黃壽海，方康權

（廣西欽州市中醫(yī)醫(yī)院，廣西 欽州）

0 引言

人工全髖關節(jié)置換術（THR）是治療老年性股骨頸骨折、股骨頭缺血性壞死及髖關節(jié)骨關節(jié)炎等疾病的有效手段，通過重建人工髖關節(jié)，恢復關節(jié)功能及穩(wěn)定性，可有效緩解疼痛，早期下地行走，減少肺部感染、褥瘡及靜脈血栓等并發(fā)癥的發(fā)生率[1]。目前THR 發(fā)展日趨成熟，甚至可在縣鎮(zhèn)級醫(yī)院開展，但術后髖關節(jié)疼痛是影響患肢功能康復的主要障礙。目前臨床THR 圍手術期鎮(zhèn)痛療法頗多，有口服、肌注、靜滴抗炎止痛類藥物或自控硬膜外鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛，均可起到一定程度鎮(zhèn)痛效果，但仍無統(tǒng)一的鎮(zhèn)痛規(guī)范標準。有多位醫(yī)者證實應用“雞尾酒”療法用于膝關節(jié)置換術后鎮(zhèn)痛，取得確切療效，但應用于THR 術后鎮(zhèn)痛的報道較少[2]。本研究旨在探討“雞尾酒”療法應用于單側THR 的鎮(zhèn)痛療效，具體報到如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取廣西欽州市中醫(yī)院骨傷科自2018 年02 月至2019 年12月行單側THR 患者96 例，按照數(shù)字表法隨機分成對照組與實驗組，各48 例。對照組：男26 例，女22 例，年齡為36 歲-80 歲，平均（67.24±1.21）歲。觀察組：男23 例，女25 例，年齡為40 歲-78歲，平均（65.87±1.49）歲。兩組患者在一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有對比價值。本研究經(jīng)本院醫(yī)學倫理會審批通過。研究標準：納入標準：a.有THR 手術指征。b.身體可耐受髖關節(jié)置換手術；c.有良好依從性，患者自愿參加并簽署知情告知書。排除標準：a.身體條件差不耐髖關節(jié)置換手術；b.有明顯手術禁忌癥（下肢靜脈血栓形成、凝血功能差等）；c. 既往有髖關節(jié)翻修病史；d.對研究所用藥品有過敏者等。

1.2 治療方法

兩組手術由相同醫(yī)師團隊完成，手術切口均采用髖關節(jié)后外側入路，安裝的全髖關節(jié)假體均來自同一器械公司。兩組術后均采用自控硬膜外鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛治療。實驗組則在手術安裝完髖關節(jié)假體后行雞尾酒（由嗎啡5mg+羅哌卡因150mg+曲安奈德40mg，用0.9%氯化鈉注射液配成50mL 混合液）注射鎮(zhèn)痛治療，具體為：分別在關節(jié)囊周圍、髂腰肌、臀大肌、臀中肌、闊筋膜、大轉子滑囊及周圍皮下組織多點浸潤注射不同劑量雞尾酒鎮(zhèn)痛混合液，注意務損傷周圍血管及神經(jīng)。

1.3 觀察指標

依據(jù)美國視覺模擬評分（VAS 評分）標準評估患者術前及術后24h、48h、3d、7d 疼痛程度，滿分10 分，0 分：無疼痛；1～3 分：輕微疼痛，能忍受，可不服用止痛藥物；4～6 分：中度疼痛，影響睡眠，需服用少量止痛藥物；7～10 分：劇烈疼痛，難忍，不能入睡，需多次服用止痛藥物。依據(jù)Harris 髖關節(jié)功能評分標準評估對患者術前及術后24h、48h、3d、7d 的髖關節(jié)功能，滿分100 分，≥90 分為優(yōu)； 80～89 分為良； 70～79 分為可；＜70 分為差。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料采用均數(shù)± 標準差（±s）表示，兩組間比較采用t 檢驗，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組術前靜息及活動疼痛評分比較

差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；實驗組術后24h、48h、3d、7d靜息疼痛評分及活動疼痛評分均小于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1、2。

2.2 兩組術前髖關節(jié)Harris 評分比較

差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；實驗組Harris 評分情況優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

3 討論

隨著現(xiàn)代人工技術的發(fā)展，THR 已成為治療晚期髖關節(jié)疾病、股骨頸骨折最有效的措施，能夠迅速解除關節(jié)疼痛、改善關節(jié)功能功能及提高患者生活質量[3]。THR 為較大創(chuàng)傷手術，術中常需損壞髖關節(jié)周圍組織，極易并發(fā)術后疼痛，輕者給患者帶來不適，影響關節(jié)功能康復，重者衍變?yōu)槁蕴弁瓷踔潦中g失敗[4]?？梢娪行У腡HR 術后鎮(zhèn)痛是促進髖關節(jié)功能恢復的關鍵。自控硬膜外鎮(zhèn)痛是目前臨床骨科應用廣泛且具有確切療效的鎮(zhèn)痛方法，單一使用仍不盡醫(yī)者滿意，目前多主張聯(lián)合鎮(zhèn)痛[5]。雞尾酒法應用于膝關節(jié)置換術后鎮(zhèn)痛取得滿意療效，且無嚴重并發(fā)癥，深受醫(yī)者青睞，且逐漸運用到THR 術后鎮(zhèn)痛，取得顯著療效[6]。

表1 兩組術前與術后靜息狀態(tài)VAS 評分比較/分

表1 兩組術前與術后靜息狀態(tài)VAS 評分比較/分

組別 n 術前 術后24h 術后48h 術后3d 術后7d對照組 48 5.35±0.89 4.93±0.83 3.79±0.82 3.35±0.32 2.95±0.22實驗組 48 5.38±0.91 3.57±0.72 2.98±0.67 2.25±0.23 1.15±0.13 t 9.769 0.883 0.778 0.817 0.787 P 0.384 0.037 0.024 0.029 0.016

表2 兩組術前與術后活動狀態(tài)VAS 評分比較/分

表2 兩組術前與術后活動狀態(tài)VAS 評分比較/分

組別 n images/BZ_211_501_2867_503_2869.png術前 術后24h 術后48h 術后3d 術后7d對照組 48 7.57±1.89 4.98±0.75 4.29±0.72 3.42±0.62 2.98±0.23實驗組 48 7.80±1.78 3.62±0.70 3.01±0.69 2.47±0.49 1.92±0.11 t 9.579 0.987 0.837 0.707 0.735 P 0.574 0.031 0.028 0.023 0.019

表3 兩組患者術前及術后Harris 評分情況比較/分

表3 兩組患者術前及術后Harris 評分情況比較/分

組別 n 術前 術后24h 術后48h 術后3d 術后7d對照組 48 36.74±9.89 49.93±0.83 59.79±5.90 63.27±5.42 74.35±5.94實驗組 48 35.78±9.92 63.52±7.85 72.27±6.45 79.64±5.28 86.55±6.52 t 4.769 0.979 0.829 0.657 0.727 P 0.817 0.027 0.023 0.018 0.015

自控硬膜外鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛為目前公認的療效確切的術后鎮(zhèn)痛方法，其機制為將鎮(zhèn)痛藥通過導管輸注于硬膜外，直接作用于脊髓及神經(jīng)根，有效阻滯傷害性感受傳入，阻止神經(jīng)元興奮激活以達到鎮(zhèn)痛作用[7]。本研究中雞尾酒由嗎啡、羅哌卡因、曲安奈德配置而成，雞尾酒療法通過將鎮(zhèn)痛劑多點浸潤注射于髖關節(jié)周圍組織，增強了局部抗炎效果，增加了關節(jié)組織傳入神經(jīng)元的痛閾，降低了外周神經(jīng)元的敏感性及術口對疼痛神經(jīng)元的感受性，從而抑制脊髓突觸神經(jīng)元的興奮作用，起到鎮(zhèn)痛療效[8]。同時外周脊髓神經(jīng)內存在較多阿片類受體，特別在創(chuàng)傷應激和炎癥刺激作用下呈現(xiàn)活動狀態(tài)，可促進嗎啡與阿片類受體親和作用，增強鎮(zhèn)痛效果。曲安奈德是長效甾體激素，具有抗炎及抗過敏作用，還可降低毛細血管通透性，減少組織液外滲對神經(jīng)末梢的壓迫，從而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用[9]。羅哌卡因是新型的酰胺類麻醉藥，具有純S-對映體結構，低濃度便可產(chǎn)生明顯的感覺及運動阻滯分離，降低疼痛刺激與傳導；此外羅哌卡對中樞神經(jīng)及心血管系統(tǒng)的毒性小，可減少對機體的損害，強烈的蛋白親和力可增加鎮(zhèn)痛有效時間是羅哌卡因起到長效鎮(zhèn)痛的保證[10]。

本研究結果顯示實驗組術后24h、48h、3d、7d 靜息疼痛評分及活動疼痛評分均顯著小于對照組，Harris 評分情況也優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），綜上所述全髖關節(jié)置換術中使用“雞尾酒”療法，能有效促進患者術后疼痛的緩解，有助于患者早期康復，值得臨床借鑒應用。