劉亮，李雪梅，韓建倫

榆林市第一醫(yī)院心內(nèi)科，陜西 榆林 719000

心肌梗死屬臨床治療中常見的心血管內(nèi)科疾病，發(fā)病機制復(fù)雜，具有發(fā)病率高、死亡率高的特點。近年來，隨著國民經(jīng)濟的發(fā)展，生活水平逐漸升高，心腦血管疾病的發(fā)病率逐漸增長，有礙患者身心健康，影響患者正常工作和生活[1-2]。心肌梗死是在冠狀動脈病變基礎(chǔ)上發(fā)展而來的，發(fā)病時導(dǎo)致患者疼痛難忍、休克、心律失常等癥狀，威脅患者生命安全[3]。心肌梗死治療的關(guān)鍵為盡快開通梗死血管，挽救瀕死心肌，因此灌注治療過程中，抗栓治療尤為重要。氯吡格雷是臨床治療心肌梗死疾病常用的藥物，為血小板抑制劑[4]。胺碘酮治療心律失常效果明顯，能夠有效改善患者臨床癥狀，降低心血管不良事件發(fā)生[5]。有研究指出，機體免疫炎癥反應(yīng)與心肌梗死的發(fā)生及發(fā)展有著密切關(guān)聯(lián)[6]。有學(xué)者指出，將上述胺碘酮聯(lián)合氯吡格雷治療心肌梗死可大大提高臨床治療效果，但是否具有抗炎效果成為近年來臨床醫(yī)學(xué)者研究的重點。鑒于此，本研究開展了胺碘酮聯(lián)合氯吡格雷治療心肌梗死的研究，觀察其治療效果以及對將患者免疫炎癥反應(yīng)的影響?，F(xiàn)將結(jié)果報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2017年7月至2018年10月在榆林市第一醫(yī)院就診的心肌梗死患者120例作為研究對象，將患者按隨機數(shù)表法分為觀察組和對照組各60例。對照組中男性32例，女性28例；年齡45～75歲，平均(60.12±4.88)歲；發(fā)病至入院時間0.5～6 h，平均(3.28±0.76)h；合并有高血壓33例，糖尿病27例；梗死位于前壁24例，下壁26例，其他10例。觀察組中男性26 例，女性34 例；年齡45～75 歲，平均(60.23±4.87)歲；發(fā)病至入院時間0.5～6 h，平均(3.25±0.75)h；合并有高血壓29 例，糖尿病31 例；梗死位于前壁26 例，下壁27例，其他7 例。兩組患者的一般資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。本研究獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準，患者均知情并簽署同意書。

1.2 病例選擇 (1)納入標準：①患者發(fā)病至入院時間＜12 h，且均為首次發(fā)?。虎诨颊咝慕g痛持續(xù)時間＞30 min。(2)排除標準：①既往出現(xiàn)腦血管事件、顱腦腫瘤或夾層動脈瘤患者；②合并血液系統(tǒng)疾病、有出血傾向或過敏體質(zhì)患者；③嚴重肝、腎、心功能障礙者；④合并其他惡性腫瘤疾病者；⑤或者存在活性性潰瘍、陳舊性心肌梗死或凝血功能嚴重障礙；⑥近2個月內(nèi)有外傷史及脊、顱部手術(shù)史；⑦近2周內(nèi)有接受抗血小板相關(guān)藥物治療者。

1.3 方法 兩組患者均接受常規(guī)治療，如阿司匹林、低分子肝素、β受體阻滯劑等，治療期間維持水電解質(zhì)、酸堿平衡。對照組患者在此治療的基礎(chǔ)上接受氯吡格雷治療。氯吡格雷(生產(chǎn)廠家：賽諾菲(杭州)制藥有限公司；規(guī)格：75 mg*7 s；國藥準字：J20160029)首次劑量選擇為300 mg，之后每次劑量為75 mg，1 周為一個療程，連續(xù)治療2 個療程。觀察組患者在基礎(chǔ)治療上接受胺碘酮聯(lián)合氯吡格雷治療。胺碘酮(生產(chǎn)廠家：賽諾菲安萬特(杭州)制藥有限公司；規(guī)格：3 mL：0.15 g；國藥準字：J20070056)首次劑量為150 mg 溶于5%葡萄糖注射液至20 mL，靜脈推注完畢后再議0.5～1.5 mg/min 位置靜脈滴注治療，對于心率失?？刂菩Ч焕硐氲幕颊唛g隔15～30 min再次追加治療1次，心率控制理想后治療方式改為口服胺碘酮(生產(chǎn)廠家：賽諾菲安萬特(杭州)制藥有限公司；規(guī)格：0.2 g*10 s；國藥準字：H19993254)，每次200 mg，3 次/d，連續(xù)治療1周，之后改為早晚各1次，連續(xù)治療2周。氯吡格雷治療方法同上。

1.4 觀察指標 (1)比較兩組患者的治療效果；(2)記錄兩組患者治療前、治療后免疫炎癥反應(yīng)[白細胞介素-6 (IL-6)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、C 反應(yīng)蛋白(CRP)]和凝血功能[凝血酶原時間(TP)、活化部分凝血活酶時間(APTT)、凝血酶時間(TT)]變化；(3)統(tǒng)計治療期間不良反應(yīng)發(fā)生情況(牙齦出血、鼻出血、皮下瘀斑)。

1.5 檢測方法 抽取患者治療前、治療后空腹靜脈血4 mL 離心處理，分離血清放置于-45℃冰箱中待測，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測免疫炎癥因子，試劑盒由北京冬歌博業(yè)生物科技有效公司；采用PUN-2048A凝血儀檢測凝血功能。

1.6 療效評定標準[7]顯效：治療后胸悶、心前區(qū)疼痛等臨床癥狀消失，靜息心電圖恢復(fù)正常；有效：胸悶、心前區(qū)疼痛基本消失，靜息心電圖基本穩(wěn)定；無效：臨床癥狀、靜息心電圖均無改善，或病情加重。

1.7 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS19.0 統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以均數(shù)±標準差表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的臨床療效比較 治療后，觀察組的總有效率95.00%，明顯高于對照組的83.33%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.227，P=0.039＜0.05)，見表1。

表1 兩組患者臨床療效比較(例)

2.2 兩組患者治療前后的免疫炎癥因子比較 治療前，兩組患者免疫炎癥反應(yīng)比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；治療后，兩組患者的IL-6、TNF-α、CRP明顯低于治療前，且觀察組上述各指標明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組患者治療前后的免疫炎癥因子比較(

表2 兩組患者治療前后的免疫炎癥因子比較(

注：與本組治療前比較，aP＜0.05。

組別例數(shù)IL-6(ng/L) TNF-α(ng/L) CRP(mg/L)觀察組對照組t值P值60 60治療前13.56±3.02 13.49±2.98 0.127 0.898治療后7.18±2.10a 9.18±2.14a 5.167＜0.05治療前20.12±4.12 20.22±5.02 0.119 0.905治療后12.78±2.56a 16.58±3.02a 7.434＜0.05治療前10.89±2.10 10.92±2.15 0.077 0.938治療后4.19±1.02a 6.45±1.37a 10.249＜0.05

2.3 兩組患者治療前后的凝血功能指標比較 治療前，兩組患者凝血功能比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)；治療后，兩組患者PT、APTT、TT明顯高于治療前，且觀察組的上述各項指標明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表3。

表3 兩組患者治療前后的凝血功能指標比較(，s)

表3 兩組患者治療前后的凝血功能指標比較(，s)

注：與本組治療前比較，aP＜0.05。

組別例數(shù)PT APTT TT觀察組對照組t值P值60 60治療前11.02±2.14 10.98±2.30 0.098 0.922治療后15.78±3.01a 12.58±3.27a 5.577＜0.05治療前21.14±4.02 21.50±3.78 0.505 0.614治療后27.56±4.11a 24.58±4.31a 3.875＜0.05治療前22.19±3.27 22.09±3.19 0.169 0.865治療后30.15±3.78a 26.19±3.55a 5.915＜0.05

2.4 兩組患者的不良反應(yīng)比較 治療期間，兩組患者均出現(xiàn)牙齦出血、鼻出血、皮下瘀斑等不良反應(yīng)，但觀察組患者的不良反應(yīng)總發(fā)生率僅為6.67%，明顯低于對照組的20.00%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.615，P=0.032＜0.05)，見表4。

表4 兩組患者的不良反應(yīng)比較(例)

3 討論

心肌梗死為缺血性心肌壞死，發(fā)病機制復(fù)雜，與多種因素有關(guān)，如高血壓、糖尿病、體力、飲食、生活壓力以及社會等[8]。臨床癥狀主要表現(xiàn)為：胸悶、循環(huán)功能障礙、胸痛及心電圖改變，病情發(fā)展迅速，致死率極高，嚴重影響患者生命安全[9]。大量研究證實，早期靜脈溶栓治療心肌梗死可提高冠脈栓塞開通率，緩解病情，改善預(yù)后，但不可否認的是僅接受溶栓治療對循環(huán)系統(tǒng)內(nèi)纖溶酶原的效果差，只能達到局部治療的效果[10]。隨著人們健康意識增強，對醫(yī)療水平的要求也日益升高，特別是醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，救治成功率在醫(yī)院質(zhì)量體系中占重要地位。因此，如何有效提高臨床治療心肌梗死效果成為臨床醫(yī)師研究的熱點。

氯吡格雷為二磷酸腺苷受體阻滯劑，能夠抵抗血小板聚集，通過阻斷血小板活化從而發(fā)揮抑制炎癥介質(zhì)釋放的作用，臨床運用廣泛[11]。較多研究已經(jīng)證實，氯吡格雷治療心肌梗死具有較好的抗血小板聚集及抗炎作用。作為Ⅲ類抗心律失常藥物—胺碘酮，抗心律失常、抗心絞痛作用明顯，對改善胸悶、胸痛、心電圖以及循環(huán)功能效果顯著[12]。本研究對比分析了氯吡格雷、氯吡格雷聯(lián)合胺碘酮治療心肌梗死的有效性，結(jié)果表明，聯(lián)合治療的總有效率明顯高于氯吡格雷治療，提示氯吡格雷聯(lián)與胺碘酮聯(lián)合更有助于緩解臨床癥狀，協(xié)同效應(yīng)明顯。

有學(xué)者指出，機體炎癥反應(yīng)與心肌梗死的發(fā)生、發(fā)展具有密不可分的聯(lián)系[13]。當患者發(fā)生心肌梗死時，心肌缺氧會釋放大量炎癥介質(zhì)，形成血栓，擴發(fā)梗死面積。白細胞介素-6、腫瘤壞死因子-α、C反應(yīng)蛋白均是反應(yīng)機體炎癥反應(yīng)的敏感指標，正常情況下，白細胞介素-6在機體內(nèi)呈低水平表達，當機體組織受到疾病侵襲是，其水平表達異常升高，可加重心肌損害，表達水平與患者病情嚴重呈正比。C反應(yīng)蛋白含量越高，表明心肌梗死患者病情越嚴重，是判斷患者預(yù)后的主要指標。血清腫瘤壞死因子-α是誘導(dǎo)心肌梗死患者心肌損傷的重要炎性介質(zhì)，在患者病情發(fā)展、轉(zhuǎn)歸過程中發(fā)揮重要作用[15]。本研究中所有患者治療后的白細胞介素-6、C反應(yīng)蛋白、腫瘤壞死因子-α均得到改善，且聯(lián)合治療患者改善效果優(yōu)于氯吡格雷治療患者。表明聯(lián)合治療更有助于減輕心肌梗死患者機體炎癥水平，從而提升心肌梗死整體治療效果。

氯吡格雷的主要作用機制為抑制血小板聚集，進而阻斷血小板的活化，有效抑制血小板聚集[16]。胺碘酮的主要作用機制為阻斷血小板以及纖維蛋白原結(jié)合，減輕血液的高凝程度，同時也具有一定的抗炎作用。本研究分析了胺碘酮聯(lián)合氯吡格雷治療心肌梗死對患者凝血功能的影響[17]，結(jié)果顯示，聯(lián)合治療后患者的凝血酶原時間、活化部分凝血活酶時間、凝血酶時間均得到改善，且效果優(yōu)于氯吡格雷治療患者。表明氯吡格雷與胺碘酮能夠有效嘎斯患者的凝血功能，且凝血酶原時間、活化部分凝血活酶時間、凝血酶時間等指標水平上升，表明發(fā)生心肌梗死時血液的高凝狀態(tài)得到了很大程度的改善，促進疾病轉(zhuǎn)歸。從用藥安全方面來看，聯(lián)合治療期間患者不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于氯吡格雷治療，且患者癥狀輕微，停藥后自動好轉(zhuǎn)，表明聯(lián)合治療具有較高的安全性。分析原因為：及時聯(lián)合用藥可發(fā)揮協(xié)同作用，增加藥效的同時又可減少藥物劑量，減輕藥物毒副作用，從而減少不良反應(yīng)。

綜上所述，胺碘酮聯(lián)合氯吡格雷治療心肌梗死效果明顯，可有效抑制免疫炎癥反應(yīng)，改善凝血功能，減少不良反應(yīng)發(fā)生率，值得臨床推廣使用。