劉紅，徐瑞芳

上海市閔行區(qū)中心醫(yī)院感染科，上海 201199

乙型肝炎病毒(hepatitis B virus，HBV)的持續(xù)復(fù)制是引起慢性乙型肝炎(chronic hepatitis B，CHB)、肝硬化的主要原因，嚴(yán)重者會出現(xiàn)肝衰竭、肝硬化等并發(fā)癥[1-2]。臨床上無法對病毒突變及基因型進(jìn)行干預(yù)，但可以通過抗病毒治療對HBV-DNA 的復(fù)制進(jìn)行抑制，以延緩肝硬化的發(fā)生。目前臨床上常采用替比夫定、拉米夫定、阿德福韋酯恩替卡韋(ETV)、富馬酸替諾福韋二吡呋酯片(TDF)進(jìn)行治療，其中ETV、TDF是常用的一線治療藥物，關(guān)于其療效方面報道較多，但對肝功能影響方面研究較少[3-4]。本研究采用ETV、TDF治療CHB患者，觀察患者48周的臨床療效、安全性及治療過程中患者外周血中白細(xì)胞介素(IL-35)的動態(tài)變化，現(xiàn)將結(jié)果報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017 年8 月至2018 年8 月上海市閔行區(qū)中心醫(yī)院收治且符合以下納入和排除標(biāo)準(zhǔn)的86 例CHB 患者為研究對象，采用隨機(jī)數(shù)表法分為觀察組和對照組各43例，觀察組中男性27例，女性16例；年齡18～64歲，平均(41.51±4.18)歲；病程9～48個月，平均(28.53±1.06)個月。對照組中男性25例，女性18 例；年齡19～65 歲，平均(41.64±4.21)歲；病程10～47個月，平均(28.57±1.34)個月。兩組患者的一般資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員批準(zhǔn)，患者和家屬知情同意，并簽署知情同意書。

1.2 病例選擇 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)均符合《慢性乙型肝炎診斷標(biāo)準(zhǔn)(2015 年版)》[5]中CHB 相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)對研究藥物不過敏者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)酒精性肝病者；(2)存在其他系統(tǒng)嚴(yán)重疾病者；(3)孕婦及哺乳期婦女。

1.3 治療方法 對照組給予ETV分散片(生產(chǎn)廠家：江蘇正大天晴有限公司，注冊證號：H20100019)治療：口服，0.5 mg/次，1 次/d，療程48 周；觀察組給予TDF(生產(chǎn)廠家：江蘇正大天晴有限公司；注冊證號：H20173303)治療：口服，300 mg/次，1 次/d，療程48周。兩組均接受抗病毒治療，同時禁酒、忌辛辣食物。

1.4 檢測方法 (1)抽取患者清晨空腹血20 mL，肝素抗凝，采用聚蔗糖泛影葡胺密度梯度離心法分理出外周血單核細(xì)胞。采用酶聯(lián)免疫吸附試驗檢測細(xì)胞因子IL-35 水平，由美國MAR-KET 公司提供的檢測試劑，嚴(yán)格按照說明書進(jìn)行操作。(2)采用羅氏診斷有限公司提供的試劑及羅氏全自動分化儀Cobas701檢測患者總膽紅素(TBIL)、血清谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)、血清丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)來評估患者肝功能。(3)上海復(fù)星長征醫(yī)學(xué)科學(xué)有限公司提供的熒光定量聚合酶鏈反應(yīng)試劑盒檢測HBV-DNA病毒載量。

1.5 觀察指標(biāo) (1)兩組患者治療48周后的治療效果；(2)治療前后兩組患者的IL-35 水平；(3)治療前后兩組患者的肝功能相關(guān)指標(biāo)；(4)治療過程中可能發(fā)生的過敏、胃部不適、肌痛等藥物相關(guān)不良反應(yīng)。

1.6 療效評價標(biāo)準(zhǔn)[6-7]顯效：患者臨床癥狀基本消失，肝功能正常，HBV-DNA 較治療前降低≥45%基礎(chǔ)值；有效：患者臨床癥狀有所改善，具有較好的肝功能，HBV-DNA 較治療前降低35%～45%基礎(chǔ)值；無效：患者臨床癥狀無明顯改善，肝功能較差、HBV-DNA均無顯著改善。有效率=(顯效+有效)/總例數(shù)×100%。

1.7 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS20.0 軟件處理數(shù)據(jù)，計數(shù)資料比較采取χ2檢驗，兩獨立樣本的等級資料比較采用Wilcoxon 秩和檢驗，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差)表示，組內(nèi)計量資料比較采用配對樣本t檢驗，組間計量資料比較采用獨立樣本t 檢驗，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的治療效果比較 觀察組患者的治療總有效率為95.35%，明顯高于對照組的79.07%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表1。

2.2 兩組患者治療前后的IL-35水平比較 治療前兩組患者的IL-35 水平比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，治療后，兩組患者的IL-35水平均降低，且觀察組IL-35 水平明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組患者治療前后的IL-35水平比較(pg/mL)

表2 兩組患者治療前后的IL-35水平比較(pg/mL)

組別觀察組對照組t值P值例數(shù)43 43治療前274.19±23.44 273.98±24.15 0.041 0.968治療后32.15±3.58a 43.17±4.08a 13.313＜0.05 t值66.936 61.796 P值＜0.05＜0.05

2.3 兩組患者治療前后的肝功能比較 治療前兩組患者的TBIL、AST、ALT、HBV-DNA 水平比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)；治療后兩組患者的上述各項指標(biāo)均明顯降低，且觀察組患者的下降幅度明顯大于對照組，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表3。

表3 兩組患者治療前后的肝功能比較

表3 兩組患者治療前后的肝功能比較

注：與本組治療前比較，aP＜0.05。

組別例數(shù)TBIL(μmol/L) AST(U/L) ALT(U/L) HBV-DNA(lg copies/mL)治療后3.47±0.54 5.28±0.17 20.965＜0.05觀察組對照組t值P值43 43治療前34.18±3.25 35.16±3.17 1.415 0.161治療后16.74±1.14a 21.14±2.05a 12.300＜0.05治療前54.19±5.11 53.26±5.23 0.834 0.407治療后26.47±2.05a 31.04±3.34a 7.647＜0.05治療前93.15±8.46 92.73±9.12 0.221 0.825治療后26.54±2.17a 33.47±3.64a 10.723＜0.05治療前6.84±1.21 6.73±1.08 0.445 0.658

2.4 兩組患者的不良反應(yīng)比較 兩組患者對藥物有較好的耐受性，無嚴(yán)重不良反應(yīng)。對照組不良反應(yīng)發(fā)生率為9.30%，其中惡心2例，嘔吐和肌痛各1例；觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率為6.98%，其中胃部不適、惡心、嘔吐各1 例。兩組不良反應(yīng)率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.237，P＞0.05)?；颊呓?jīng)過對癥處理或停藥后，癥狀消失。

3 討 論

HBV 感染是一個全球性問題，超過3.5 億人存在慢性感染。CHB 是由于感染HBV 引起的傳染性疾病，也是導(dǎo)致肝硬化的主要原因，其病程長，治療費(fèi)用高，對患者家庭、心理也造成嚴(yán)重的影響[8]。臨床上主要通過抑制HBV 復(fù)制來降低肝硬化及肝癌發(fā)生率。徹底清除HBV、實現(xiàn)CHB治愈是臨床研究重點，常規(guī)氨基酸類藥物雖然能夠改善患者臨床癥狀，阻止HBV-DNA 復(fù)制，但無法徹底清除HBV[9]。目前對于TDF的臨床和機(jī)制研究，還處于起步階段。

ETV、TDF 作為一線治療藥物，有較強(qiáng)的抗病毒作用及高耐藥基因保障[10-12]。ETV屬于鳥嘌呤核苷類似物，在其進(jìn)入到人體后，通過磷酸化，成為有著生物活性的三磷酸鹽，進(jìn)而可以和HBV多聚酶的天然底物三磷酸脫氧鳥嘌呤核苷產(chǎn)生競爭效果，從而抑制HBV多聚酶的多種生物活性，因此可起到抑制HBV 效果[11]。TDF是一種開環(huán)核苷膦化二酯結(jié)構(gòu)類似物，在其進(jìn)入體內(nèi)后，水解為替諾福韋，再經(jīng)過磷酸化形成二磷酸替諾福韋，通過與5'-三磷酸脫氧腺苷競爭，進(jìn)而抑制HBV反轉(zhuǎn)錄酶的活性，起到抑制HBV效果[12]。本研究中，觀察組患者的治療有效率為95.35%，明顯高于對照組的79.07%，表明TDF治療CHB療效優(yōu)于ETV。

機(jī)體免疫反應(yīng)在CHB 發(fā)病過程中具有舉足輕重的地位。IL-35 是一種抗炎因子，主要起到調(diào)節(jié)免疫反應(yīng)，阻止并延緩免疫性疾病的發(fā)生和發(fā)展，現(xiàn)已證實，IL-35 在CHB 中具有特殊的意義[13-14]。本研究還發(fā)現(xiàn)，治療后兩組患者的IL-35水平均降低，且觀察組IL-35 水平顯著低于對照組，表明TDF 可顯著調(diào)節(jié)CHB 患者免疫反應(yīng)，這可能與TDF 治療后，患者免疫應(yīng)答反應(yīng)降低，進(jìn)一步降低機(jī)體炎性反應(yīng)有關(guān)。賴道權(quán)等[15]研究表明，CHB組患者IL-35水平高于健康組，提示IL-35參與CHB的發(fā)展過程，進(jìn)一步證實本研究結(jié)果。HBV 無法及時快速清除，導(dǎo)致肝細(xì)胞長期受損，肝功能發(fā)生異常，患者肝組織進(jìn)一步纖維化[16]，肝功能指標(biāo)可反應(yīng)肝功能受損情況、肝臟儲備及代謝功能。本研究還發(fā)現(xiàn)，治療后觀察組患者的TBIL、AST、ALT、HBV-DNA水平均顯著低于對照組，表明TDF可顯著改善CHB 患者肝功能及HBV-DNA 載量。這一結(jié)果與李洪波等[17]、MARCELLIN 等[18]的報道相一致。產(chǎn)生這一結(jié)果的原因可能是因為TDF 治療可顯著抑制患者HBV-DNA 的復(fù)制，減少肝細(xì)胞間病毒的相互傳播[19]；減少肝細(xì)胞膜上靶抗原表達(dá)，降低對肝臟的損傷，恢復(fù)肝功能[20]。此外，經(jīng)隨訪發(fā)現(xiàn)，本研究中兩組患者均未發(fā)生肌酸激酶、血肌酐、骨痛、肌無力等不良反應(yīng)，表明兩組均有較好的藥物耐受性。

綜上所述，富馬酸替諾福韋二吡呋酯片(TDF)治療CHB 療效顯著，可有效降低機(jī)體免疫應(yīng)答反應(yīng)，對IL-35 表達(dá)水平有顯著影響，并在對改善肝功能方面安全有效，值得在臨床上推廣。