張振玖，孫博，崔紅旺，黃濤

1.昌江黎族自治縣人民醫(yī)院外二科，海南 昌江 572700；

2.海南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院脊柱骨病外科，海南 ?？?570102

上頸椎(枕骨大孔～頸2)椎管內(nèi)腫瘤是一種少見且對患者危害較大的疾病，約占頸椎椎管內(nèi)腫瘤的18%[1]。后路手術(shù)切除腫瘤加釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定術(shù)是近年來許多學(xué)者所提倡的治療方案，但由于其極高的手術(shù)風(fēng)險以及潛在的嚴(yán)重并發(fā)癥，常被視為手術(shù)的“禁區(qū)”[2]。海南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院近年來通過采用術(shù)中導(dǎo)航聯(lián)合神經(jīng)監(jiān)護(hù)下切除上頸椎腫瘤的術(shù)式，已安全有效的治愈了多例高位椎管內(nèi)腫瘤的患者，目前國內(nèi)尚無相關(guān)文獻(xiàn)報道。本文旨在分析導(dǎo)航聯(lián)合神經(jīng)監(jiān)護(hù)對此類手術(shù)的手術(shù)效率以及術(shù)后患者療效的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入標(biāo)準(zhǔn)：上頸椎椎管內(nèi)原發(fā)性非髓內(nèi)腫瘤行手術(shù)治療；臨床及病理資料完整；術(shù)后至少3 個月的臨床及影像學(xué)隨訪。排除標(biāo)準(zhǔn)：髓內(nèi)腫瘤；既往有頸椎外傷史或手術(shù)史；嚴(yán)重的心肺功能障礙；嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松；全身其他部位腫瘤史。

根據(jù)病例選擇標(biāo)準(zhǔn)納入2007 年1 月至2018 年4月在海南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院脊柱骨病外科接受顯微鏡下上頸椎椎管內(nèi)腫瘤切除釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定術(shù)的患者共40 例。根據(jù)其手術(shù)方案進(jìn)行分組，其中20 例為透視組，20例為導(dǎo)航聯(lián)合神經(jīng)監(jiān)護(hù)組。兩組患者術(shù)前肺功能檢查均提示中至重度限制性通氣功能障礙，?？企w檢主要表現(xiàn)為頸項部活動受限以及活動痛，深淺感覺減退、肌力下降、肌張力增高、腱反射亢進(jìn)、Hoffmann 征陽性等。透視組和導(dǎo)航聯(lián)合神經(jīng)監(jiān)護(hù)組患者的年齡分別為(32.8±8.4)歲、(31.9±9.0)歲，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t=0.33，P＞0.05)。

1.2 手術(shù)方法 兩組患者均由同一主刀醫(yī)師完成手術(shù)，手術(shù)中所使用的頸椎內(nèi)固定系統(tǒng)均來源于同一家器械公司。兩組患者均在氣管插管全麻后取俯臥位置于碳素頭墊上，使用手術(shù)貼膜將頭部及雙上肢固定，導(dǎo)航聯(lián)合神經(jīng)監(jiān)護(hù)組需在麻醉后翻身前將各導(dǎo)聯(lián)接好。手術(shù)切口為枕頸后正中切口，以C2 棘突為中心，沿枕骨縱行切開長7～10 cm 的皮膚切口，仔細(xì)分離并暴露頸2～3棘突和椎板，然后小心暴露寰椎后弓，咬除相應(yīng)長度的棘突和椎板，顯露腫瘤。兩組患者均在神經(jīng)外科顯微鏡輔助下將腫瘤從神經(jīng)根和脊髓中分離出來，腫瘤的分離需特別小心，如術(shù)中不慎撕裂硬脊膜，則需積極縫合修復(fù)以防止腦脊液漏，對于腫瘤侵犯椎間孔外時，需特別警惕以免損傷椎動脈，邊分離邊止血，若腫瘤與神經(jīng)粘連嚴(yán)重，需注意避免傷及頸髓以及周圍神經(jīng)。

導(dǎo)航聯(lián)合神經(jīng)監(jiān)護(hù)組患者術(shù)中全程使用神經(jīng)監(jiān)護(hù)儀動態(tài)監(jiān)測患者神經(jīng)功能，監(jiān)護(hù)模式采用多模式聯(lián)合監(jiān)測，腫瘤切除前需記錄一組波形作為基線，術(shù)中如果SEP 波幅下降＞50%和(或)潛伏期延長＞10%，MEP波幅下降＞80%即達(dá)到報警標(biāo)準(zhǔn)[3]，該設(shè)置對于避免神經(jīng)損傷起到了積極的作用，腫瘤離體后在導(dǎo)航輔助下置入頸椎內(nèi)固定物，術(shù)中操作見圖1。透視組患者則依靠術(shù)者謹(jǐn)慎細(xì)致的操作完成腫瘤分離以及頸椎內(nèi)固定術(shù)，每植入一枚頸椎螺釘均采用DR 透視明確置釘準(zhǔn)確性。所有病例在切除腫瘤前30 min，均使用大劑量甲潑尼龍(1 000 mg)進(jìn)行沖擊治療，防止脊髓損傷加重。

圖1 術(shù)中操作

1.3 觀察指標(biāo)與評價方法 比較兩組患者術(shù)前及術(shù)后3 個月時按日本骨科協(xié)會(JOA)頸椎療效評定標(biāo)準(zhǔn)評估患者療效，并計算JOA改善率，計算公式為：術(shù)后3 個月評分-術(shù)前評分/(17-術(shù)前評分)×100%；比較兩組患者的腫瘤離體時間(從開始分離腫瘤到腫瘤離體)、平均置釘時間、手術(shù)時長、術(shù)后ICU觀察時間和術(shù)后恢復(fù)下地活動時間。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS15.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析，計量數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)前和術(shù)后3 個月的JOA 評分及JOA 改善率比較 40 例患者中有35 例在術(shù)后3 個月內(nèi)臨床癥狀及神經(jīng)功能均較術(shù)前得到改善。導(dǎo)航聯(lián)合神經(jīng)監(jiān)護(hù)組術(shù)后3個月的JOA評分為(13.1±1.8)分，明顯高于透視組的(11.7±1.4)分，JOA改善率為(52.3±22.4)%，明顯高于透視組的(29.3±20.5)%，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表1。

表1 兩組患者術(shù)前和術(shù)后3個月J的OA評分及改善率比較(

表1 兩組患者術(shù)前和術(shù)后3個月J的OA評分及改善率比較(

組別導(dǎo)航聯(lián)合神經(jīng)監(jiān)護(hù)組透視組t值P值例數(shù)20 20術(shù)前JOA評分8.8±1.9 9.5±1.7 1.29＞0.05術(shù)后3個月JOA評分13.1±1.8 11.7±1.4 2.41＜0.05 JOA改善率(%)52.3±22.4 29.3±20.5 3.56＜0.05

2.2 兩組患者的手術(shù)操作時間比較 導(dǎo)航聯(lián)合神經(jīng)監(jiān)護(hù)組患者的手術(shù)時間較透視組縮短，且在腫瘤離體時間以及平均置釘時間的處理上也較透視組更為迅速，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組患者的手術(shù)操作時間比較

表2 兩組患者的手術(shù)操作時間比較

組別導(dǎo)航聯(lián)合神經(jīng)監(jiān)護(hù)組透視組t值P值例數(shù)20 20腫瘤離體時間64.1±11.7a 80.5±13.5 4.13＜0.05平均置釘時間4.7±0.5a 7.4±0.7 14.53＜0.05手術(shù)時長217.0±30.0a 282.6±57.1 4.55＜0.05

2.3 兩組患者術(shù)后ICU 治療時間及術(shù)后恢復(fù)下地活動時間比較 導(dǎo)航聯(lián)合神經(jīng)監(jiān)護(hù)組患者術(shù)后ICU 治療時間明顯少于透視組，術(shù)后恢復(fù)下地活動時間明顯快于透視組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表3。

2.4 兩組患者的病理檢查結(jié)果及隨訪情況 兩組患者腫瘤的病理片結(jié)果回報為神經(jīng)鞘瘤28例，脊膜瘤9例，脂肪瘤3例，見圖2。截止至2019年9月，所有患者術(shù)后隨訪均未發(fā)現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)或惡變征象。

表3 術(shù)后ICU時間及恢復(fù)下地時間(，d)

表3 術(shù)后ICU時間及恢復(fù)下地時間(，d)

組別導(dǎo)航聯(lián)合神經(jīng)監(jiān)護(hù)組透視組t值P值例數(shù)20 20術(shù)后ICU觀察時間3.8±1.0 6.2±1.2 6.88＜0.05術(shù)后恢復(fù)下地時間6.5±0.7 10.8±2.8 6.66＜0.05

圖2 相關(guān)病例病理圖片(×100)

3 討論

上頸椎椎管內(nèi)腫瘤多為良性腫瘤，以神經(jīng)鞘瘤最為多見[4]。由于上頸椎位于顱頸交界區(qū)，水平椎管較寬，該部位椎管內(nèi)腫瘤早期不易造成脊髓壓迫，故早期癥狀多較輕微，甚至無癥狀，多數(shù)患者均是在出現(xiàn)明顯臨床癥狀后才來就診。由于腫瘤位置偏高，易導(dǎo)致顱壓增高、頸髓、神經(jīng)根和血管受壓或破壞，故潛在的危害性極大，具有較高的致殘率和死亡率[5]。手術(shù)切除是上頸椎椎管內(nèi)腫瘤唯一有效的治療方案，由于上頸椎椎管內(nèi)及其周圍有重要的血管及神經(jīng)組織，手術(shù)的潛在風(fēng)險極大[6]，難度極高，良好的手術(shù)操作技巧以及完備的手術(shù)輔助設(shè)施對完成此類手術(shù)具有不可替代的作用。

最大限度地降低神經(jīng)損傷風(fēng)險、改善患者神經(jīng)功能、減輕疼痛以及提高生活質(zhì)量是上頸椎椎管內(nèi)手術(shù)的最主要目標(biāo)。目前已有許多研究發(fā)現(xiàn)神經(jīng)電生理能明顯降低脊柱手術(shù)中神經(jīng)損傷的風(fēng)險[7-8]。術(shù)者可根據(jù)術(shù)中的波形變化預(yù)測實時神經(jīng)功能，一旦出現(xiàn)神經(jīng)功能波形改變，可立即做相應(yīng)處理，將損傷降至最低。本研究中導(dǎo)航聯(lián)合神經(jīng)監(jiān)護(hù)組患者的術(shù)后JOA評分以及JOA改善率較透視組高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，說明神經(jīng)監(jiān)護(hù)能在很大程度上提升手術(shù)的安全性；在手術(shù)時間上，導(dǎo)航聯(lián)合神經(jīng)監(jiān)護(hù)組較透視組明顯縮短(P＜0.05)，說明神經(jīng)電生理監(jiān)護(hù)在提高手術(shù)安全性的同時也增加了手術(shù)人員的自信心，使手術(shù)進(jìn)程縮短，降低了手術(shù)創(chuàng)傷以及麻醉相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率。

由于部分患者就診時椎管內(nèi)腫瘤已明顯增大，產(chǎn)生明顯的脊髓壓迫癥狀，同時受壓一側(cè)寰樞椎的椎弓以及側(cè)塊也被腫瘤擠壓變形，穩(wěn)定性減弱。腫瘤暴露的過程中需切除椎板，此操作會進(jìn)一步降低寰樞椎的穩(wěn)定性，如果手術(shù)不行寰樞椎內(nèi)固定術(shù)，遠(yuǎn)期多并發(fā)鵝頸畸形[9]。因此，手術(shù)內(nèi)固定非常有必要。準(zhǔn)確得置入螺釘是寰樞椎內(nèi)固定手術(shù)的核心步驟，由于上頸椎的解剖特殊性，椎弓根螺釘置釘失誤率較高，且一旦置釘失誤，則極有可能損傷周圍的重要組織，導(dǎo)致嚴(yán)重后果。由于常規(guī)的X 片透視所看到的圖像是體內(nèi)各種組織重疊的2D圖像，因此在X線或DR透視輔助下行上頸椎置釘失誤率較高[10]。相對而言，采用計算機導(dǎo)航輔助置釘能顯著提高脊柱椎弓根螺釘?shù)闹冕斁_性，目前已有多篇文獻(xiàn)報道[11-14]。本研究中導(dǎo)航聯(lián)合神經(jīng)監(jiān)護(hù)組的置釘時間明顯低于透視組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，說明導(dǎo)航的存在可顯著提高螺釘?shù)闹冕斝?。海南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院自2010年開始將計算機導(dǎo)航常規(guī)應(yīng)用于脊柱外科以來，已實施了上千例導(dǎo)航輔助下的脊柱微創(chuàng)手術(shù)。在早期實踐中，部分病例由于術(shù)中圖像偏移以及術(shù)中患者體位變動等因素，較容易出現(xiàn)置釘失準(zhǔn)，導(dǎo)致術(shù)后出現(xiàn)螺釘切割、神經(jīng)根刺激等不良后果。為減少此類狀況的發(fā)生，自2014年起將導(dǎo)航與神經(jīng)監(jiān)護(hù)聯(lián)合應(yīng)用于脊柱外科手術(shù)中。在神經(jīng)電生理監(jiān)護(hù)下，術(shù)中根據(jù)報警提示及時調(diào)整釘?shù)牢恢?，目前暫無一例出現(xiàn)神經(jīng)損傷，證實神經(jīng)監(jiān)護(hù)可減少導(dǎo)航偏移帶來的置釘失誤，并與其形成良好的互補，其作用是相輔相成的。而且從本研究可以看出，導(dǎo)航及神經(jīng)監(jiān)護(hù)的聯(lián)合應(yīng)用并沒有因為操作步驟的增加而延長手術(shù)時間，相反，其手術(shù)時間大大縮短，手術(shù)效率明顯提高。在術(shù)后康復(fù)方面，相比較透視組，導(dǎo)航聯(lián)合監(jiān)護(hù)組的患者ICU 治療的時間明顯縮短，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；恢復(fù)下地活動的時間也較透視組更早，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)?；颊叩男g(shù)后恢復(fù)時間縮短，同時也減輕了患者圍手術(shù)期的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，治療效果較為滿意。

綜上所述，盡管上頸椎椎管內(nèi)腫瘤手術(shù)風(fēng)險極高，但將計算機導(dǎo)航聯(lián)合神經(jīng)監(jiān)護(hù)應(yīng)用于手術(shù)中可明顯提高手術(shù)效率，降低手術(shù)風(fēng)險，保證手術(shù)療效的同時更能提高術(shù)者及患者的信心，值得在此類手術(shù)中推廣使用。