馮萬立，王小明，王新剛，王軍峰，衛(wèi)建民

寶雞市中醫(yī)醫(yī)院骨科，陜西 寶雞 721001

脊柱結(jié)核在骨及關(guān)節(jié)結(jié)核中最為常見，發(fā)病率約占全身骨與關(guān)節(jié)結(jié)核的首位。脊柱結(jié)核大部分為椎體結(jié)核，極少數(shù)為附件結(jié)核。椎體結(jié)核中腰椎結(jié)核發(fā)生率最高，其次為胸椎、頸椎，骶、尾椎結(jié)核則最少見。脊柱結(jié)核與椎體負重大，肌肉易勞損密切相關(guān)[1-2]。脊柱結(jié)核早期無明顯癥狀，發(fā)病慢，最先出現(xiàn)疼痛，以局部疼痛為主，后期則出現(xiàn)疲倦、身體消瘦、食欲不振等中毒癥狀[3]。近年來，脊柱結(jié)核發(fā)病率逐年上升，嚴重影響到人們的日常生活，受到越來越多重視[4]。臨床上治療脊柱結(jié)核通常以藥物為主，傳統(tǒng)有開放(前路、后路、前后路聯(lián)合)手術(shù)治療，但手術(shù)創(chuàng)傷大、恢復(fù)緩慢[5]。經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡病灶清除植骨融合聯(lián)合經(jīng)皮椎弓根釘內(nèi)固定手術(shù)具有安全性高、創(chuàng)傷小的優(yōu)點，能有效清除病灶，減少椎體負重，加強脊柱的穩(wěn)定性[6]。但是，目前臨床上對于兩種手術(shù)聯(lián)合治療的報道較少，因此，本研究旨在探討經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡病灶清除植骨融合聯(lián)合經(jīng)皮內(nèi)固定手術(shù)治療脊柱結(jié)核的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2016 年5 月至2018 年5 月寶雞市中醫(yī)醫(yī)院骨科收治且符合以下納入和排除標準的86例脊柱結(jié)核患者進行研究。納入標準：(1)符合《第三屆骨關(guān)節(jié)結(jié)核臨床診斷與治療進展及其規(guī)范化專題研討會會議紀要》[7]診斷標準；(2)確診為脊柱結(jié)核患者；(3)無嚴重脊柱后凸畸形者。排除標準：(1)合并嚴重心、肺、肝、腎等內(nèi)科疾病者；(2)脊柱變形、脊柱不穩(wěn)者；(3)合并認知障礙、凝血功能障礙者。按照隨機數(shù)表法分為觀察組和對照組，每組43 例，觀察組中男性31 例，女性12 例；年齡19～65 歲，平均(36.65±7.46)歲；病程2 個月～4 年，平均(1.32±0.46)年。對照組 中男 性26 例，女 性17 例；年齡20～68 歲，平 均(37.58±7.72)歲；病程4 個月～5 年，平均(1.52±0.51)年。兩組患者的基線資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準，患者均知情并簽署同意書。

1.2 方法

1.2.1 對照組 該組患者采用開放后路病灶清除植骨融合內(nèi)固定手術(shù)治療：(1)采用全身麻醉，取俯臥位，往皮椎弓根放置螺釘后固定，并做好標記；(2)通過透視鏡行穿刺，于標記處做1.5 cm 的橫行切口，在椎弓根外緣中點，用穿刺針尾部進入骨性結(jié)構(gòu)后，取出穿刺針內(nèi)芯，同時置入導(dǎo)針，達到合適深度再退出穿刺套管；(3)插入擴展套管，經(jīng)導(dǎo)針插入開口器，沿開口處供絲，同時置入螺釘，拔出導(dǎo)針。

1.2.2 觀察組 該組患者采用經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡下病灶清除聯(lián)合經(jīng)皮內(nèi)固定術(shù)治療：(1)采用CT、X 線片對患者進行檢查，確定脊柱病灶位置；(2)利用C 臂透視下定位、穿刺；(3)經(jīng)雙側(cè)椎間孔外口穿刺進入椎間隙，取逐級擴張?zhí)坠軘U張后置入工作套管建立雙側(cè)工作通道，脊柱內(nèi)鏡下肉眼直視清除椎體及椎間隙內(nèi)病灶組織，調(diào)整工作套管方向，分別向雙側(cè)椎旁及前方(前縱韌帶腹側(cè))探查、沖洗、清除膿腔內(nèi)膿液，雙氧水反復(fù)沖洗后同時放置雙腔管；(4)術(shù)后用100 mL 生理鹽水加0.1 g 異煙肼、1 g 鏈霉素對病灶腔及膿腫腔進行持續(xù)泵入化療。除手術(shù)治療外，所有患者均接受術(shù)前術(shù)后規(guī)律、四聯(lián)口服藥物抗結(jié)核治療。

1.3 觀察指標與評價方法 觀察記錄兩組患者的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院天數(shù)、病椎融合時間、治療前后的紅細胞沉降率(erythrocyte sedimentation rate，ESR)、C-反應(yīng)蛋白(C-reactive protein，CRP)水平及并發(fā)癥發(fā)生情況；疼痛視覺模擬評分法[8](Visual Analogue Scale，VAS)評價兩組患者疼痛程度：滿分10分，分值越高，表明疼痛感越強；日本骨科協(xié)會評分[9](Japanese Orthopaedic Association Scores，JOA)評價兩組患者脊柱功能：滿分12分，分值越高，表明脊柱功能更好。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS18.0 統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以均數(shù)±標準差)表示，組間比較采用獨立樣本t 檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的手術(shù)情況比較 觀察組患者的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院天數(shù)和病椎愈合時間明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表1。

表1 兩組患者的手術(shù)情況比較(

表1 兩組患者的手術(shù)情況比較(

組別觀察組對照組t值P值例數(shù)43 43手術(shù)時間(min)57.31±10.22 92.35±19.82 10.304＜0.05術(shù)中出血量(mL)123.85±17.63 267.52±36.74 23.119＜0.05住院天數(shù)(d)9.83±1.16 13.86±1.57 13.538＜0.05病椎愈合時間(月)2.06±0.34 4.25±0.48 24.414＜0.05

2.2 兩組患者治療前后的血沉和C 反應(yīng)蛋白水平比較 治療前，兩組患者的血沉和C反應(yīng)蛋白水平比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)；治療后，兩組患者的ESR、CRP 水平明顯下降，且觀察組ESR、CRP 水平明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組患者治療前后的血沉和C反應(yīng)蛋白水平比較

表2 兩組患者治療前后的血沉和C反應(yīng)蛋白水平比較

注：與本組治療前比較，aP＜0.05。

組別例數(shù)ESR(mm/h) CRP(mg/L)觀察組對照組t值P值43 43治療前38.26±5.67 38.35±5.71 0.073 0.942治療后9.18±3.42a 27.84±5.22a 18.945＜0.05治療前52.75±19.43 51.97±18.86 0.188 0.851治療后10.55±3.61a 35.36±5.73a 24.023＜0.05

2.3 兩組患者治療前后的VAS、JOA評分比較 治療前，兩組患者的VAS、JOA 評分比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)；治療后，兩組患者的JOA 評分上升，觀察組高于對照組，VAS 評分下降，觀察組低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表3。

表3 兩組患者治療前后的VAS、JOA評分比較(，分)

表3 兩組患者治療前后的VAS、JOA評分比較(，分)

注：與本組治療前比較，aP＜0.05。

組別例數(shù)VAS評分 JOA評分觀察組對照組t值P值43 43治療前8.08±1.64 8.06±1.62 0.057 0.955治療后2.11±0.82a 3.57±0.91a 7.816＜0.05治療前4.82±1.37 4.77±1.35 0.170 0.865治療后11.56±3.28a 9.44±2.53a 4.939＜0.05

2.4 兩組患者的并發(fā)癥比較 治療后，觀察組患者的總并發(fā)癥發(fā)生率為4.65%，明顯低于對照組的18.60%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.074，P＜0.05)，見表4。

表4 兩組患者的并發(fā)癥比較(例)

3 討論

在骨及關(guān)節(jié)結(jié)核中脊柱結(jié)核最為常見，屬于一種繼發(fā)性疾病。脊柱結(jié)核主要是由結(jié)核桿菌感染，引起椎體病變，導(dǎo)致脊柱骨質(zhì)破壞及壞死，椎旁冷膿腫形成，造成脊柱彎曲畸形。脊柱結(jié)核慢性發(fā)病，早期通常為輕微疼痛，病情惡化會表現(xiàn)出食欲減退、身體消瘦或貧血等全身癥狀，如不及時醫(yī)治，可能會導(dǎo)致截癱等嚴重并發(fā)癥[10-11]。因此，脊柱結(jié)核早期診斷及治療極為重要。

臨床常使用抗結(jié)核藥治療脊柱結(jié)核，但對于椎體破壞、神經(jīng)損傷等，藥物治療效果欠佳。近年來，隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷進步，手術(shù)逐漸成為治療脊柱結(jié)核的重要方式，也更符合現(xiàn)在人們的需求[12-13]。傳統(tǒng)開放病灶清除植骨融合內(nèi)固定手術(shù)可顯露神經(jīng)組織、清除死骨及壞死組織，減小疾病愈合病程，被廣泛應(yīng)用于臨床。但手術(shù)創(chuàng)傷大、出血多、手術(shù)風(fēng)險大等缺陷使很多病患望而卻步。隨著脊柱內(nèi)鏡技術(shù)的快速發(fā)展，越來越多的學(xué)者嘗試利用脊柱內(nèi)鏡技術(shù)清除結(jié)核病灶實現(xiàn)微創(chuàng)化治療[14-15]。

本研究結(jié)果顯示，采用經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡下病灶清除聯(lián)合經(jīng)皮內(nèi)固定術(shù)治療的患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院天數(shù)均明顯低于開放手術(shù)治療的患者，且腦脊液漏、傷口延期愈合、切口竇道形成及脊髓神經(jīng)損害發(fā)生情況也低于開放手術(shù)治療的患者。提示，經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡下病灶清除聯(lián)合經(jīng)皮內(nèi)固定術(shù)治療脊柱結(jié)核安全有效，可改善手術(shù)情況，降低并發(fā)癥的發(fā)生。與蘇勝杰等[16]研究結(jié)果相似，聯(lián)合經(jīng)皮椎間孔內(nèi)鏡病灶清除手術(shù)能在局部麻醉下完成病灶清除，對脊柱周圍肌肉組織損傷小，手術(shù)風(fēng)險更低，可有效減少出血量，縮短手術(shù)時間，有利于患者術(shù)后康復(fù)。本研究結(jié)果顯示，采用經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡下病灶清除聯(lián)合經(jīng)皮內(nèi)固定術(shù)治療的患者術(shù)后VAS 評分明顯低于開放手術(shù)治療的患者，且JOA 評分高于單獨開放手術(shù)治療的患者。提示經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡下病灶清除聯(lián)合經(jīng)皮內(nèi)固定術(shù)可減輕患者疼痛程度，改善脊柱功能。本研究結(jié)果還顯示，治療后，患者ESR、CRP 水平均明顯下降，且采用經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡下病灶清除聯(lián)合經(jīng)皮內(nèi)固定術(shù)治療的患者術(shù)后ESR、CRP 水平明顯低于開放手術(shù)治療的患者。張正平等[17]研究結(jié)果也顯示，經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡下病灶清除植骨融合聯(lián)合經(jīng)皮內(nèi)固定手術(shù)可改善患者血沉及C-反應(yīng)蛋白水平，提高臨床療效，與本研究結(jié)果相似。其原因可能是，脊柱受結(jié)核桿菌感染，會使人體血沉和C-反應(yīng)蛋白水平升高。經(jīng)皮椎間孔內(nèi)鏡病灶清除術(shù)視野更清晰，在鏡下細致觀察病灶并徹底清除，矯正畸形，有效維持脊柱的穩(wěn)定性，從而改善血沉及C-反應(yīng)蛋白水平。

綜上所述，經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡下病灶清除聯(lián)合經(jīng)皮內(nèi)固定術(shù)治療脊柱結(jié)核效果顯著，可有效改善血沉和C-反應(yīng)蛋白水平，降低并發(fā)癥，提高臨床療效。