陳輝，滕麗偉，馮覺(jué)平，高暢，高霞，楊鈞媛

（1.江漢大學(xué)醫(yī)學(xué)院，湖北 武漢；2.武漢科技大學(xué)附屬漢陽(yáng)醫(yī)院腫瘤科，湖北 武漢；3.華中科技大學(xué)附屬普愛(ài)醫(yī)院腫瘤科，湖北 武漢）

0 引言

眾所周知，肺癌是發(fā)病率最高的惡性腫瘤[1]，多數(shù)肺癌患者明確診斷時(shí)屬于中晚期，需接受以化療為主的綜合治療[2]。目前常用的肺癌化療藥物如多西他賽、培美曲塞，其說(shuō)明書(shū)上明確指出：在使用前需要用到地塞米松預(yù)處理。在臨床工作中，我們觀察到地塞米松預(yù)處理過(guò)程中患者常常出現(xiàn)頑固性呃逆。頑固性呃逆發(fā)作時(shí)間長(zhǎng)，常規(guī)治療難以緩解，且極易復(fù)發(fā)，在一定程度上影響了化療的正常進(jìn)行。此外，頑固性呃逆還嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，加重了患者的心理負(fù)擔(dān)[3]。目前臨床上呃逆的治療方法主要有氯丙嗪、胃復(fù)安、山莨膽堿等常規(guī)治療[4]。雖然頑固性呃逆的治療方法眾多，但個(gè)體差異性大，療效不一，不良反應(yīng)較多，臨床效果并不理想[5-6]。因此，臨床上需要尋找一些更加有效、經(jīng)濟(jì)、安全的方法減輕患者呃逆癥狀。本研究擬將曲馬多聯(lián)合異丙嗪用于肺癌化療前地塞米松預(yù)處理導(dǎo)致頑固性呃逆的治療，旨在觀察該方法治療肺癌化療前地塞米松預(yù)處理導(dǎo)致頑固性呃逆的臨床療效及不良反應(yīng)，具體報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

收集武漢市第四醫(yī)院及武漢市漢陽(yáng)醫(yī)院2017 年09 月至2019 年09 月肺癌化療前地塞米松預(yù)處理導(dǎo)致頑固性呃逆病例共計(jì)67 例作為研究對(duì)象。其中男性35 例，女性32 例。年齡在40～75 歲，平均年齡為60.6 歲。其中肺腺癌38 例，肺鱗癌22 例，其他類(lèi)型癌7 例。所有患者及家屬均需簽署治療知情同意書(shū)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)影像學(xué)檢查、組織病理學(xué)活檢確診為肺惡性腫瘤；TNM 分期為Ⅰ- Ⅳ期；PS 評(píng)分0～1 分；頑固性呃逆診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《最新消化系統(tǒng)疾病臨床診斷治療實(shí)用技術(shù)手冊(cè)》：呃逆每天發(fā)作5 次以上，頻率在每分鐘12 次以上，嚴(yán)重影響患者工作和休息。排除嚴(yán)重的心、腦、肺、腎疾病、活動(dòng)性胃腸出血及嚴(yán)重凝血功能障礙的患者；排除其他原因引起的頑固性呃逆，如：化療藥物導(dǎo)致的頑固性呃逆、意識(shí)不清、帕金森病、帕金森綜合征、骨髓抑制、青光眼以及對(duì)吩噻嗪類(lèi)藥過(guò)敏者。

1.2 治療方法

研究組首日給予鹽酸曲馬多注射液100mg+ 鹽酸異丙嗪注射25mg 臀部肌注，1 天1 次，若無(wú)效1 天后加至1 天2 次，總療程不超過(guò)3 天；對(duì)照組予以氯丙嗪25mg 臀部肌注（12 例）、胃復(fù)安10mg 臀部肌注（11 例）、山莨膽堿10mg 臀部肌注（10 例），若無(wú)效1 天后加至1 天2 次，總療程不超過(guò)3 天。

1.3 療效評(píng)價(jià)

用藥1～3 天后按照《臨床疾病診斷依據(jù)治愈好轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)》評(píng)價(jià)療效。治愈：呃逆完全消失，且1 周內(nèi)隨訪無(wú)復(fù)發(fā)；好轉(zhuǎn)：呃逆癥狀減輕，臨床癥狀明顯減輕，發(fā)作次數(shù)減少50%以上，每天呃逆發(fā)作時(shí)間≤5h，每分鐘呃逆頻率≤4 次；無(wú)效：治療前后呃逆發(fā)作次數(shù)無(wú)明顯減少，癥狀無(wú)任何改善[7]。

按：“誤”字，涵芬樓、三家本原作“悮”?！罢`”、“悮”異體字，似保留古籍用字原貌為佳，以更符合《中華道藏》之編纂體例。2 “校勘的總體要求，是盡量保留底本的文字原貌，不輕易改動(dòng)”、“凡底本為竹簡(jiǎn)帛書(shū)本、敦煌寫(xiě)本、碑文本，以及非《道藏》刻本者，應(yīng)盡量保留原本中的異體古字、俗寫(xiě)字、通假字”，見(jiàn)《中華道藏·敘例》。

隨著一個(gè)國(guó)家或地區(qū)的勞動(dòng)力成本上升，將不利于勞動(dòng)密集型產(chǎn)業(yè)發(fā)展，而有利于資本密集型和技術(shù)密集型產(chǎn)業(yè)發(fā)展，其產(chǎn)業(yè)結(jié)構(gòu)高度會(huì)得以提升。

做法：1.取水淀粉加入熱水中，將手浸泡15分鐘，然后用清水洗凈，涂抹大量的含有維生素A的軟膏。2.用保鮮膜包裹手部，戴上手套或保鮮膜保持一夜，第二天早上再洗凈即可。

2005年前后，BBS的熱潮告一段落，博客興起。后來(lái)，有人把2005年稱(chēng)為“博客元年”。新浪、網(wǎng)易、搜狐等門(mén)戶(hù)網(wǎng)站，以及博客中國(guó)、天涯社區(qū)……都紛紛推出自己的博客版塊，招徠各路寫(xiě)手。后來(lái)居上的騰訊公司，則干脆把每個(gè)QQ（ICQ的升級(jí)版）的空間做成了博客。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 25.0 軟件處理，實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)計(jì)數(shù)資料采用（%）表示。組間計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α=0.05，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

研究組與對(duì)照組用藥1～3 天后，兩組患者不良反應(yīng)主要表現(xiàn)為乏力、嗜睡、煩躁不安、消化道反應(yīng)、低血壓、口干、排尿困難、眩暈。其中，研究組可觀察到12 例患者出現(xiàn)各種不同程度的不良反應(yīng)，發(fā)生率為35.3%。對(duì)照組觀察到11 例患者出現(xiàn)各種不同程度的不良反應(yīng)，發(fā)生率為33.3%，研究組不良反應(yīng)發(fā)生率與對(duì)照組無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表4 及圖2。在所有研究組及對(duì)照組的不良反應(yīng)觀察中，均為輕-中度不良反應(yīng)，未見(jiàn)到嚴(yán)重的不良反應(yīng)，且上述不良反應(yīng)經(jīng)對(duì)癥治療后均較好緩解。

治愈率= 治愈例數(shù)/ 總例數(shù)×100%；有效率＝（治愈例數(shù)＋好轉(zhuǎn)例數(shù)）/總例數(shù)×100%。不良反應(yīng)率=發(fā)生不良反應(yīng)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

表1 兩組受試者一般資料比較

2.2 治療情況

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，呃逆主要由膈肌、膈神經(jīng)、第3～5 頸髓以上的中樞神經(jīng)、迷走神經(jīng)等受到刺激后引起一側(cè)或兩側(cè)膈肌陣發(fā)性痙攣，伴有吸氣時(shí)聲門(mén)突然關(guān)閉，發(fā)出短促而響亮的聲音。持續(xù)痙攣超過(guò)48 小時(shí)者，稱(chēng)為頑固性呃逆[8]。

2.3 臨床療效

肺癌是發(fā)病率最高的惡性腫瘤，通常需要接受化療，在肺癌化療的諸多方案中，常常需要使用地塞米松進(jìn)行預(yù)處理。目前，雖然地塞米松藥品說(shuō)明書(shū)上并沒(méi)有明確說(shuō)明其副作用包括呃逆，但在臨床工作中常常觀察到口服地塞米松片后出現(xiàn)頑固性呃逆的情況，美國(guó)《內(nèi)科醫(yī)師案頭參考書(shū)》中已明確表明呃逆是使用地塞米松時(shí)的不良反應(yīng)之一[8]。

表2 研究組與對(duì)照組治愈率比較[例（%）]

表3 研究組與對(duì)照組治療療效比較[例（%）]

圖1 研究組與對(duì)照組治愈率、有效率比較

2.4 不良反應(yīng)

本研究中，共入組67 例肺癌病例，隨機(jī)分入研究組（n=34）和對(duì)照組（n=33）。兩組受試者一般情況均衡可比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。

表4 惡性腫瘤放化療后頑固性呃逆治療的不良反應(yīng)評(píng)價(jià)(%)

圖2 研究組與對(duì)照組不良反應(yīng)對(duì)比

3 討論

研究組與對(duì)照組用藥1～3 天后，相關(guān)療效結(jié)果顯示：研究組34 例患者經(jīng)曲馬多注射液+ 異丙嗪注射液治療后，18 例治愈，9 例好轉(zhuǎn)，7 例無(wú)效。對(duì)照組中9 例治愈，9 例有效，15 例無(wú)效。研究組治愈率（52.9%）高于對(duì)照組治愈率（27.3%）（P＜0.05），見(jiàn)表2 及圖1；總有效率（治愈率+ 好轉(zhuǎn)率）比較，研究組總有效率（79.4%）高于對(duì)照組總有效率（54.5%）（P＜0.05），見(jiàn)表3 及圖1。

34 例研究組患者均給予曲馬多注射液+異丙嗪注射液治療；33 例對(duì)照組中，12 例給予氯丙嗪注射液治療，11 例給予胃復(fù)安注射液治療，10 例給予山莨膽堿注射液治療。

總之，干式變壓器的運(yùn)行溫度高低對(duì)其使用壽命及安全運(yùn)行起決定性的作用，干式變壓器冷卻系統(tǒng)的效率及可靠性，是降低變壓器運(yùn)行溫度的必不可少的手段，因此對(duì)于變壓器冷卻系統(tǒng)改造，降低變壓器運(yùn)行溫度是能夠確保設(shè)備可靠安全運(yùn)行措施。

目前地塞米松導(dǎo)致的呃逆，特別是頑固性呃逆的發(fā)病機(jī)制尚不清楚，筆者分析可能與以下幾方面因素有關(guān)：（1）地塞米松可使胃酸、胃蛋白酶的分泌增加，抑制胃黏液的分泌，降低胃腸黏膜抵抗力。推測(cè)地塞米松引起呃逆可能與促進(jìn)胃酸、胃蛋白酶分泌，刺激胃腸道迷走神經(jīng)，使膈神經(jīng)興奮，導(dǎo)致膈肌痙攣有關(guān)[9]；（2）地塞米松有抑制兒茶酚胺甲基轉(zhuǎn)移酶的作用，可能通過(guò)調(diào)節(jié)細(xì)胞表面的腎上腺素受體數(shù)量及受體介導(dǎo)的細(xì)胞內(nèi)信息傳遞過(guò)程，興奮膈肌血管的α 受體進(jìn)而引起膈肌收縮發(fā)生呃逆[10]；（3）地塞米松過(guò)多時(shí)可引起水、電解質(zhì)紊亂，減少小腸和腎小管對(duì)鈣的吸收而引起低血鈣，使神經(jīng)肌肉興奮性增高，導(dǎo)致膈肌痙攣[11]。

異丙嗪為吩噻嗪類(lèi)抗組胺藥，是治療呃逆的常用的一類(lèi)藥物[12]。然而，異丙嗪治療呃逆的機(jī)制尚不十分清楚[5]。有研究表明，異丙嗪的抗膽堿作用能拮抗組織胺對(duì)胃腸道平滑肌的收縮，可抑制延髓的催吐化學(xué)感受器，從而能鎮(zhèn)吐止逆；另一方面，異丙嗪的鎮(zhèn)靜可對(duì)抗的膈神經(jīng)的興奮作用，從而終止呃逆[13-15]。

曲馬多（tramadol 或tramal，TR ） 又名曲馬朵，是臨床常用的中強(qiáng)效中樞鎮(zhèn)痛藥。曲馬多通過(guò)弱的阿片樣作用和弱的單胺能機(jī)制以及兩者之間的協(xié)同增效而發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用[16]。這種復(fù)合的鎮(zhèn)痛作用模式，使曲馬多具有不抑制呼吸，治療量不影響心血管系統(tǒng)功能及低成癮性、低依賴(lài)性、低耐受性的特點(diǎn)，因而被臨床用廣泛于治療各種原因引起的急慢性疼痛[17]。頑固性呃逆作為一種不愉快的感覺(jué)和情緒性體驗(yàn)，可被認(rèn)為是一種疼痛，臨床上用曲馬多能有效緩解這種不愉快的情緒體驗(yàn)。一方面，曲馬多對(duì)中樞神經(jīng)元突觸體去甲腎上腺素和5-羥色胺的重?cái)z取具有抑制作用，抑制了脊髓下行單胺能遞質(zhì)系統(tǒng)的通路[18]，進(jìn)而阻斷呃逆。另一方面，曲馬多可通過(guò)抑制胃腸蠕動(dòng)作用[19]，抑制延髓的催吐化學(xué)感受器，從而能鎮(zhèn)吐止逆；另外，曲馬多還有一定的中樞鎮(zhèn)靜作用[20,21]，推測(cè)這種鎮(zhèn)靜作用可對(duì)抗的膈神經(jīng)的興奮，從而終止呃逆。

本研究發(fā)現(xiàn)曲馬多聯(lián)合異丙嗪，可以起到協(xié)同治療呃逆的作用[22]，在治療肺癌化療前地塞米松預(yù)處理導(dǎo)致頑固性呃逆的病例中取得了較好的療效，且不良反應(yīng)少，多為輕-中度不良反應(yīng)，患者耐受良好，可極好的改善頑固性呃逆患者的體驗(yàn)，值得臨床進(jìn)一步推廣應(yīng)用。該治療方法在肺癌化療前地塞米松預(yù)處理導(dǎo)致頑固性呃逆中療效較好，對(duì)于其他病因所致的頑固性呃逆是否有效還有待進(jìn)一步臨床驗(yàn)證及探索。