字H20113463)15 mL靜脈滴注麻醉，同時將麻醉平面調(diào)至T8以下。

1.2.2 觀察組 該組患者實施右美托咪啶輔助硬膜外麻醉。在實施硬膜外麻醉的基礎(chǔ)上術(shù)中首次靜脈滴注右美托咪定(生產(chǎn)廠家：江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司；規(guī)格：2 mL：200 μg；批號：國藥準(zhǔn)字H20090248)5 μg/kg，輸注時間為10 min，隨后持續(xù)靜脈泵注右美托咪定0.5 μg/kg，在手術(shù)完成前15 min停止給藥。

1.3 觀察指標(biāo) (1)比較兩組患者在俯臥位麻醉前(T1)、靜脈泵注右美托咪定時(T2)、手術(shù)切口注入利多卡因時(T3)、術(shù)中30 min 時(T4)、完成手術(shù)時(T5)時的平均動脈壓(mean arterial pressure，MAP)、收縮壓(systolic blood pressure，SBP)、心率(heart rate，HR)等血流動力學(xué)指標(biāo)變化；(2)比較兩組患者在T1～T5時刻的Ramsay 鎮(zhèn)靜評分及疼痛VAS 評分；(3)統(tǒng)計不良反應(yīng)發(fā)生率。

1.4 麻醉效果評定標(biāo)準(zhǔn) (1)鎮(zhèn)靜效果：采用Ramsay 鎮(zhèn)靜評分對患者的鎮(zhèn)靜度進行評價。評分標(biāo)準(zhǔn)[5]：0分：患者極度焦躁、不安靜；2分：患者安靜配合；3 分：患者嗜睡，能聽從指令；4 分：患者淺睡可喚醒；5分：患者入睡，對呼喚反應(yīng)遲鈍；6分：患者處于深度睡眠，對呼喚無任何反應(yīng)。(2)鎮(zhèn)痛效果：采用VAS疼痛評分對患者的鎮(zhèn)痛感進行評價。評分標(biāo)準(zhǔn)[6]：1 分：患者無疼痛；3分以下：疼痛適中；4～6分：疼痛感加重；7～10分：極度疼痛，患者無法忍受。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS18.0 統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者各時間點的血流動力學(xué)比較 兩組患者在T1 時的血流動力學(xué)比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)；觀察組患者在T2～T5 時的MAP、SBP、HR水平明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表1、表2和表3。

表1 兩組患者各時間點的MAP比較(，mmHg)

表1 兩組患者各時間點的MAP比較(，mmHg)

注：1 mmHg=0.133 kPa。

組別觀察組對照組t值P值例數(shù)46 46 T1 91.72±6.55 91.77±6.56 0.036 0.970 T2 83.47±6.32 89.28±6.12 4.479＜0.05 T3 72.34±7.02 77.64±7.13 3.592＜0.05 T4 67.13±6.72 75.51±8.02 5.432＜0.05 T5 74.15±7.12 81.13±7.14 4.694＜0.05

表2 兩組患者各時間點的SBP比較，mmHg)

表2 兩組患者各時間點的SBP比較，mmHg)

組別觀察組對照組t值P值例數(shù)46 46 T1 145.37±9.01 145.39±9.02 0.010 0.991 T2 122.14±8.68 131.22±8.69 5.013＜0.05 T3 117.41±8.72 125.81±8.76 4.609＜0.05 T4 109.62±8.43 115.11±8.44 3.121＜0.05 T5 127.82±7.83 133.26±7.85 3.327＜0.05

表3 兩組患者各時間點的HR比較，次/min)

表3 兩組患者各時間點的HR比較，次/min)

組別觀察組對照組t值P值例數(shù)46 46 T1 88.32±8.14 88.35±8.13 0.017 0.985 T2 71.94±7.64 79.24±7.65 4.579＜0.05 T3 71.84±7.11 75.27±7.13 2.310＜0.05 T4 63.52±6.16 70.54±6.22 5.438＜0.05 T5 73.43±7.29 80.11±7.32 4.385＜0.05

2.2 兩組患者各時間點的Ramsay 鎮(zhèn)靜評分比較 兩組患者在T1時的Ramsay鎮(zhèn)靜評分比較無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)；兩組患者在T2～T5 時刻Ramsay 鎮(zhèn)靜評分均有所升高，且觀察組明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表4。

表4 兩組患者各時間點的Ramsay鎮(zhèn)靜評分比較，分)

表4 兩組患者各時間點的Ramsay鎮(zhèn)靜評分比較，分)

組別觀察組對照組t值P值例數(shù)46 46 T1 1.08±0.11 1.06±0.12 0.833 0.406 T2 1.40±0.50 1.20±0.10 2.660＜0.05 T3 1.90±0.40 1.30±0.20 9.099＜0.05 T4 1.70±0.50 1.40±0.20 3.778＜0.05 T5 1.80±0.30 1.50±0.30 4.795＜0.05

2.3 兩組患者各時間點的VAS疼痛評分比較 兩組患者在T1 時的VAS 疼痛評分比較無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)；兩組患者在T2～T5 時VAS 疼痛評分均有所降低，且觀察組明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表5。

表5 兩組患者各時間點的VAS疼痛評分比較(，分)

表5 兩組患者各時間點的VAS疼痛評分比較(，分)

組別觀察組對照組t值P值例數(shù)46 46 T1 3.05±0.71 3.08±0.72 0.201 0.841 T2 1.60±0.40 2.80±0.70 10.094＜0.05 T3 1.80±0.50 2.90±0.80 7.908＜0.05 T4 1.40±0.30 2.60±0.70 10.686＜0.05 T5 1.50±0.30 2.30±0.60 8.088＜0.05

2.4 兩組患者的不良反應(yīng)比較 治療后，觀察組患者的不良反應(yīng)總發(fā)生率為2.17%，明顯低于對照組的5.22%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表6。

表6 兩組患者治療后的不良反應(yīng)比較(例)

3 討論

相較于其他麻醉方式，硬膜外麻醉的鎮(zhèn)痛效果更為明顯。此麻醉是通過硬膜外腔阻滯脊神經(jīng)根，使其支配區(qū)域暫時產(chǎn)生麻痹，降低患者的陣痛感，且操作方式簡單，也更容易使患者接受[7]。但在椎間孔鏡下行髓核摘除術(shù)也存在一定的局限性，因術(shù)中采取的是局麻，鎮(zhèn)痛不完善，患者始終處于清醒狀態(tài)，容易使其產(chǎn)生緊張、害怕的情緒，造成血流動力學(xué)的不穩(wěn)定。加之術(shù)后存在較多的不良反應(yīng)，加大手術(shù)的風(fēng)險，影響鎮(zhèn)痛效果，阻礙患者康復(fù)進程[8]。為此，如何在術(shù)中維持患者心率及血壓的穩(wěn)定，降低患者的疼痛感，提高手術(shù)的有效性和安全性成為臨床研究重點。研究發(fā)現(xiàn)[9]，在椎間孔鏡下髓核摘除術(shù)中，對患者實施右美托咪啶輔助硬膜外麻醉效果顯著。

薛明等[10]報道指出，阿片類受體激動藥多用于臨床鎮(zhèn)痛。例如芬太尼、嗎啡、可待因，此類藥物雖在一定程度上能緩解患者的鎮(zhèn)痛感，使其保持鎮(zhèn)靜狀態(tài)。但弊端在于：易使患者的呼吸受到抑制、使其產(chǎn)生過度鎮(zhèn)靜[11-13]。右美托咪定屬于新型相對選擇性α2-腎上腺素受體激動液體藥物，具有較強的內(nèi)在活性。在圍術(shù)期應(yīng)用，可有效發(fā)揮鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的作用，保持患者血流動力學(xué)的穩(wěn)定，同時，其呼吸也不會受抑制，容易被喚醒，是一種理想的麻醉藥劑[14]。本研究結(jié)果顯示，實施右美托咪啶輔助硬膜外麻醉的患者在T2～T5 時的MAP、SBP、HR 水平均明顯低于實施硬膜外麻醉的患者。表明在椎間孔鏡下髓核摘除術(shù)中實施右美托咪啶持續(xù)泵注輔助硬膜外麻醉能有效抑制患者的應(yīng)激反應(yīng)，有利于患者血流動力學(xué)的穩(wěn)定。

有學(xué)者發(fā)現(xiàn)[15]，右美托咪定能對人體大腦內(nèi)最豐富的區(qū)域青斑核產(chǎn)生作用。當(dāng)青斑核內(nèi)的α2受體后，產(chǎn)生鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛、抗交感活性的效果，并能有效抑制傷害性神經(jīng)遞質(zhì)的調(diào)整及甲腎上腺素的釋放[16]。本研究中，實施右美托咪啶輔助硬膜外麻醉患者的在T2～T5時的Ramsay鎮(zhèn)靜評分均明顯高于實施硬膜外麻醉的患者，且兩組患者在T2～T5 時VAS 疼痛評分均降低，但實施右美托咪啶輔助硬膜外麻醉的患者VAS 疼痛評分均明顯低于實施硬膜外麻醉的患者。表明右美托咪定的鎮(zhèn)靜效果較為理想，同時還可緩解患者術(shù)后疼痛。此外，本研究還對患者的不良反應(yīng)進行了分析，結(jié)果顯示：實施右美托咪啶輔助硬膜外麻醉的患者僅出現(xiàn)1例心率過快，不良反應(yīng)發(fā)生率為2.17%，而實施硬膜外麻醉的患者出現(xiàn)3例心率過慢，2例惡心嘔吐，2例寒戰(zhàn)，不良反應(yīng)發(fā)生率為15.22%。進一步證明給予患者右美托咪定治療的安全性更高，能有效降低不良反應(yīng)情況的發(fā)生。

綜上所述，在椎間孔鏡下髓核摘除術(shù)中持續(xù)泵注右美托咪啶效果顯著，能降低患者的鎮(zhèn)痛感，穩(wěn)定患者的血流動力學(xué)指標(biāo)，提高手術(shù)安全性，減少不良反應(yīng)發(fā)生，值得臨床推廣使用。