馮先權(quán)，馮國權(quán)，李少華

陽江市人民醫(yī)院耳鼻咽喉科，廣東 陽江 529500

慢性鼻-鼻竇炎(chronic rhino-sinusitis，CRS)是指鼻塞、流膿涕、嗅覺功能障礙等臨床癥狀持續(xù)超過3個(gè)月未緩解的鼻或鼻竇黏膜慢性炎癥性疾病，多見于免疫力低下人群，若不及時(shí)治療，可引起呼吸道感染、顱內(nèi)感染、視力下降等并發(fā)癥，嚴(yán)重降低患者的生活質(zhì)量[1-2]。目前功能性內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)(FESS)與加強(qiáng)藥物治療(MMT)是CRS 患者最主要的治療方式，既往臨床結(jié)果顯示單一治療方式的療效欠佳，而關(guān)于兩種治療方式聯(lián)合使用的診療標(biāo)準(zhǔn)尚未完全統(tǒng)一[3-4]。近幾年的觀點(diǎn)認(rèn)為應(yīng)先予以3 個(gè)月MMT 治療，對癥狀無緩解者再行FESS，然而現(xiàn)有文獻(xiàn)報(bào)道中其效果并不十分令人滿意[5]。本研究將重點(diǎn)探究功能性內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)聯(lián)合藥物綜合治療對慢性鼻-鼻竇炎患者的臨床治療效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取陽江市人民醫(yī)院2017 年1月至2018 年2 月收治的52 例CRS 患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《慢性鼻-鼻竇炎診斷和治療指南2012》[6]中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②有完整的鼻部影像學(xué)資料。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他鼻部疾病者；②對本研究所使用藥物過敏者；③鼻腔解剖嚴(yán)重異?；蚴軗p者；④一般情況差，不能耐受手術(shù)者。采用隨機(jī)數(shù)表法將患者分為對照組和觀察組各26 例。對照組中男性12例，女性14 例；年齡32～61 歲，平均(41.36±5.28)歲；病程2～8 年，平均(4.62±2.56)年；臨床類型：伴鼻息肉9例、不伴鼻息肉17 例。觀察組中男性13 例、女性13例；年齡29～58歲，平均(42.24±5.40)歲；病程1～7年，平均(4.54±2.42)年。兩組患者的一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，向所有患者及其家屬介紹研究目的、方法及注意事項(xiàng)，并均簽署知情同意書。

1.2 治療方法 對照組患者給予MMT 治療，具體方法：丙酸氟替卡松鼻噴霧劑(Glaxo Smith Kline，S.A，H20140117，50 μg/噴)，200 μg/d；克拉霉素片(沈陽東星醫(yī)藥科技有限公司，H20057573，0.25 g)，口服，0.25 g/d；桃金娘油腸溶膠囊(德國保時(shí)佳大藥廠，Z20100008，0.3 g*10 粒)，口服，1 粒/次，3 次/d；0.9%生理鹽水鼻腔盥洗，1 次/d。持續(xù)治療至病情基本緩解。觀察組在對照組治療的基礎(chǔ)上行FESS 治療，具體方法：靜脈復(fù)合麻醉后，由前向后按照Messer-klinger 術(shù)式處理竇口鼻道復(fù)合體的病變，并擴(kuò)張上頜竇口、后篩、額竇等腔隙，術(shù)后海綿填塞。圍手術(shù)期期間一直進(jìn)行抗炎治療，視情況換藥。兩組患者均于術(shù)后每3個(gè)月進(jìn)行門診隨訪，共隨訪一年，隨訪內(nèi)容包括?？茩z查、病情及療效評估。

1.3 觀察指標(biāo)與評價(jià)方法 ①主觀病情評估：于治療前、治療后3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月，采用鼻腔鼻竇結(jié)局測試-20 (SNOT-20)量表[7]進(jìn)行評價(jià)。SNOT-20涵蓋鼻部癥狀、心理健康、軀體機(jī)能等多個(gè)方面的內(nèi)容，根據(jù)患者的主觀感受劃分不同等級(jí)，獲得相應(yīng)分?jǐn)?shù)。分?jǐn)?shù)越低，癥狀越輕，生活質(zhì)量越高。②鼻內(nèi)鏡檢查量化評估：于治療前、治療后3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月，采用鼻內(nèi)鏡鼻腔評分(Lund-Kennedy)[8]進(jìn)行評價(jià)。Lund-Kennedy對雙側(cè)鼻腔有無息肉、水腫、鼻漏、瘢痕及結(jié)痂等情況進(jìn)行客觀化評價(jià)并賦予相應(yīng)分值，滿分20分，分?jǐn)?shù)越高，鼻腔癥狀越嚴(yán)重。③病情控制情況[9-10]：采用三級(jí)評價(jià)指標(biāo)。完全控制：臨床癥狀消失，鼻腔竇口通暢，黏膜上皮化良好，無水腫和黏性分泌物；部分控制：癥狀有所改善，鼻腔黏膜部分水腫、肥厚，有少量肉芽組織和黏性分泌物；未控制：癥狀無改善或加重，黏膜廣泛充血水腫，有息肉或結(jié)締組織增生，竇口狹窄，黏性分泌物較多。于治療后12個(gè)月評估。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS20.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后的主觀病情評估情況比較 兩組患者治療前的SNOT-20 評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；治療后3 個(gè)月、6 個(gè)月、12 個(gè)月，觀察組患者的SNOT-20評分明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表1。

表1 兩組患者治療前后的SNOT-20評分比較(

表1 兩組患者治療前后的SNOT-20評分比較(

組別對照組觀察組t值P值例數(shù)26 26治療前39.25±5.26 39.36±5.34 0.075 0.941 3個(gè)月23.17±4.34 9.04±3.59 12.792＜0.05 6個(gè)月15.27±4.02 6.64±2.25 9.552＜0.05 12個(gè)月9.37±2.07 2.03±0.58 17.410＜0.05

2.2 兩組患者治療前后的鼻腔評分比較 兩組患者治療前的Lund-Kennedy 評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；治療后3 個(gè)月、6 個(gè)月、12 個(gè)月，觀察組Lund-Kennedy評分明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組患者治療前后的Lund-Kennedy評分比較

表2 兩組患者治療前后的Lund-Kennedy評分比較

組別對照組觀察組t值P值例數(shù)26 26治療前16.61±3.25 16.56±3.19 0.056 0.956 3個(gè)月14.17±2.25 10.04±2.01 6.980＜0.05 6個(gè)月11.63±2.03 6.14±1.54 10.986＜0.05 12個(gè)月7.36±1.83 2.18±0.64 13.624＜0.05

2.3 兩組患者的病情控制情況比較 治療后12個(gè)月，觀察組患者的病情完全控制率為65.38%，明顯高于對照組的26.92%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表3。

表3 兩組患者的病情控制情況比較[例(%)]

3 討論

我國每年發(fā)生CRS的人數(shù)正在不斷上升，且具有年輕化、易復(fù)發(fā)的趨勢，給CRS 的防治工作帶來了不小的挑戰(zhàn)[11]。CRS常見原因包括細(xì)菌、真菌感染、變態(tài)反應(yīng)、黏液纖毛傳輸障礙、局部解剖畸形等，其中鼻腔黏膜的感染與變態(tài)反應(yīng)是CRS主要的發(fā)病因素，尤其是竇口鼻道復(fù)合體處，腫脹的鼻黏膜使竇口引流異常，進(jìn)一步加重炎癥反應(yīng)，而過多的炎癥因子又促進(jìn)黏膜的水腫，并形成惡性循環(huán)，造成竇口鼻道復(fù)合體發(fā)生結(jié)構(gòu)變異，最終導(dǎo)致CRS 的出現(xiàn)，故第一時(shí)間處理竇口鼻道復(fù)合體病變才能從根本上治愈[12-13]。以往觀點(diǎn)認(rèn)為MMT 可以很好地控制CRS，對保守治療失敗的患者才推薦FESS 治療，但對于伴有伴有鼻息肉的中重度CRS 患者，該治療理念會(huì)貽誤最佳治療時(shí)間，增加日后治療難度，加重患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。因此，部分學(xué)者提出對于CRS 特別是中重度患者不應(yīng)首先單獨(dú)使用MMT治療，而應(yīng)盡早聯(lián)合治療[14-15]。

保守治療的作用包括抗炎、抗過敏、促進(jìn)鼻腔黏液纖毛功能改善的作用，但單獨(dú)應(yīng)用效果多不滿意。鼻內(nèi)鏡在耳鼻喉科疾患的診斷和治療中發(fā)揮重要作用，它具有可視性強(qiáng)，定位準(zhǔn)確，組織創(chuàng)傷小的優(yōu)點(diǎn)，能夠?qū)Ρ乔弧⒈歉]病變進(jìn)行準(zhǔn)確切除，改善和恢復(fù)鼻腔、鼻竇功能。本研究采用功能性內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)聯(lián)合藥物綜合治療CRS，取得了良好的效果，治療后3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月，觀察組SNOT-20評分與Lund-Kennedy評分均明顯低于對照組，說明該治療方法能夠明顯改善患者病情。FESS是一種在內(nèi)鏡直視下清除病灶、重建鼻腔結(jié)構(gòu)的手術(shù)，具有損傷小、易恢復(fù)、通氣改善明顯等優(yōu)點(diǎn)，主要原因在于：①FESS能夠立即改善患者鼻腔、鼻竇的通氣，改善局部引流，提高腔內(nèi)氧含量。有效緩解鼻塞癥狀并改善黏液纖毛傳輸系統(tǒng)的的功能；②FESS 能夠恢復(fù)竇口鼻道復(fù)合體處的通暢性，使上頜竇、前組篩竇及額竇等處引流通暢；③FESS可以提高鼻內(nèi)用藥的滲透率，促進(jìn)藥物擴(kuò)散進(jìn)入到各個(gè)鼻竇發(fā)揮其療效[16]。FESS聯(lián)合MMT不僅能夠減輕CRS患者鼻腔局部的炎癥反應(yīng)，還可以對鼻腔的結(jié)構(gòu)、黏膜進(jìn)行修正，更加利于藥效的發(fā)揮，療效更好。因此，F(xiàn)ESS聯(lián)合MMT能夠恢復(fù)患者鼻腔、鼻竇正常的生理功能，迅速緩解患者的臨床癥狀。本研究結(jié)果還顯示，在治療后12個(gè)月，觀察組病情完全控制率為65.38%，明顯高于對照組的26.92%。這表明，F(xiàn)ESS聯(lián)合MMT可明顯改善CRS患者的鼻腔癥狀，增加鼻腔的通暢性，提高生活質(zhì)量，且能夠長期控制病情發(fā)作，遠(yuǎn)期療效更好，該結(jié)果基本與既往文獻(xiàn)[17-18]報(bào)道一致。

綜上所述，功能性內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)聯(lián)合藥物綜合治療能夠改善慢性鼻-鼻竇炎患者的臨床癥狀，提高其生活質(zhì)量，遠(yuǎn)期療效更佳，值得臨床推廣。