余祖輝，陳丙辰，伍曉文，黃啟明，林鎮(zhèn)明

臺(tái)山市第二人民醫(yī)院泌尿外科，廣東 江門 529224

良性前列腺增生(benign prostatic hyperplasia，BPH)屬于泌尿外科常見病、多發(fā)病，50 歲以上男性為該病的高發(fā)人群[1]。該病患者在臨床主要表現(xiàn)為尿頻、尿急、夜尿增多、排尿困難、尿潴留等，對(duì)患者的生活質(zhì)量造成嚴(yán)重不良影響。而BPH、慢性阻塞性肺疾病等均為腹股溝疝的常見誘因。相關(guān)研究表明，有5%～12%的BPH 患者同時(shí)伴有腹股溝疝[2-3]。經(jīng)尿道前列腺增生等離子電切術(shù)(PKURP)因創(chuàng)傷小、痛苦少，在臨床已得到了廣泛的應(yīng)用，而腹腔鏡下全腹膜外腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)(TEP)也以其較小的創(chuàng)傷成為腹股溝疝的首選方法。以往認(rèn)為，BPH 合并腹股溝疝患者在手術(shù)治療時(shí)，應(yīng)分期手術(shù)，先行PKURP，再行TEP 手術(shù)，這樣能夠有效降低疝的感染率與復(fù)發(fā)率。但分期手術(shù)不僅增加了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，同時(shí)增加了患者手術(shù)、麻醉的創(chuàng)傷和痛苦[4-5]。為了探討PKURP同期施行TEP手術(shù)在BPH合并腹股溝疝患者中的應(yīng)用效果，筆者進(jìn)行了對(duì)比分析，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取臺(tái)山市第二人民醫(yī)院2016年7 月至2019 年7 月收治的60 例BPH 合并腹股溝疝患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)[6]：①所有患者均經(jīng)前列腺超聲、MRI 等影像學(xué)檢查診斷為BPH，且國際前列腺癥狀評(píng)分(IPSS)＞10 分；生活質(zhì)量評(píng)分(QOL)＞4分；②有手術(shù)適應(yīng)證；③腹股溝疝的診斷符合中華外科學(xué)會(huì)疝與腹壁學(xué)組制定的關(guān)于腹股溝疝的診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]。排除標(biāo)準(zhǔn)：①高血壓，以及糖尿病患者血壓、血糖難以控制到安全范圍患者；②合并嚴(yán)重尿路感染、泌尿系結(jié)石、尿潴留、腎積水及嚴(yán)重腎功能不全患者；③對(duì)腹壁補(bǔ)片過敏或依從性較差、手術(shù)難以耐受患者。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均知情并簽署同意書。將入選患者以隨機(jī)數(shù)表法分為觀察組和對(duì)照組，每組30 例，兩組患者在年齡、前列腺體積、IPSS、前列腺特異性抗原(PSA)、最大尿流率(Qmax)、殘余尿量(RUV)、腹股溝疝病情等方面比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組患者的臨床資料比較(

表1 兩組患者的臨床資料比較(

組別例數(shù)年齡(歲)前列腺體積(mL)IPSS(分)PSA(ng/mL)Qmax(mL/s)RUL(mL)腹股溝疝類別(例) 腹股溝疝側(cè)別(例)觀察組對(duì)照組t或χ2值P值30 30 59.3±11.6 62.1±11.2 0.951 1 0.345 5 74.3±13.4 73.7±13.1 0.175 4 0.861 4 24.2±8.3 23.8±7.9 0.191 2 0.849 0 4.7±1.5 4.9±1.6 0.499 5 0.619 3 6.3±1.2 6.5±1.3 0.619 2 0.538 2 122.4±34.4 123.2±33.9 0.090 7 0.928 0斜疝12 14直疝18 16 0.271 5 0.602 3單側(cè)20 18雙側(cè)10 12 0.287 1 0.592 1

1.2 方法 兩組患者均在連續(xù)硬膜外麻醉下由同一組醫(yī)務(wù)人員完成手術(shù)，所用器械為史賽克高清腹腔鏡、第三代佳樂等離子電切設(shè)備。

1.2.1 對(duì)照組 該組患者采用分期手術(shù)治療，前期先行PKURP，痊愈后出院，兩周后再入院接受TEP。(1) PKURP 手術(shù)方法：等離子電切鏡經(jīng)尿道置入，了解精阜位置以及精阜與外括約肌的關(guān)系，于精阜上方做標(biāo)記，將增生的前列腺切除。切除時(shí)，從膀胱頸口開始電切，自內(nèi)口一直切至精阜上方，最后將前列腺尖部及精阜兩側(cè)的前列腺組織全部切除，并修正創(chuàng)面，再將切碎的前列腺碎片吸出。最后對(duì)創(chuàng)面徹底止血，留置22號(hào)三腔導(dǎo)管牽拉固定、持續(xù)沖洗。(2)TEP 手術(shù)方法：采用McKernan 技術(shù)，直接鏡推法。在腹直肌后鞘內(nèi)隧道式前行，分離腹膜前間隙，為手術(shù)創(chuàng)造足夠的空間，由內(nèi)到外，由上而下，從Retzius間隙至Bogros 間隙，從臍下至恥骨聯(lián)合，將疝囊結(jié)扎之后予以離斷，并將補(bǔ)片平鋪完全將肌恥骨孔覆蓋，將手術(shù)切口關(guān)閉。

1.2.2 觀察組 本組患者給予同期PKURP 聯(lián)合TEP 手術(shù)治療。原則上術(shù)中不給予膀胱穿刺減壓，以避免尿外滲，從而避免恥骨后感染，進(jìn)而影響腹股溝疝補(bǔ)片。術(shù)后膀胱沖洗液清亮之后即可拔除導(dǎo)尿管。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄并比較兩組患者的術(shù)中出血量、手術(shù)成功率、前列腺的切除質(zhì)量、并發(fā)癥以及總住院時(shí)間、醫(yī)療總費(fèi)用等。其中對(duì)照組患者術(shù)中出血量、并發(fā)癥、總住院時(shí)間、醫(yī)療總費(fèi)用為兩次手術(shù)之和。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS17.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示，兩組均數(shù)比較采用t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間和醫(yī)療總費(fèi)用比較 觀察組住院時(shí)間明顯短于對(duì)照組，醫(yī)療總費(fèi)用明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組患者的手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間和醫(yī)療總費(fèi)用比較

表2 兩組患者的手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間和醫(yī)療總費(fèi)用比較

組別觀察組對(duì)照組t值P值例數(shù)30 30住院時(shí)間(d)6.7±1.4 11.5±1.7 11.938＜0.05醫(yī)療總費(fèi)用(萬元)2.1±0.2 2.7±0.3 9.115＜0.05

2.2 兩組患者的術(shù)中出血量、前列腺切除質(zhì)量和手術(shù)成功率比較 兩組患者的手術(shù)成功率、前列腺切除質(zhì)量比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；但觀察組患者的術(shù)中出血量明顯少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表3。

表3 兩組患者的術(shù)中出血量、前列腺切除質(zhì)量和手術(shù)成功率比較

2.3 兩組患者的術(shù)后并發(fā)癥比較 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥主要為術(shù)后感染(包括切口感染、肺部感染及腹部感染)、尿道狹窄、尿潴留、尿失禁等，兩組患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表4。

表4 兩組患者的術(shù)后并發(fā)癥比較[例(%)]

3 討論

腹股溝疝的發(fā)病機(jī)制為：由于患者腹壁肌肉薄弱，腹壓增高時(shí)，腹腔內(nèi)臟器將通過腹股溝管突出體表[8]。該病為普外科常見病、多發(fā)病，尤其是長期前列腺良性增生老年患者，發(fā)病率更高。BPH患者因膀胱出口狹窄、梗阻，排尿受阻，為了排小便將自行增加腹壓，進(jìn)而將誘發(fā)或加重腹股溝疝[9]。關(guān)于腹股溝疝的治療，目前多采用無張力修補(bǔ)術(shù)。手術(shù)方法一般為切開疝囊并將疝囊結(jié)扎，同時(shí)予以人工補(bǔ)片修復(fù)。但導(dǎo)致腹壓增高的原因不徹底解除，疝修補(bǔ)術(shù)后復(fù)發(fā)率仍居高不下。因此，對(duì)于合并BPH 的腹股溝疝患者，不僅應(yīng)進(jìn)行疝修補(bǔ)術(shù)，BPH 切除術(shù)也是必要的，從而能夠解除增加腹壓的根源，降低術(shù)后疝復(fù)發(fā)率[10]。

TED手術(shù)是傳統(tǒng)疝修補(bǔ)術(shù)與現(xiàn)代微創(chuàng)技術(shù)相結(jié)合的一種手術(shù)方式，由于該手術(shù)無需開腹，對(duì)腹腔的正常生理狀態(tài)無干擾，因此，手術(shù)并發(fā)癥、術(shù)后不良反應(yīng)均較少，且術(shù)后復(fù)發(fā)率也相對(duì)較低。PKURP手術(shù)為第三代前列腺電切術(shù)，目前在臨床較為常用，該手術(shù)采用低溫切割，熱損傷較小，對(duì)周圍組織影響少，術(shù)中通過生理鹽水的灌洗，可有效防止電切綜合征的發(fā)生，因此，患者術(shù)后痛苦較小，術(shù)后恢復(fù)較快，且療效滿意。

目前BPH合并腹股溝疝患者需接受PKURP手術(shù)及TEP手術(shù)已獲得公認(rèn)，但兩個(gè)手術(shù)應(yīng)該分期進(jìn)行還是同期進(jìn)行仍存在很大爭(zhēng)議[11-12]。為了探討同期施行PKURP手術(shù)及TEP手術(shù)在BPH合并腹股溝疝患者中的臨床效果，本研究選取60例患者隨機(jī)分為兩組進(jìn)行前瞻性研究。其中30 例分期手術(shù)，另外30 例同期手術(shù)。結(jié)果顯示，兩組手術(shù)成功率、前列腺切除質(zhì)量、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；而觀察組住院時(shí)間顯著短于對(duì)照組，醫(yī)療總費(fèi)用顯著低于對(duì)照組，術(shù)中出血量顯著少于對(duì)照組。也就是說，無論同期手術(shù)還是分期手術(shù)，均能夠獲得較高的手術(shù)成功率，且前列腺切除量、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率等均未見明顯差異。上述結(jié)果說明，同期手術(shù)能夠達(dá)到分期手術(shù)同樣的臨床效果，但能夠在很大程度上減少出血量、縮短住院時(shí)間、降低醫(yī)療費(fèi)用。由此可見，同期施行PKURP手術(shù)及TEP手術(shù)在BPH合并腹股溝疝患者中的應(yīng)用能夠獲得較高的安全性和有效性，與國內(nèi)相關(guān)研究結(jié)論基本一致[13]。但由于目前并無同期手術(shù)及分期手術(shù)的患者選擇標(biāo)準(zhǔn)，因此在術(shù)前應(yīng)嚴(yán)格篩選適應(yīng)證，并對(duì)患者的總體狀態(tài)進(jìn)行全面評(píng)估。BPH患者由于排尿需借助于增高的腹壓，因此在治療過程中應(yīng)考慮先解除導(dǎo)致腹壓增加的原因，也就是首先解決排尿困難問題，因此應(yīng)首先考慮PKURP 手術(shù)，之后再行TEP 手術(shù)。PKURP 手術(shù)一般是按照無菌手術(shù)后腔道程序進(jìn)行，但如果術(shù)中出現(xiàn)意外，極有可能造成前列腺切除困難，因此要求整個(gè)手術(shù)過程嚴(yán)格無菌操作，避免感染。若不能同期手術(shù)，也可避免二期手術(shù)腹股溝疝的加重甚至嵌頓。同時(shí)建議由操作熟練的醫(yī)師共同協(xié)作進(jìn)行手術(shù)，以盡可能的縮短手術(shù)時(shí)間，從而為疝修補(bǔ)術(shù)提供充足時(shí)間，以順利完成同期手術(shù)。另外，兩個(gè)手術(shù)同期進(jìn)行，具體哪個(gè)先哪個(gè)后是否會(huì)對(duì)治療效果產(chǎn)生影響，尚有待進(jìn)一步研究證實(shí)。

綜上所述，筆者認(rèn)為，同期施行PKURP 手術(shù)及TEP 手術(shù)在BPH 合并腹股溝疝患者中的應(yīng)用具有較高的安全性和有效性，值得推廣。