曹世超，張耀，盧耀甲，費(fèi)文勇，劉明生，王炫棋，謝斌

1.大連醫(yī)科大學(xué)研究生院，遼寧 大連 116000；

2.蘇北人民醫(yī)院運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)科，江蘇 揚(yáng)州 225001

黏連性肩關(guān)節(jié)囊炎(adhesive capsulitis of shoulder，AC)這一概念是由DUPLAY[1]于1872 年首次提出，也稱(chēng)之為“凍結(jié)肩”。黏連性肩關(guān)節(jié)囊炎是一種常見(jiàn)的肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限的疾病，其特點(diǎn)是肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度和被動(dòng)范圍內(nèi)的漸進(jìn)性限制，在攝片上除了骨質(zhì)疏松癥之外，沒(méi)有其他任何異常，診斷主要是通過(guò)收集病史和體格檢查[2-3]。該病有自限性，一般在經(jīng)過(guò)理療、適度鍛煉及藥物注射可獲得緩解，部分患者無(wú)法忍受病程中的疼痛及肩關(guān)節(jié)功能受限選擇了肩關(guān)節(jié)鏡下松解手術(shù)，但是術(shù)后繼發(fā)性肩關(guān)節(jié)黏連是其最常見(jiàn)的術(shù)后并發(fā)癥[4]，發(fā)生率高達(dá)4.9%～32.7%[5]。本研究采用肩關(guān)節(jié)鏡下松解術(shù)聯(lián)合應(yīng)用幾丁糖治療黏連性肩關(guān)節(jié)囊炎，取得較好的臨床療效，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2017年12月至2018年10 月在蘇北人民醫(yī)院運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)科行關(guān)節(jié)鏡下黏連性肩關(guān)節(jié)囊炎松解術(shù)且符合以下納入和排除標(biāo)準(zhǔn)的42例患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)至少有3個(gè)月的疼痛史，經(jīng)過(guò)理療、康復(fù)鍛煉等保守治療無(wú)效；(2)肩關(guān)節(jié)主被動(dòng)活動(dòng)明顯受限，明顯影響日常生活活動(dòng)及具有強(qiáng)烈的手術(shù)欲望；(3)無(wú)傳染性、內(nèi)分泌、神經(jīng)疾病及嚴(yán)重骨質(zhì)疏松、心血管疾病、肝臟和腎臟疾病。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)有肩部注射藥物史，如激素、玻璃酸鈉等；(2)對(duì)局部麻醉劑、類(lèi)固醇或幾丁糖有過(guò)敏史；(3)合并頸椎病、肩部骨折、脫位、肩袖撕裂、肩峰下撞擊征等[6]。42例患者中男性17例，女性25例，年齡43～70歲。按術(shù)中有無(wú)注射醫(yī)用幾丁糖分為兩組，其中幾丁糖組21例，男性9例，女性12 例；齡43～65 歲，平均(54.24±7.07)歲；左肩13例，右肩8例；功能肢均為右上肢；病程3～12個(gè)月，平均(6.62±3.43)個(gè)月。對(duì)照組21 例，男性8 例，女性13例；年齡45～70歲，平均(54.29±7.42)歲；左肩14例，右肩7例；病程4～24個(gè)月，平均(5.86±2.06)個(gè)月。所有患者均存在肩關(guān)節(jié)主被動(dòng)活動(dòng)受限及疼痛，明顯影響生活質(zhì)量，優(yōu)勢(shì)手臂均為右上肢?；颊呔谛g(shù)前拍攝肩關(guān)節(jié)正位(圖1A)、Rockwood 位片(圖1B)，并進(jìn)行肩關(guān)節(jié)磁共振成像(MRI)檢查排除肩袖損傷等類(lèi)似疾病(圖1C、1D)，結(jié)合體格檢查明確診斷為黏連性肩關(guān)節(jié)囊炎。兩組患者的性別、年齡、患肩、病程、有無(wú)患糖尿病等一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性，見(jiàn)表1。

圖1 黏連性肩關(guān)節(jié)患者術(shù)前影像學(xué)檢查

表1 兩組患者的基線資料比較

1.2 手術(shù)方法 手術(shù)麻醉采用氣管插管全身麻醉，均為同一手術(shù)醫(yī)師完成?；颊唧w位為側(cè)臥位，術(shù)中進(jìn)行控制性降壓，收縮壓盡量保持在90～100 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，手術(shù)肩用牽引架予以伸肘位牽引，術(shù)中采用水泵控制水壓。所有患者術(shù)前均予以麻醉下手法松解。取肩峰后角內(nèi)、下各1 cm 處的切口，長(zhǎng)約0.7 cm，切開(kāi)皮膚、淺深筋膜、關(guān)節(jié)囊，依次插入關(guān)節(jié)鏡。順序檢查關(guān)節(jié)腔，肱骨軟骨面、關(guān)節(jié)盂結(jié)構(gòu)尚好，見(jiàn)關(guān)節(jié)腔滑膜充血增生(圖2A)；肱二頭肌長(zhǎng)頭腱完整，盂唇完整。建立前方入路，予以射頻松解前方肩袖間隙，清理增生滑膜組織并予以切斷盂肱中韌帶、下韌帶(圖2B)。進(jìn)一步探查，見(jiàn)岡上肌腱、岡下肌腱內(nèi)側(cè)止點(diǎn)完整。前方入路置入關(guān)節(jié)鏡，后方關(guān)節(jié)囊予以射頻松解。取肩峰外緣遠(yuǎn)側(cè)3.5 cm 處長(zhǎng)約0.7 cm 切口，進(jìn)入肩峰下間隙，見(jiàn)肩峰下有滑囊增生，組織毛糙，肩峰下少量骨贅增生，后外側(cè)入路用等離子刀清理肩峰下滑囊組織，磨鉆肩峰予以成形。關(guān)節(jié)鏡下進(jìn)一步檢查肩袖外側(cè)止點(diǎn)，見(jiàn)肩袖表面充血，完整性尚可(圖2C)。最后充分沖洗肩峰下間隙和盂肱關(guān)節(jié)、止血，幾丁糖組予以醫(yī)用幾丁糖兩支(3 mL/支)分別注射盂肱關(guān)節(jié)內(nèi)及肩峰下間隙(圖2D)，對(duì)照組不予處理，術(shù)后一般不留置引流管，撤關(guān)節(jié)鏡，后縫合切口。

圖2 關(guān)節(jié)鏡下松解治療黏連性肩關(guān)節(jié)囊炎

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后一般口服非甾體抗炎藥1～2周，肩臂固定帶固定2周，術(shù)后第2天在康復(fù)科醫(yī)師輔助下做肩關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)，2～3周后開(kāi)始積極主動(dòng)鍛煉，4～6周后允許適度體力活動(dòng)。

1.4 觀察指標(biāo)與評(píng)價(jià)方法 我院針對(duì)肩關(guān)節(jié)術(shù)后患者設(shè)有專(zhuān)門(mén)復(fù)查門(mén)診，經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的醫(yī)師對(duì)患者各檢測(cè)指標(biāo)進(jìn)行收集。黏連性肩關(guān)節(jié)囊炎患者術(shù)后1個(gè)月為患者早期康復(fù)關(guān)鍵階段，尚不能完全配合完成全套肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分，故選擇肩關(guān)節(jié)主動(dòng)前屈、外展、中立位外旋、體側(cè)內(nèi)旋、VAS 評(píng)分作為患者早期肩關(guān)節(jié)功能評(píng)價(jià)指標(biāo)。末次隨訪一般選擇術(shù)后12個(gè)月左右，采用國(guó)際上通用的美國(guó)肩肘外科協(xié)會(huì)評(píng)分(ASES)和肩關(guān)節(jié)Constant 評(píng)分作為最終肩關(guān)節(jié)功能評(píng)價(jià)指標(biāo)。根據(jù)Constant評(píng)分量表，對(duì)體側(cè)內(nèi)旋量化評(píng)分：大腿0分，臀部1分，骶髂關(guān)節(jié)2分，L5椎體水平3分、L4椎體4分，L3椎體5分，L2椎體6分，L1椎體7分，T12椎體8分，T9～11椎體水平9分，肩胛骨10分。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 24.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x-±s)表示，W檢驗(yàn)進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)，F(xiàn)檢驗(yàn)進(jìn)行方差齊性檢驗(yàn)。服從正態(tài)分布的兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；同一組患者手術(shù)前后計(jì)量資料比較采用成對(duì)樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后1 個(gè)月患肩VAS 評(píng)分和主動(dòng)活動(dòng)范圍比較 全部患者術(shù)口均Ⅰ期愈合。丁糖組和對(duì)照組術(shù)前VAS 評(píng)分、主動(dòng)活動(dòng)范圍包括前屈、外展、中立位外旋、體側(cè)內(nèi)旋組間比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；丁糖組和對(duì)照組患者VAS 評(píng)分、主動(dòng)活動(dòng)范圍包括前屈、外展、中立位外旋、體側(cè)內(nèi)旋在術(shù)后1 個(gè)月隨訪時(shí)均較術(shù)前明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；兩組患者術(shù)后1 個(gè)月隨訪時(shí)，丁糖組VAS評(píng)分、主動(dòng)活動(dòng)范圍包括前屈、外展、中立位外旋、體側(cè)內(nèi)旋均較對(duì)照組改善，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表2。

2.2 兩組患者末次隨訪時(shí)肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較 幾丁糖組和對(duì)照組術(shù)前肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分ASES評(píng)分、Constant 評(píng)分組間比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；兩組患者末次隨訪時(shí)ASES 評(píng)分、Constant 評(píng)分均較術(shù)前明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，兩組間ASES 評(píng)分及Constant評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見(jiàn)表3。

表2 兩組患者術(shù)后1個(gè)月患肩VAS評(píng)分和主動(dòng)活動(dòng)范圍比較

表2 兩組患者術(shù)后1個(gè)月患肩VAS評(píng)分和主動(dòng)活動(dòng)范圍比較

注：與對(duì)照組術(shù)后1個(gè)月比較，P＜0.05。

組別幾丁糖組術(shù)前術(shù)后1個(gè)月t值P值對(duì)照組術(shù)前術(shù)后1個(gè)月t值P值VAS評(píng)分前屈(°)外展(°)中立位外旋(°)體側(cè)內(nèi)旋(分)5.33±1.06 2.43±0.68a 9.948＜0.05 95.24±13.18 137.14±11.35a-13.888＜0.05 96.67±16.53 133.33±10.76a-9.688＜0.05 20.24±10.06 36.19±4.98a-7.000＜0.05 1.90±1.09 4.67±1.02a-11.141＜0.05 2.24±1.41 3.86±0.91-5.612＜0.05 5.24±0.10 2.90±0.77 9.926＜0.05 93.57±18.24 126.67±13.90-9.210＜0.05 97.38±23.06 124.76±14.40-6.970＜0.05 18.33±8.71 29.52±5.68-6.253＜0.05

表3 兩組患者末次隨訪時(shí)肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較(，分)

表3 兩組患者末次隨訪時(shí)肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較(，分)

注：與對(duì)照組術(shù)后1個(gè)月比較，aP＜0.05。

組別幾丁糖組術(shù)前術(shù)后t值P值對(duì)照組術(shù)前術(shù)后t值P值A(chǔ)SES 評(píng)分Constant 評(píng)分45.74±11.77 86.46±3.73a-15.353＜0.05 44.57±7.83 85.79±3.42a-18.919＜0.05 45.14±10.52 87.02±4.46-16.517＜0.05 44.39±10.32 84.74±4.88-15.015＜0.05

3 討論

黏連性肩關(guān)節(jié)炎(AC)是關(guān)節(jié)與運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)科門(mén)診中常見(jiàn)的一種疾病，一般人群的發(fā)病率為3%～5%，糖尿病患者可達(dá)到20%，多發(fā)于40～60歲的女性，非優(yōu)勢(shì)手臂最容易受到影響，其病程是可變的，沒(méi)有干預(yù)的前提下可以持續(xù)1～3年，明顯影響患者的日常活動(dòng)，降低生活質(zhì)量[7-8]。AC的病因尚不清楚，但有幾個(gè)危險(xiǎn)因素與這種疾病有關(guān)，包括肩關(guān)節(jié)外傷史、年齡增長(zhǎng)、女性、血脂異常、高血壓、甲狀腺功能障礙和糖尿病等[9]。其病理特點(diǎn)是盂肱關(guān)節(jié)囊增厚、黏連、纖維化，關(guān)節(jié)內(nèi)滑膜液極少、滑膜炎，關(guān)節(jié)體積整體減小[10]。

治療AC的主要目的是緩解疼痛，恢復(fù)功能，避免肌肉萎縮，治療方法包括保守治療，即注射類(lèi)固醇、透明質(zhì)酸及物理治療等；手術(shù)治療即關(guān)節(jié)造影、麻醉下手法松解和關(guān)節(jié)鏡下清理松解[11-12]。近年來(lái)隨著肩關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的快速發(fā)展，對(duì)于疼痛劇烈、肩關(guān)節(jié)功能?chē)?yán)重障礙的患者，肩關(guān)節(jié)鏡下黏連松解術(shù)成為首選，可以精確地釋放關(guān)節(jié)囊，而沒(méi)有潛在的并發(fā)癥[13]。筆者研究中兩組患者術(shù)后各項(xiàng)指標(biāo)均優(yōu)于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，證明了手術(shù)治療的優(yōu)勢(shì)。肩關(guān)節(jié)鏡下黏連松解術(shù)后，由于創(chuàng)面滲血，血腫、炎癥機(jī)化，周?chē)M織損傷后的增生和修復(fù)，導(dǎo)致纖維瘢痕組織的形成，容易再次形成黏連。由于成纖維細(xì)胞是參與黏連形成的重要細(xì)胞，它的異常增殖和對(duì)細(xì)胞外基質(zhì)的異常分泌是黏連形成的主要環(huán)節(jié)，因此，抑制成纖維細(xì)胞增殖就能在一定程度上抑制黏連的發(fā)生。術(shù)后如何防止再黏連的發(fā)生，是臨床尚未解決的問(wèn)題。

幾丁糖是從甲殼類(lèi)動(dòng)物外殼中提取的天然高分子化合物，具有抗炎、抗菌、抗氧化和抗凋亡的作用，含有幾丁糖的產(chǎn)品因其生物相容性、生物降解性、無(wú)毒和吸附性能被廣泛用于預(yù)防術(shù)后黏連[14-15]。注射醫(yī)用幾丁糖是一種安全、有效的治療方法，近年來(lái)被廣泛應(yīng)用于骨性關(guān)節(jié)炎的治療，較少研究其在AC 治療中的作用[16-17]。本研究在肩關(guān)節(jié)鏡下黏連松解術(shù)后采用幾丁糖肩峰下和關(guān)節(jié)腔內(nèi)分別注射，術(shù)后達(dá)到了滿意的治療效果。幾丁糖組術(shù)后1 個(gè)月隨訪時(shí)，患肩主動(dòng)前屈、外展、中立位外旋、體側(cè)內(nèi)旋活動(dòng)范圍及VAS評(píng)分均優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。術(shù)后末次隨訪時(shí)，兩組間ASES 評(píng)分及Constant 評(píng)分均較術(shù)前明顯改善，說(shuō)明術(shù)后12個(gè)月左右患者肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好，對(duì)日常生活活動(dòng)基本無(wú)影響，但兩組間ASES 評(píng)分及Constant 評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

幾丁糖有廣泛的應(yīng)用價(jià)值，在食品、制藥及醫(yī)療等領(lǐng)域均有報(bào)道。許多臨床及基礎(chǔ)試驗(yàn)都證實(shí)了幾丁糖預(yù)防黏連的作用：LI等[18]報(bào)道由幾丁糖制成的可注射、可生物降解、無(wú)毒的水凝膠顯著減少了腹膜黏連的形成；陳愛(ài)民等[19]研究認(rèn)為醫(yī)用幾丁糖具在肘關(guān)節(jié)僵硬松解術(shù)后有減輕和預(yù)防再黏連的形成作用，且效果優(yōu)于透明質(zhì)酸鈉；WANG 等[20]研究表明，幾丁糖通過(guò)抑制成纖維細(xì)胞的增殖，減少膠原纖維的形成，阻止了兔膝關(guān)節(jié)術(shù)后關(guān)節(jié)內(nèi)黏連。李軍等[21]認(rèn)為術(shù)中及術(shù)后多次聯(lián)合關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射醫(yī)用幾丁糖可在一定程度上提高凍結(jié)肩短期治療效果。幾丁糖應(yīng)用于黏連性肩關(guān)節(jié)炎的報(bào)道較少，筆者將幾丁糖應(yīng)用于黏連性肩關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)鏡下松解術(shù)后早期主動(dòng)活動(dòng)范圍及疼痛優(yōu)于對(duì)照組，獲得了良好的臨床效果，可以應(yīng)用于肩關(guān)節(jié)黏連預(yù)防，但遠(yuǎn)期結(jié)果尚不清楚，需要進(jìn)一步隨訪研究。幾丁糖作用機(jī)制尚不完全明確，主要是抑制成纖維細(xì)胞的增殖，減少膠原纖維的合成，在體內(nèi)吸收時(shí)間較久，達(dá)到預(yù)防黏連的目的；同時(shí)具有生物學(xué)屏障、減少血腫血腫形成及具有一定的殺菌作用，具體機(jī)制需要進(jìn)一步研究[22]。

綜上所述，肩關(guān)節(jié)鏡下松解術(shù)能顯著提高黏連性肩關(guān)節(jié)囊炎患者術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能，術(shù)后聯(lián)合應(yīng)用幾丁糖可在早期一定程度改善患肩的疼痛及活動(dòng)范圍，但在長(zhǎng)期肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)上未見(jiàn)明顯優(yōu)勢(shì)。本研究隨訪時(shí)間尚較短，為12個(gè)月左右，樣本數(shù)量有限，尚待更長(zhǎng)期的療效對(duì)比研究加以證實(shí)。