徐濤，董補(bǔ)懷，吳緒才，石川

西安交通大學(xué)附屬紅會(huì)醫(yī)院手麻一科，陜西 西安 710054

腰椎間盤突出屬于脊柱類疾病，發(fā)病率高且呈逐年遞增趨勢(shì)。此病是受椎間盤各組成部分，尤其是髓核發(fā)生不同程度的退行性病變所致[1]。臨床上多采取腰椎間盤突出癥髓核摘除術(shù)治療腰椎間盤突出，但此方法術(shù)后極易出現(xiàn)硬膜外瘢痕黏連，情況嚴(yán)重的患者需要再次進(jìn)行手術(shù)，效果并不理想。明膠海綿屬于半合成材料，有止血作用，加之其獨(dú)特的海綿狀結(jié)構(gòu)，不會(huì)損傷腰椎神經(jīng)組織，且能有效預(yù)防術(shù)后神經(jīng)根周圍及硬膜外的黏連。地塞米松的抗炎作用較好，可抑制纖維母細(xì)胞及毛細(xì)血管增生，防止瘢痕的形成，減少并發(fā)癥的出現(xiàn)[2]。有研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)于腰椎間盤突出癥髓核摘除術(shù)后的患者，給予地塞米松海綿治療效果顯著[3]。為此，本研究旨在分析地塞米松海綿在腰椎間盤突出癥髓核摘除術(shù)后的應(yīng)用效果，為患者的臨床診治提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018 年1 月至2019 年5 月在西安市紅會(huì)醫(yī)院就診的腰椎間盤突出癥髓核摘除術(shù)后患者92例進(jìn)行研究。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均為腰椎間盤突出癥髓核摘除術(shù)后患者；②對(duì)本次使用藥物無(wú)過(guò)敏反應(yīng)者；③臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并心臟疾病者；②合并肝、腎功能嚴(yán)重障礙者；③無(wú)法正常溝通交流者。按隨機(jī)數(shù)表法將患者均分為觀察組和對(duì)照組各46 例。觀察組中男性24 例，女性22 例；年齡32～76 歲，平均(52.95±6.69)歲；病程2～7 d，平均(4.29±0.75)d。對(duì)照組中男性27例，女性19例；年齡31～73歲，平均(51.96±6.68)歲，病程1～8 d，平均(4.20±0.99)d。兩組患者的上述基線資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均知情并簽署同意書。

1.2 方法 兩組患者均取俯臥位，采取全麻。使患者的腹部保持懸空的狀態(tài)，腰部保持后突，將皮膚切開(kāi)，并進(jìn)行神經(jīng)根黏連及硬脊膜的分離，摘除椎間盤髓核組織的突出部分，兩組患者的手術(shù)均由同一醫(yī)生完成。對(duì)照組患者術(shù)后膠原海綿放入20 mL的生理鹽水內(nèi)浸泡，再放置在硬脊膜及神經(jīng)根周圍；觀察組患者術(shù)后將明膠海綿(生產(chǎn)廠家：金陵藥業(yè)股份有限公司南京金陵制藥廠；規(guī)格：6 cm×2 cm×0.5 cm；批號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H32024096)放入5 mg 的地塞米松液(生產(chǎn)廠家：成都天臺(tái)山制藥有限公司；規(guī)格：1 mL：5 mg；批號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H51020723)內(nèi)浸泡，再置入神經(jīng)根及硬脊膜附近。兩組患者均放置引流管，行切口處的逐層縫合。術(shù)后需常規(guī)應(yīng)用抗感染治療7 d，下床后需保護(hù)腰圍2 個(gè)月。對(duì)兩組患者進(jìn)行4 周的隨訪，以觀察治療效果。

1.3 觀察指標(biāo)與評(píng)價(jià)方法 治療4周后，觀察兩組患者的治療效果，比較患者治療前及治療后48 h的疼痛等級(jí)評(píng)定量表(Visual Analog Scale，VAS)評(píng)分及功能障礙指數(shù)問(wèn)卷表(Oswestry Dability Index，ODI)評(píng)分，以及并發(fā)癥發(fā)生情況。ODI 評(píng)分的總分為50 分，分?jǐn)?shù)越高表明患者的功能障礙越嚴(yán)重。VAS 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[4]：1分，患者無(wú)疼痛；3分以下，疼痛適中；4～6分，疼痛感加重；7～10分，極度疼痛，患者無(wú)法忍受。

1.4 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[5]采用改良MacNab 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)患者的治療效果。顯效：患者臨床體征及癥狀消失，工作和活動(dòng)恢復(fù)；有效：患者臨床體征及癥狀基本消失，直腿抬高試驗(yàn)提高10°以上，活動(dòng)輕度受限，不影響工作；無(wú)效：患者臨床癥狀沒(méi)有得到改善，甚至加重病情。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS18.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(表示，計(jì)量資料比較采用t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的治療效果比較 治療后，觀察組患者的治療總有效率為95.65%，明顯高于對(duì)照組的73.91%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=8.424，P＜0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者的治療效果比較(例)

2.2 兩組患者治療不同時(shí)點(diǎn)的VAS評(píng)分比較 治療前，兩組患者的VAS 評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；治療后48 h，兩組患者的VAS 評(píng)分明顯降低，且觀察組明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組患者治療不同時(shí)點(diǎn)的VAS評(píng)分比較，分)

表2 兩組患者治療不同時(shí)點(diǎn)的VAS評(píng)分比較，分)

注：與本組治療前比較，aP＜0.05。

組別觀察組對(duì)照組t值P值例數(shù)46 46治療前3.10±0.90 3.20±0.80 0.563 0.574治療后6 h 1.60±0.40a 2.80±0.70a 10.094＜0.05治療后12 h 1.80±0.50a 2.90±0.80a 7.908＜0.05治療后24 h 1.40±0.30a 2.60±0.70a 10.686＜0.05治療后48 h 1.50±0.30a 2.30±0.60a 8.088＜0.05

2.3 兩組患者治療不同時(shí)點(diǎn)的ODI評(píng)分比較 治療前，兩組患者的ODI 評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；治療后48 h，兩組患者的ODI 評(píng)分明顯降低，且觀察組明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表3。

2.4 兩組患者的并發(fā)癥比較 治療后，觀察組患者的并發(fā)癥總發(fā)生率為2.17%，明顯低于對(duì)照組的17.39%，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=6.034，P＜0.05)，見(jiàn)表4。

表3 兩組患者治療不同時(shí)點(diǎn)的ODI評(píng)分比較，分)

表3 兩組患者治療不同時(shí)點(diǎn)的ODI評(píng)分比較，分)

注：與本組治療前比較，aP＜0.05。

組別觀察組對(duì)照組t值P值例數(shù)46 46治療前35.69±4.43 35.88±4.42 0.205 0.837治療后6 h 22.44±3.75a 25.81±3.96a 4.190 0.000治療后12 h 21.60±4.20a 26.23±4.21a 5.280 0.000治療后24 h 25.46±3.19a 29.77±3.18a 6.489 0.000治療后48 h 24.54±3.07a 27.95±3.06a 5.335 0.000

表4 兩組患者的并發(fā)癥比較(例)

3 討論

椎間孔鏡下髓核摘除術(shù)多用于腰椎間盤突出的微創(chuàng)治療。此方法是通過(guò)孔鏡來(lái)實(shí)現(xiàn)摘除髓核、神經(jīng)根、硬膜囊中病變組織和增生的骨組織，能最大程度保持纖維環(huán)的完整性和脊柱的穩(wěn)定性，具有切口小、出血少、安全性高且恢復(fù)時(shí)間快等特點(diǎn)[6]。髓核摘除術(shù)雖能消除神經(jīng)根由于髓核的壓迫而產(chǎn)生的水腫及炎癥反應(yīng)，一定程度上緩解患者的疼痛感，但效果并不明顯。加之手術(shù)過(guò)程中牽拉及剝離神經(jīng)根，部分患者的臨床癥狀可能會(huì)出現(xiàn)加重的情況，且行髓核摘除術(shù)后，極易發(fā)生硬膜外瘢痕黏連，阻礙患者康復(fù)進(jìn)程，影響患者的生活質(zhì)量[7]。研究發(fā)現(xiàn)，腰椎間盤突出癥髓核摘除術(shù)后應(yīng)用地塞米松明膠海綿的效果顯著[8]。

糖皮質(zhì)激素是一種有效的免疫及抗炎抑制劑，可調(diào)節(jié)機(jī)體的免疫及代謝功能、生長(zhǎng)發(fā)育功能。臨床上較為常見(jiàn)的糖皮質(zhì)激素類藥物有倍他米松、甲潑尼松、潑尼松龍、丙酸倍氯米松、得寶松及地塞米松等，此類藥物具有抗炎及抑制免疫的作用[9-10]。地塞米松是糖皮質(zhì)激素的一種，能有效降低炎癥早期出現(xiàn)的水腫、白細(xì)胞吞噬、毛細(xì)血管擴(kuò)張反應(yīng)，緩解患者的術(shù)后疼痛；此外，還能延緩炎癥后期肉芽組織的形成，有效抑制纖維母細(xì)胞及毛細(xì)血管的增生，避免出現(xiàn)瘢痕[11]。明膠海綿是臨床中常用的海綿狀止血材料，無(wú)菌且可在體內(nèi)吸收。其獨(dú)特的結(jié)構(gòu)能營(yíng)養(yǎng)保護(hù)患者腰椎的神經(jīng)組織，防止腰椎神經(jīng)組織的機(jī)械性損傷。加之海綿特有的膠原蛋白成分，能促使腰椎硬膜的重生，加速纖維細(xì)胞的活動(dòng)量，也可預(yù)防腰椎間盤突出癥髓核摘除術(shù)后瘢痕的形成[12-13]。本研究中，實(shí)施地塞米松明膠海綿治療的患者顯效38 例，有效6 例，總有效率為95.65%，明顯高于實(shí)施常規(guī)治療的患者(顯效25例，有效9例，總有效率為73.91%)。證明表明給予腰椎間盤突出癥髓核摘除術(shù)后患者地塞米松明膠海綿治療的效果較佳。

髓核摘除術(shù)的短時(shí)間內(nèi)效果較好，但從長(zhǎng)遠(yuǎn)來(lái)看，椎管的修復(fù)過(guò)程中因失去天然屏障的保護(hù)，會(huì)出現(xiàn)瘢痕攣縮及黏連，引發(fā)患者下腰部的劇烈疼痛[14]。本研究結(jié)果顯示，治療后48 h，兩組患者的VAS、ODI評(píng)分較治療前均明顯降低，但實(shí)施地塞米松明膠海綿治療患者的VAS、ODI 評(píng)分均明顯低于實(shí)施常規(guī)治療的患者。表明地塞米松復(fù)合明膠海綿鎮(zhèn)痛效果明顯，加之海綿在體內(nèi)的吸收時(shí)間較長(zhǎng)，腰椎神經(jīng)周圍會(huì)形成保護(hù)層，對(duì)預(yù)防術(shù)后硬膜外黏連有很好的效果。此外，實(shí)施地塞米松明膠海綿治療患者僅有1 例術(shù)后感染，并發(fā)癥發(fā)生率為2.17%，而實(shí)施常規(guī)治療的患者有4例術(shù)后感染，2例繼發(fā)突出椎間盤，2例瘢痕，并發(fā)癥發(fā)生率為17.39%。究其原因：糖皮質(zhì)激素的局部應(yīng)用能有效抑制神經(jīng)根附近瘢痕的生成。加之明膠海綿的吸附作用，能明顯減輕附近肌肉組織吸收地塞米松，以保持神經(jīng)根周圍的藥物濃度，一定程度上延遲釋放地塞米松，具有較高的安全性更高[15]。

綜上所述，地塞米松聯(lián)合明膠海綿治療腰椎間盤突出癥髓核摘除術(shù)后患者的臨床效果顯著，其能有效改善患者術(shù)后疼痛，減少并發(fā)癥的發(fā)生，加速患者康復(fù)進(jìn)程，值得臨床推廣使用。