李琴，黃雪梅，傅勝，趙萍，徐燕

（銅仁市人民醫(yī)院，貴州 銅仁）

0 引言

中藥注射液是在中醫(yī)藥理論的指導(dǎo)下，采取現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)應(yīng)運而生的產(chǎn)物，是以中藥、天然藥物中提取的有效成分、有效組分制成[1]，既具有傳統(tǒng)中藥的特點，又突破了傳統(tǒng)中藥的給藥途徑，且藥效迅速，作用可靠，適用性強，在醫(yī)療實踐中發(fā)揮著巨大作用[2]。熱毒寧注射液是當(dāng)今一種廣泛應(yīng)用于臨床的中藥注射液，它具有清熱、疏風(fēng)、解毒的功效，是國家二類新藥，具有解熱、抗菌、抗病毒的作用[3]，臨床上主要用于治療外感風(fēng)熱所導(dǎo)致的感冒、咳嗽，癥狀可有高熱、微惡風(fēng)寒、頭痛身痛、咳嗽、痰黃，以及上呼吸道感染、急性支氣管炎等，具有解熱、抗炎、抗病毒等作用[4]。隨著臨床的廣泛應(yīng)用，其ADR 的報告也隨之增多。本文以熱毒寧注射液的藥品說明書為基礎(chǔ)，參照權(quán)威書籍、臨床指南及期刊，對熱毒寧注射液的臨床使用情況進行分析，綜合評價熱毒寧注射液臨床使用的合理性與安全性，為臨床安全用藥提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料來源

利用四川美康合理用藥軟件篩選出我院2019 年1 月至6 月期間，使用熱毒寧注射液的兒童患者（0-13 歲），共計960 例。整理患兒的基本信息、適應(yīng)癥、用法用量、用藥療程、是否發(fā)生不良反應(yīng)等相關(guān)數(shù)據(jù)，采用Microsoft 2013 版Excel 軟件進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計并分析。

1.2 方法

參照2019 版《熱毒寧注射液藥品說明書》，建立熱毒寧注射液的點評標(biāo)準(zhǔn)如下：①適應(yīng)癥：上呼吸道感染、支氣管炎；②用法用量：3-5 歲，最高劑量不超過10mL 一日一次；6-10 歲，一次10mL，一日一次；11-13 歲，一次15mL，一日一次；③用藥療程：上呼吸道感染患者療程為3d，急性氣管-支氣管炎患者療程為5d；④溶媒：5%葡萄糖注射液或0.9%氯化鈉注射液；⑤禁忌：2 歲以下禁用。

2 結(jié)果

2.1 患兒的性別及年齡構(gòu)成比

960 例出院患兒中，男童617 例（64.27%），女童343 例（35.73%），男女比例為1：0.56，其中兩歲以下超禁忌證使用熱毒寧注射液的患兒多達713 例，最小患兒為2 月18 天，達74.27%，具體見表1。

表1 960 例患兒的性別和年齡構(gòu)成比

2.2 適應(yīng)癥分析

960 例患兒疾病分布，主要集中在手足口病、支氣管肺炎這兩種疾病中。符合說明書用藥診斷的比例為21.36%，超說明書使用的比例為76.56%，無適應(yīng)證用藥的比例為2.08%，具體見表2。

2.3 用藥劑量

960 例患兒中，2 歲以下使用超禁忌證熱毒寧的患兒有713 例，且給藥劑量在5-10mL 的患兒有566 例。10 歲以下患兒有3 例給藥劑量為15mL，超出說明書給藥劑量，具體見表3。

2.4 給藥頻次及溶媒

960 例使用熱毒寧注射液的患兒中，用藥頻次均為一天一次靜脈輸注，且溶媒均為5%葡萄糖注射液。

2.5 配伍禁忌

960 例使用的熱毒寧注射液均為單獨配置，未與其他藥物混合使用。

2.6 用藥療程

因960 例患兒的用藥頻次均為一天一次，所以采用醫(yī)囑發(fā)送產(chǎn)生實際費用后的次數(shù)，作為用藥天數(shù)，具體見表4。

表2 熱毒寧注射液患者適應(yīng)證情況

表3 熱毒寧注射液給藥劑量分布

表4 熱毒寧注射液用藥療程分布

2.7 ADR 發(fā)生情況及發(fā)生時間分布

960 例兒童患者使用熱毒寧注射液中，僅收到9 例ADR 報表。因發(fā)生例數(shù)少，故將搜索范圍放大至 2015 年1 月1 日至2019 年12 月31 日，期間共收到39 例熱毒寧注射液的ADR，其中有1 例為70 歲老年患者所發(fā)生的ADR，余38 例均為13 歲以下兒童患者使用該注射液所發(fā)生的ADR，占97.43%。所發(fā)生ADR 的癥狀均為皮疹、瘙癢、風(fēng)團、斑丘疹的癥狀，未見嚴(yán)重不良反應(yīng)。ADR發(fā)生時間最短在靜脈滴注5min 后，最長時間為連續(xù)給藥5d 后，具體見表5。

表5 ADR 的發(fā)生時間分布

3 討論

3.1 超適應(yīng)證用藥

通過對使用熱毒寧注射液患兒的診斷和證據(jù)分析發(fā)現(xiàn)，膿毒血癥、化膿性腦膜炎、敗血癥、貝爾面癱、急性胃腸炎、急性頜下腺炎、顱內(nèi)感染均屬于無適應(yīng)證用藥。960 例病歷中，超適應(yīng)癥用藥高達76.56%。雖有臨床研究顯示，該藥可應(yīng)用于手足口病、水痘、皰疹性咽峽炎等超出說明書使用范圍的疾病中，但超說明書用藥畢竟屬于小范圍的臨床實驗性或經(jīng)驗性研究，缺乏正式的臨床試驗機構(gòu)數(shù)據(jù)。建議臨床醫(yī)生在使用該藥時，應(yīng)提前告知患兒家長，并簽訂知情告知書，避免存在的各種用藥風(fēng)險。

3.2 用法用量

960 例病歷中，2 歲以下兒童用法用量＜5mL 有147 例，占15.31%；5-10mL 566 例，占58.96%，超禁忌證使用高達74.24%。2007 版和2015 版說明書未提出禁用時，均沒有明確的2 歲以下兒童參考劑量，臨床醫(yī)生大多都是參考3-5 歲兒童的用藥劑量，即按體重0.5-0.8mL/kg 給藥[26]。由于2 歲以下兒童組織器官尚未發(fā)育完全，易引起ADR，國家食品藥品監(jiān)督管理局已于2019 年4 月19 日要求熱毒寧注射液的生產(chǎn)廠家更改說明書，禁止在2 歲以下兒童身上使用，但可能由于醫(yī)院、藥品批發(fā)機構(gòu)均在庫存的問題，導(dǎo)致目前為止我院熱毒寧注射液藥品說明書均未更新，仍為2015 版。這提示我們臨床藥師應(yīng)隨時了解最新藥物警戒信息，及時與臨床醫(yī)生溝通，發(fā)布藥品動態(tài)信息，避免潛在的醫(yī)療糾紛。

3.3 用藥療程

960 例病歷中，療程6-10d 的411 例，占42.81%；＞10d 的3 例，占0.31%，43.12%的患者存在超療程用藥。中藥注射液均存在著成分復(fù)雜，化學(xué)性質(zhì)不穩(wěn)定的特性。臨床醫(yī)生在使用時應(yīng)嚴(yán)格遵循《中藥注射劑臨床使用基本原則》，以中醫(yī)學(xué)理論為指導(dǎo)，辨證施藥，嚴(yán)格掌握功能主治，按照藥品說明書推薦給藥劑量、調(diào)配要求、給藥速度、按療程使用藥品，不得超劑量、過快滴注和長期連續(xù)用藥。

3.4 ADR 分析

2015 年至2019 年期間，我院僅有39 例熱毒寧注射液ADR的上報，與文獻報道不符，可能存在著漏報、瞞報的現(xiàn)象。針對發(fā)生在兒童使用患者的ADR 分析，我院上報的ADR 主要表現(xiàn)為皮疹、瘙癢等皮膚及其附件損害上。ADR 發(fā)生時間分布（＜30min，0.5-24h，2-5d），無明顯差異，可能與上報例數(shù)較少，無法得出臨床真實的ADR 發(fā)生時間分布。

熱毒寧注射液所致ADR 主要表現(xiàn)皮膚及其附件損害上，這可能與熱毒寧注射液的主要組成藥物金銀花中含有綠原酸的物質(zhì)有關(guān)，它能夠與蛋白質(zhì)上的氨基結(jié)合形成有免疫原性的復(fù)合物，具有較強的致敏原作用[27]，增加了不良反應(yīng)的發(fā)生率。其所致的ADR可分為速發(fā)型和遲發(fā)型[28]，據(jù)文獻報道[29]，以30min 內(nèi)發(fā)生率最高。我院上報ADR 發(fā)生時間最短在靜脈滴注5min 后，最長為連續(xù)給藥5d 后。因此臨床使用時，應(yīng)密切觀察給藥后的30min 內(nèi)的情況，一旦發(fā)生ADR，可做到及時停藥，采取對癥治療的措施，減少對患兒的損害。針對遲發(fā)型ADR，可能是兒童機體的肝腎功能尚未發(fā)育成熟，代謝清除能力弱于成人，藥物易蓄積所致，則提示我們臨床醫(yī)護人員更應(yīng)加強對熱毒寧注射液所致ADR 的認(rèn)識，準(zhǔn)確判斷與識別，采取對癥處理，減小傷害。

綜上所述，熱毒寧注射液在治療兒童疾病方面有著特色的療效作用，但隨著其在臨床的廣泛使用，醫(yī)療機構(gòu)也常存在著不合理使用的現(xiàn)象，如超禁忌證使用，超適應(yīng)證用藥，超劑量給藥及超療程用藥的方面等。在今后的工作中，藥師應(yīng)加大力度對住院醫(yī)囑的點評與干預(yù)，對發(fā)現(xiàn)不合理的用藥問題，及時與醫(yī)師溝通反饋。臨床藥師在查房過程中也應(yīng)注意用藥監(jiān)護和用藥教育，對熱毒寧注射液使用過程中可能出現(xiàn)的ADR，告知患兒家長提高警惕，以降低兒童用藥風(fēng)險。