張振玖，孫博，崔紅旺，黃濤

1.昌江黎族自治縣人民醫(yī)院外二科，海南 昌江 572700；

2.海南醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院脊柱骨病外科，海南 ?？?570102

上頸椎(枕骨大孔～頸2)椎管內腫瘤是一種少見且對患者危害較大的疾病，約占頸椎椎管內腫瘤的18%[1]。后路手術切除腫瘤加釘棒系統(tǒng)內固定術是近年來許多學者所提倡的治療方案，但由于其極高的手術風險以及潛在的嚴重并發(fā)癥，常被視為手術的“禁區(qū)”[2]。海南醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院近年來通過采用術中導航聯(lián)合神經(jīng)監(jiān)護下切除上頸椎腫瘤的術式，已安全有效的治愈了多例高位椎管內腫瘤的患者，目前國內尚無相關文獻報道。本文旨在分析導航聯(lián)合神經(jīng)監(jiān)護對此類手術的手術效率以及術后患者療效的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入標準：上頸椎椎管內原發(fā)性非髓內腫瘤行手術治療；臨床及病理資料完整；術后至少3 個月的臨床及影像學隨訪。排除標準：髓內腫瘤；既往有頸椎外傷史或手術史；嚴重的心肺功能障礙；嚴重的骨質疏松；全身其他部位腫瘤史。

根據(jù)病例選擇標準納入2007 年1 月至2018 年4月在海南醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院脊柱骨病外科接受顯微鏡下上頸椎椎管內腫瘤切除釘棒系統(tǒng)內固定術的患者共40 例。根據(jù)其手術方案進行分組，其中20 例為透視組，20例為導航聯(lián)合神經(jīng)監(jiān)護組。兩組患者術前肺功能檢查均提示中至重度限制性通氣功能障礙，專科體檢主要表現(xiàn)為頸項部活動受限以及活動痛，深淺感覺減退、肌力下降、肌張力增高、腱反射亢進、Hoffmann 征陽性等。透視組和導航聯(lián)合神經(jīng)監(jiān)護組患者的年齡分別為(32.8±8.4)歲、(31.9±9.0)歲，差異無統(tǒng)計學意義(t=0.33，P＞0.05)。

1.2 手術方法 兩組患者均由同一主刀醫(yī)師完成手術，手術中所使用的頸椎內固定系統(tǒng)均來源于同一家器械公司。兩組患者均在氣管插管全麻后取俯臥位置于碳素頭墊上，使用手術貼膜將頭部及雙上肢固定，導航聯(lián)合神經(jīng)監(jiān)護組需在麻醉后翻身前將各導聯(lián)接好。手術切口為枕頸后正中切口，以C2 棘突為中心，沿枕骨縱行切開長7～10 cm 的皮膚切口，仔細分離并暴露頸2～3棘突和椎板，然后小心暴露寰椎后弓，咬除相應長度的棘突和椎板，顯露腫瘤。兩組患者均在神經(jīng)外科顯微鏡輔助下將腫瘤從神經(jīng)根和脊髓中分離出來，腫瘤的分離需特別小心，如術中不慎撕裂硬脊膜，則需積極縫合修復以防止腦脊液漏，對于腫瘤侵犯椎間孔外時，需特別警惕以免損傷椎動脈，邊分離邊止血，若腫瘤與神經(jīng)粘連嚴重，需注意避免傷及頸髓以及周圍神經(jīng)。

導航聯(lián)合神經(jīng)監(jiān)護組患者術中全程使用神經(jīng)監(jiān)護儀動態(tài)監(jiān)測患者神經(jīng)功能，監(jiān)護模式采用多模式聯(lián)合監(jiān)測，腫瘤切除前需記錄一組波形作為基線，術中如果SEP 波幅下降＞50%和(或)潛伏期延長＞10%，MEP波幅下降＞80%即達到報警標準[3]，該設置對于避免神經(jīng)損傷起到了積極的作用，腫瘤離體后在導航輔助下置入頸椎內固定物，術中操作見圖1。透視組患者則依靠術者謹慎細致的操作完成腫瘤分離以及頸椎內固定術，每植入一枚頸椎螺釘均采用DR 透視明確置釘準確性。所有病例在切除腫瘤前30 min，均使用大劑量甲潑尼龍(1 000 mg)進行沖擊治療，防止脊髓損傷加重。

圖1 術中操作

1.3 觀察指標與評價方法 比較兩組患者術前及術后3 個月時按日本骨科協(xié)會(JOA)頸椎療效評定標準評估患者療效，并計算JOA改善率，計算公式為：術后3 個月評分-術前評分/(17-術前評分)×100%；比較兩組患者的腫瘤離體時間(從開始分離腫瘤到腫瘤離體)、平均置釘時間、手術時長、術后ICU觀察時間和術后恢復下地活動時間。

1.4 統(tǒng)計學方法 應用SPSS15.0 軟件進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析，計量數(shù)據(jù)以均數(shù)±標準差表示，組間比較采用t檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者術前和術后3 個月的JOA 評分及JOA 改善率比較 40 例患者中有35 例在術后3 個月內臨床癥狀及神經(jīng)功能均較術前得到改善。導航聯(lián)合神經(jīng)監(jiān)護組術后3個月的JOA評分為(13.1±1.8)分，明顯高于透視組的(11.7±1.4)分，JOA改善率為(52.3±22.4)%，明顯高于透視組的(29.3±20.5)%，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表1。

表1 兩組患者術前和術后3個月J的OA評分及改善率比較(

表1 兩組患者術前和術后3個月J的OA評分及改善率比較(

組別導航聯(lián)合神經(jīng)監(jiān)護組透視組t值P值例數(shù)20 20術前JOA評分8.8±1.9 9.5±1.7 1.29＞0.05術后3個月JOA評分13.1±1.8 11.7±1.4 2.41＜0.05 JOA改善率(%)52.3±22.4 29.3±20.5 3.56＜0.05

2.2 兩組患者的手術操作時間比較 導航聯(lián)合神經(jīng)監(jiān)護組患者的手術時間較透視組縮短，且在腫瘤離體時間以及平均置釘時間的處理上也較透視組更為迅速，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組患者的手術操作時間比較

表2 兩組患者的手術操作時間比較

組別導航聯(lián)合神經(jīng)監(jiān)護組透視組t值P值例數(shù)20 20腫瘤離體時間64.1±11.7a 80.5±13.5 4.13＜0.05平均置釘時間4.7±0.5a 7.4±0.7 14.53＜0.05手術時長217.0±30.0a 282.6±57.1 4.55＜0.05

2.3 兩組患者術后ICU 治療時間及術后恢復下地活動時間比較 導航聯(lián)合神經(jīng)監(jiān)護組患者術后ICU 治療時間明顯少于透視組，術后恢復下地活動時間明顯快于透視組，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表3。

2.4 兩組患者的病理檢查結果及隨訪情況 兩組患者腫瘤的病理片結果回報為神經(jīng)鞘瘤28例，脊膜瘤9例，脂肪瘤3例，見圖2。截止至2019年9月，所有患者術后隨訪均未發(fā)現(xiàn)腫瘤復發(fā)或惡變征象。

表3 術后ICU時間及恢復下地時間(，d)

表3 術后ICU時間及恢復下地時間(，d)

組別導航聯(lián)合神經(jīng)監(jiān)護組透視組t值P值例數(shù)20 20術后ICU觀察時間3.8±1.0 6.2±1.2 6.88＜0.05術后恢復下地時間6.5±0.7 10.8±2.8 6.66＜0.05

圖2 相關病例病理圖片(×100)

3 討論

上頸椎椎管內腫瘤多為良性腫瘤，以神經(jīng)鞘瘤最為多見[4]。由于上頸椎位于顱頸交界區(qū)，水平椎管較寬，該部位椎管內腫瘤早期不易造成脊髓壓迫，故早期癥狀多較輕微，甚至無癥狀，多數(shù)患者均是在出現(xiàn)明顯臨床癥狀后才來就診。由于腫瘤位置偏高，易導致顱壓增高、頸髓、神經(jīng)根和血管受壓或破壞，故潛在的危害性極大，具有較高的致殘率和死亡率[5]。手術切除是上頸椎椎管內腫瘤唯一有效的治療方案，由于上頸椎椎管內及其周圍有重要的血管及神經(jīng)組織，手術的潛在風險極大[6]，難度極高，良好的手術操作技巧以及完備的手術輔助設施對完成此類手術具有不可替代的作用。

最大限度地降低神經(jīng)損傷風險、改善患者神經(jīng)功能、減輕疼痛以及提高生活質量是上頸椎椎管內手術的最主要目標。目前已有許多研究發(fā)現(xiàn)神經(jīng)電生理能明顯降低脊柱手術中神經(jīng)損傷的風險[7-8]。術者可根據(jù)術中的波形變化預測實時神經(jīng)功能，一旦出現(xiàn)神經(jīng)功能波形改變，可立即做相應處理，將損傷降至最低。本研究中導航聯(lián)合神經(jīng)監(jiān)護組患者的術后JOA評分以及JOA改善率較透視組高，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，說明神經(jīng)監(jiān)護能在很大程度上提升手術的安全性；在手術時間上，導航聯(lián)合神經(jīng)監(jiān)護組較透視組明顯縮短(P＜0.05)，說明神經(jīng)電生理監(jiān)護在提高手術安全性的同時也增加了手術人員的自信心，使手術進程縮短，降低了手術創(chuàng)傷以及麻醉相關并發(fā)癥的發(fā)生率。

由于部分患者就診時椎管內腫瘤已明顯增大，產(chǎn)生明顯的脊髓壓迫癥狀，同時受壓一側寰樞椎的椎弓以及側塊也被腫瘤擠壓變形，穩(wěn)定性減弱。腫瘤暴露的過程中需切除椎板，此操作會進一步降低寰樞椎的穩(wěn)定性，如果手術不行寰樞椎內固定術，遠期多并發(fā)鵝頸畸形[9]。因此，手術內固定非常有必要。準確得置入螺釘是寰樞椎內固定手術的核心步驟，由于上頸椎的解剖特殊性，椎弓根螺釘置釘失誤率較高，且一旦置釘失誤，則極有可能損傷周圍的重要組織，導致嚴重后果。由于常規(guī)的X 片透視所看到的圖像是體內各種組織重疊的2D圖像，因此在X線或DR透視輔助下行上頸椎置釘失誤率較高[10]。相對而言，采用計算機導航輔助置釘能顯著提高脊柱椎弓根螺釘?shù)闹冕斁_性，目前已有多篇文獻報道[11-14]。本研究中導航聯(lián)合神經(jīng)監(jiān)護組的置釘時間明顯低于透視組，差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，說明導航的存在可顯著提高螺釘?shù)闹冕斝?。海南醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院自2010年開始將計算機導航常規(guī)應用于脊柱外科以來，已實施了上千例導航輔助下的脊柱微創(chuàng)手術。在早期實踐中，部分病例由于術中圖像偏移以及術中患者體位變動等因素，較容易出現(xiàn)置釘失準，導致術后出現(xiàn)螺釘切割、神經(jīng)根刺激等不良后果。為減少此類狀況的發(fā)生，自2014年起將導航與神經(jīng)監(jiān)護聯(lián)合應用于脊柱外科手術中。在神經(jīng)電生理監(jiān)護下，術中根據(jù)報警提示及時調整釘?shù)牢恢?，目前暫無一例出現(xiàn)神經(jīng)損傷，證實神經(jīng)監(jiān)護可減少導航偏移帶來的置釘失誤，并與其形成良好的互補，其作用是相輔相成的。而且從本研究可以看出，導航及神經(jīng)監(jiān)護的聯(lián)合應用并沒有因為操作步驟的增加而延長手術時間，相反，其手術時間大大縮短，手術效率明顯提高。在術后康復方面，相比較透視組，導航聯(lián)合監(jiān)護組的患者ICU 治療的時間明顯縮短，差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；恢復下地活動的時間也較透視組更早，差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。患者的術后恢復時間縮短，同時也減輕了患者圍手術期的經(jīng)濟負擔，治療效果較為滿意。

綜上所述，盡管上頸椎椎管內腫瘤手術風險極高，但將計算機導航聯(lián)合神經(jīng)監(jiān)護應用于手術中可明顯提高手術效率，降低手術風險，保證手術療效的同時更能提高術者及患者的信心，值得在此類手術中推廣使用。