雷磊，段留新，葉進(jìn)冬，張瑞，段雷雷

（火箭軍特色醫(yī)學(xué)中心，北京）

0 引言

肝癌是臨床上一種發(fā)病率較高的惡性腫瘤，發(fā)病率僅次于肺癌，在所有惡性腫瘤中位居第二。肝癌患者在發(fā)病早期缺乏典型臨床表現(xiàn)，待出現(xiàn)明顯癥狀，病情通常已步入至中晚期，錯(cuò)失最佳手術(shù)時(shí)機(jī)，降低臨床手術(shù)療效[1]。近些年，微創(chuàng)技術(shù)及醫(yī)療器械均有很大發(fā)展，介入手術(shù)屬于一種微型技術(shù)，在應(yīng)用期間表現(xiàn)出操作方法簡易、創(chuàng)傷輕微及療效較好等優(yōu)勢(shì)，應(yīng)用效果得到醫(yī)護(hù)的一致肯定。但部分患者對(duì)介入手術(shù)缺乏正確認(rèn)識(shí)，因過度顧慮預(yù)后而在術(shù)后出現(xiàn)較明顯的焦慮、抑郁等情況狀態(tài)，且因?yàn)榻槿胄g(shù)本質(zhì)上是侵入性操作，故而術(shù)后疼痛及相關(guān)并發(fā)癥問題是難以完全規(guī)避的。故而，既往有很多學(xué)者指出[2]，在肝癌介入手術(shù)治療時(shí)推行有效的護(hù)理干預(yù)，以促進(jìn)患者病情轉(zhuǎn)歸過程。筆者采集60 例肝癌患者病歷資料，分組后比較常規(guī)護(hù)理、針對(duì)性護(hù)理干預(yù)效果，具體如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《內(nèi)科學(xué)》[3]（人衛(wèi)第6 版）中肝癌相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，患者伴有不同程度的上腹部疼痛、消化不良等表現(xiàn)并經(jīng)影像學(xué)檢查確診；②有明確的肝動(dòng)脈栓塞化療手術(shù)指征；③精神狀態(tài)穩(wěn)定，具備正常的溝通能力且自愿參與本次研究；④臨床資料完整。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并肝功能嚴(yán)重衰竭或腫瘤轉(zhuǎn)移者；②有嚴(yán)重高血壓、冠心病等基礎(chǔ)疾病者；③伴有精神病家族史，認(rèn)知異常者；④臨床資料不完整或中途退出者。

1.2 一般資料

60 例肝癌患者的均于2016 年4 月至2020 年1 月行受肝癌介入手術(shù)治療。分為如下兩組：對(duì)照組（n=30）男19 例，女11 例；年齡43～69（54.8±2.6）歲；病程1.6～5.2（3.4±0.4）年；肝功能Child-Pugh 分級(jí)：A 級(jí)者14 例，B 級(jí)者10 例，C 級(jí)者6 例。試驗(yàn)組（n=30）男17例，女13例；年齡45～68 （55.2±2.8）歲；病程1.5～5.5 （3.7±0.6）年；肝功分級(jí)：A 級(jí)者12 例，B 級(jí)者11 例，C 級(jí)者7 例。兩組患者以上基本資料經(jīng)比較分析，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.3 方法

對(duì)照組實(shí)施常規(guī)護(hù)理干預(yù)、包括監(jiān)護(hù)病情、用藥管理、健康教育及情緒疏導(dǎo)等。在此基礎(chǔ)上，試驗(yàn)組推行針對(duì)性護(hù)理，具體如下：

1.3.1 健康宣教與心理疏導(dǎo)

術(shù)前1d 宣傳手術(shù)有關(guān)護(hù)理知識(shí)，通過口頭說教、發(fā)放資料等形式傳播，對(duì)患者介入術(shù)后作出正確指導(dǎo)，協(xié)助他們認(rèn)識(shí)到介入手術(shù)的可信性并作為術(shù)后護(hù)理工作重點(diǎn)，術(shù)前禁食6h，禁飲2h，部分患者需備皮，術(shù)前30 分鐘使用鎮(zhèn)靜劑，指導(dǎo)患者做深呼吸，鼓勵(lì)患者有效咳嗽、肺功能、床上翻身及活動(dòng)肢體等，為期術(shù)后機(jī)體功能恢復(fù)做準(zhǔn)備。主動(dòng)和患者交流，鼓勵(lì)他們講述內(nèi)心想法，耐心解答他們的疑問，通過列舉相同病癥治療相對(duì)成功的案例，增強(qiáng)患者康復(fù)信心。并發(fā)揮家庭系統(tǒng)的支持作用，進(jìn)一步改善患者焦躁、恐懼等不良情緒，積極配合治療。

1.3.2 體位和肢體的護(hù)理

術(shù)后患者平臥位，穿刺肢體制動(dòng)，穿刺點(diǎn)以彈力繃帶或加壓裝置壓迫6-8 小時(shí)。期間觀察穿刺點(diǎn)有無出血、血腫；同時(shí)觀察皮膚的顏色、溫度及足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況，若發(fā)現(xiàn)皮膚顏色變紅紫或蒼白、麻木及足背動(dòng)脈小時(shí)，提示包扎過緊，應(yīng)立即通知醫(yī)生給予處置。

1.3.3 疼痛護(hù)理

結(jié)合患者臨床表現(xiàn)與主訴內(nèi)容，評(píng)估疼痛程度及持續(xù)時(shí)間。若患者疼痛較輕微，可以通過調(diào)整為舒適體位但術(shù)側(cè)肢體需保持制動(dòng)、播放舒緩音樂等形式放松身心狀態(tài)，減輕疼痛；針對(duì)疼痛感較強(qiáng)烈者，可以使用強(qiáng)痛定、杜冷丁肌肉等鎮(zhèn)痛方法，用藥后護(hù)士還需密切觀察患者是否出現(xiàn)不良反應(yīng)，及時(shí)做出處理。

1.3.4 監(jiān)測(cè)生命體征

每小時(shí)監(jiān)測(cè)血壓、脈搏、呼吸，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理出血等并發(fā)癥。

1.3.5 術(shù)后并發(fā)癥的防護(hù)

①高熱：若患者術(shù)后體溫＞38.5℃，采用冰鹽水、濕毛巾或冰塊冰敷等物理降溫法的基礎(chǔ)上，可肌內(nèi)注射氨基比林（2mL/次，監(jiān)護(hù)條件下極量為6mL/d）。

②腹痛：常分為肝區(qū)疼痛和胃區(qū)疼痛。腹痛發(fā)生和介入術(shù)后肝組織缺血、水腫或腫瘤壞死等存在相關(guān)性，通常術(shù)后24-48 小時(shí)達(dá)高峰，3～5d 能自行緩解。護(hù)士可先利用非藥物方案進(jìn)行緩解，若患者如法耐受疼痛時(shí)，可遵醫(yī)囑予以止痛類藥物。

③肝功能損害：介入術(shù)后患者可能會(huì)因?yàn)楦闻K缺血缺氧、化療藥物進(jìn)入肝臟組織內(nèi)等因素，造成肝功能出現(xiàn)不同程度的損害，轉(zhuǎn)氨酶有不同程度一過性的升高，白蛋白降低，一些患者膽紅素輕度增高，Child-Pugh 分級(jí)為B 級(jí)或C 級(jí)的患者，會(huì)表現(xiàn)為黃疸加重、出現(xiàn)腹水或原有腹水量增加等。針對(duì)肝功能損害者，告知患者多休息，保證睡眠充足，加強(qiáng)血象變化指標(biāo)的觀察，加強(qiáng)保暖措施的應(yīng)用，易預(yù)防感冒，密切觀察患者意識(shí)改變情況， 實(shí)施保肝、祛黃，給予少量激素治療方法。

④胃腸道反應(yīng)：常見惡心和嘔吐，部分患者呃逆明顯。主要是術(shù)中化療藥物的毒付作用引起的。常規(guī)術(shù)前給予抑酸和止吐藥物，若未達(dá)效果，嚴(yán)重嘔吐時(shí)，給予溫水漱保持口腔清潔，并協(xié)助患者頭偏向一側(cè)，防止誤吸導(dǎo)致的嗆咳或窒息。通過音樂療法、看電視等分散患者的注意力，嚴(yán)重嘔吐的患者給予適當(dāng)補(bǔ)液。

⑤穿刺點(diǎn)出血：由于術(shù)中可能存在反復(fù)插管及拔管后因穿刺點(diǎn)壓迫不當(dāng)造程。對(duì)于凝血障礙的患者，要給予延長加壓時(shí)間，如有出血、滲血情況，應(yīng)立即通知醫(yī)生處置。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 不良情緒

①Zung 氏自評(píng)量表（SAS）[4]：輕度50～60 分，中度61～70 分，重度＞70 分；②抑郁自評(píng)量表（SDS）：輕度53～62 分，中度63～72分，重度＞72 分。

1.4.2 疼痛

用視覺模擬評(píng)分量表（VAS）[5]進(jìn)行評(píng)估，0～10 分，其中0、10分依次對(duì)應(yīng)無痛、劇烈疼痛。得分越高提示疼痛越嚴(yán)重。

1.4.3 記錄術(shù)后止血壓迫、肢體制動(dòng)時(shí)間。

1.4.4 術(shù)后并發(fā)癥。

表1 護(hù)理前后兩組患者負(fù)面情緒、疼痛評(píng)分比較

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

本次試驗(yàn)研究選用SPSS 16.0 軟件包，表示計(jì)量資料，率（%）表示計(jì)數(shù)資料，進(jìn)行檢驗(yàn)。當(dāng)＜0.05 時(shí)，提示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 結(jié)果

2.1 負(fù)面情緒、疼痛評(píng)分

護(hù)理前，兩組患者SAS、SDS、VAS 評(píng)分不相上下，皆無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；護(hù)理后，兩組患者負(fù)面情緒、疼痛評(píng)分均有降低，護(hù)理前后組內(nèi)數(shù)據(jù)差異顯著（P＜0.05）；和對(duì)照組相比，試驗(yàn)組患者護(hù)理后以上指標(biāo)檢測(cè)值更低（P＜0.05），見表1。

2.2 術(shù)后止血壓迫及肢體制動(dòng)時(shí)間

試驗(yàn)組患者術(shù)后止血壓迫、肢體制動(dòng)時(shí)間均短于對(duì)照組，差異較為顯著（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者術(shù)后止血壓迫及肢體制動(dòng)時(shí)間比較

2.3 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況

在術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率指標(biāo)的比較上，試驗(yàn)組vs 對(duì)照組為10.0% vs 36.7%，試驗(yàn)組更低于對(duì)照組，差異明顯（P＜0.05），見表3。

表1 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

3 討論

肝癌患者接受手術(shù)治療期間，需要把抗癌藥物輸注至肝動(dòng)脈，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)對(duì)其的區(qū)域性局部治療。既往有報(bào)道指出[6]，介入手術(shù)治療肝癌通常能取得較好效果，但疼痛與胃腸道反應(yīng)為介入手術(shù)治療的后常見并發(fā)癥，過往多通過復(fù)患者實(shí)施陣痛處理，盡管減輕患者疼痛程度，但很多患者會(huì)擔(dān)心止痛類藥物對(duì)身體健康形成的不利影響，而滋生恐懼、焦躁等多重不良情緒，很可能降低患者治療依從性，不利于臨床治療工作的開展，可能會(huì)拖延患者住院時(shí)間。另外，介入手術(shù)還會(huì)對(duì)患者胃腸功能形成影響，不利于術(shù)后身體康復(fù)。

過往，針對(duì)行肝癌介入術(shù)的治療的患者多推行常規(guī)護(hù)理，該種護(hù)理方案實(shí)施期間局限性較大，效果不甚理想，亟待改進(jìn)[7]。鑒于此，本文的試驗(yàn)組30 例患者在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上采用了針對(duì)性護(hù)理措施，加強(qiáng)健康教育、心理疏導(dǎo)、體位和肢體的護(hù)理、疼痛護(hù)理、胃腸道護(hù)理以及多種術(shù)后并發(fā)癥的防護(hù)等，結(jié)果表明，護(hù)理后試驗(yàn)組患者SAS、SDS、VAS 評(píng)分低于同期對(duì)照組，胃腸道相關(guān)指標(biāo)檢測(cè)結(jié)果優(yōu)于對(duì)照組，且試驗(yàn)組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率（10.0%）小于對(duì)照組（36.7%），經(jīng)對(duì)比分析，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。針對(duì)性護(hù)理是近些年發(fā)展起來的一種新型護(hù)理模式，其在實(shí)施過程中確立了患者的主體地位，真正將促進(jìn)患者身體康復(fù)這一目標(biāo)放置于首位，全面落實(shí)個(gè)性化的現(xiàn)代護(hù)理理念，這些均是很多臨床醫(yī)生所提倡的內(nèi)容[8]。

總之，患者接受肝癌介入手術(shù)治療期間實(shí)施針對(duì)性護(hù)理干預(yù)，有益于緩解不良情緒，減輕主觀疼痛感，促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)過程，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，值得推廣。