劉艷茹，黃睿臻，張德來，聶謙，謝文

（成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，四川 成都）

0 引言

心內(nèi)科醫(yī)生對于造影證實血管直徑在2.0mm 左右的冠狀動脈病變造成的嚴(yán)重心絞痛，在藥物治療無效時，面臨缺乏辦法的困境：想調(diào)整治療方案時缺乏有效的藥物種類供選擇；想進行介入治療卻被高再狹窄率和遠期療效差所限制。而現(xiàn)有的2016 年《藥物涂層球囊臨床應(yīng)用中國專家共識》提出DCB 可以治療支架內(nèi)再狹窄、冠狀動脈原發(fā)小血管病變和分叉病變，但其中對小血管直徑的定義在2.2-3.0mm，亦未對更小的血管病變處置提出建議[1]。所以在本次臨床研究中我們采用DCB 治療11 例病變血管直徑在2mm 左右小血管，旨在控制頑固的心絞痛和改善患者的運動耐力，對患者6 個月時的MLA 進行觀察，并評估SAQ 和METs，現(xiàn)將臨床實踐結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 納入、排除標(biāo)準(zhǔn)

回顧性納入2017 年9 月至2018 年2 月因頑固性心絞痛于成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院醫(yī)院心內(nèi)科行DCB 治療并行冠狀動脈造影復(fù)查的患者11 例，符合納入標(biāo)準(zhǔn)：

（1）符合頑固性心絞痛的診斷并已接受優(yōu)化藥物治療；

（2）經(jīng)冠脈造影證實靶血管狹窄程度≥70%，直徑在1.8mm- 2.2mm，且長度≤15mm；

（3）預(yù)處理球囊選擇Sprinter 2.5×15mm 順應(yīng)性球囊，DCB使用SeQuent Please balloon 2.0×20mm 球囊。

排除標(biāo)準(zhǔn)：

（1） 多支冠狀動脈病變，其他血管需要介入處理；

（2）不穩(wěn)定型心絞痛或急性心肌梗死；

（3）DCB 擴張后嚴(yán)重夾層導(dǎo)致TIMI 血流＜III 級；

（4）失訪和接受其他針對心絞痛的治療。

1.2 DCB 治療及SAQ、MET 評分方法

DCB 手術(shù)流程及評估如下：根據(jù)參考血管評估靶血管直徑，使用順應(yīng)性球囊，球囊/血管直徑比值約為1：1，使用8-12 個atm預(yù)擴張；預(yù)擴張后復(fù)查造影，若靶血管遠端TIMI 血流3 級，殘余狹窄＜10%，即便存在夾層，仍進行下一步DCB 處理，選用SeQuent Please 2.0×20mm 藥物球囊，到達病變部位后，前后覆蓋超出病變部位3-5mm，以8 atm 持續(xù)擴張30s，復(fù)查造影，評估即刻MLD。6月后，再次復(fù)查造影，評估MLD 情況。

SAQ 測評方法：由醫(yī)生應(yīng)用SAQ 問卷進行測評，問卷共19 個條目，逐項進行評分，總分100 分，評分越高提示病人的生活質(zhì)量及機體功能狀態(tài)越好。

METs 評分方法：選擇運動平板設(shè)置50 千卡的運動量，固定運動速度，計錄完成運動量的總時間，用下列公式計算MET：

1.3 研究指標(biāo)和用藥方案

選擇已接受優(yōu)化藥物治療并存在頑固性心絞痛的患者，對所有患者進行西雅圖心絞痛評分（SAQ）及梅脫代謝當(dāng)量評分（METs），簽字取得同意后進行冠脈造影。選擇冠脈造影發(fā)現(xiàn)單純冠狀動脈小血管病變的患者7 例，并進行DCB 治療，記錄這7例患者術(shù)前的一般資料及評分情況。DCB 術(shù)后停用所有緩解心絞痛藥物，予雙聯(lián)抗血小板治療3 個月，此后單聯(lián)抗血小板治療，并予強化調(diào)脂治療。6 個月時重新對7 例患者進行冠脈造影、SAQ及MET 評分并記錄，對靶血管MLD 和治療前后的評分情況進行對比，以了解DCB 對6 個月時MLD 效果、心絞痛緩解及運動能力的情況。

隨訪期間，若患者心絞痛復(fù)發(fā)立即重新造影、評估SAQ 和METs。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 21.0 軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析。計量 資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，計數(shù)資料以百分?jǐn)?shù)表示，組間比較采用卡方檢驗；組間檢測方差齊性后，如呈正態(tài)分布，組間比較采用t 檢驗。以P＜0.05 為有統(tǒng)計學(xué)差異，＜0.001 為由顯著統(tǒng)計學(xué)差異。

2 結(jié)果

2.1 臨床資料比較

11 例患者性別、年齡、糖尿病、血壓情況、吸煙情況、靶血管分布、靶血管直徑 、狹窄程度等臨床資料，見表1。

表1 一般臨床資料

2.2 術(shù)前和術(shù)后MLA 直徑對比

所有11 例患者病變術(shù)前和術(shù)后6 個月靶血管的MLA，前降支、回旋支、右冠脈病變的MLA，經(jīng)檢驗，均無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05），見表2。

表2 術(shù)前和術(shù)后MLA 直徑對比

2.3 術(shù)前和術(shù)后6 月SAQ 及MET 評分對比

11 例患者接受DCB 術(shù)后隨訪期間均未再發(fā)生心絞痛，術(shù)后6 個月時SAQ 評分與術(shù)前比較，t=4.707，P=0.006＜0.01，心絞痛癥狀得到顯著改善，術(shù)后6 個月時METs 與術(shù)前比較，t=3.707，P=0.010＜0.05，運動耐量得到改善；其中，前降支病變SAQ 評分和METs，術(shù)后6 個月與術(shù)前相比t 值分別為3.164 和3.101，P 值為0.004 和0.005，均＜0.001，具有顯著統(tǒng)計學(xué)差異，其余右冠脈、回旋支、病變血管直徑1.8-2.0mm、病變血管直徑2.0-2.2mm，術(shù)前與術(shù)后6 個月SAQ 評分和METs，P 值均＜0.05。具體見表3。

3 討論

冠狀動脈小血管原發(fā)病變占冠狀動脈原發(fā)病變的30%～40%，多位于冠狀動脈中遠段或分支血管的開口處。小血管內(nèi)輕度的內(nèi)膜增生即可導(dǎo)致較為嚴(yán)重的狹窄，造成嚴(yán)重的心絞痛，雖然往往不致命，但是極大的影響患者的運動耐力?，F(xiàn)有臨床研究證實，普通球囊的擴張再狹窄率、MACE 均非常高，而對小血管植入支架亦是導(dǎo)致支架內(nèi)再狹窄的危險因素，對于小血管病變，DCB治療具有有良好的應(yīng)用前景[2]。在本臨床觀察中，11 例患者在優(yōu)化的藥物治療下均反復(fù)發(fā)生嚴(yán)重心絞痛，因此進行了冠脈造影，結(jié)果證實了嚴(yán)重的小血管狹窄，靶血管直徑在2mm 左右。而目前臨床上最小的支架直徑為2.25mm，因為沒有與這11 例患者小血管直徑匹配的支架供植入。

表3 SAQ 及MET 評分對比

11 例患者的靶血管均在充分預(yù)擴張后，接受了藥物球囊的治療，6 月后復(fù)查造影提示MLA 與術(shù)后即刻MLA 沒有區(qū)別，這證實了藥物球囊治療對直徑在1.8-2.2mm 冠脈原發(fā)病變的有效性。對于其中5 例血管直徑未到2mm 的病變血管，我們選擇2.0mm 的預(yù)擴球囊，采取逐漸增加壓力的辦法、小壓力將血管預(yù)擴到命名壓，以便病變血管接受隨后的DCB 治療；6 例血管直徑大于2.0mm的病變血管，我們也采取同樣的方法進行治療。所有11 例患者并沒有出現(xiàn)血管夾層、血管破裂等情況，也沒有明顯的靶血管的彈性回縮，這可能跟血管的初始直徑有關(guān)系。我們觀察到，在接下來半年的隨訪期間沒有患者發(fā)生靶血管的血栓事件，這也彌補了小血管植入支架的短板：血栓導(dǎo)致的心血管不良事件和再狹窄的發(fā)生[3]。對于上訴情況，因為樣本量小，我們沒有進一步的統(tǒng)計分析。

為進一步對患者心絞痛情況進行細(xì)化評估，我們分別對11 例患者在術(shù)前患者心絞痛嚴(yán)重期間，和術(shù)后6 個月采用了SAQ 評分表進行問卷調(diào)查，通過固定設(shè)置的多個問題對患者的軀體活動受限度、心絞痛狀態(tài)及治療滿意程度等情況進行了評估，其評分越高提示患者生活質(zhì)量及機體功能狀態(tài)越好。SAQ 的結(jié)果是，11 例患者從術(shù)前的56.65±14.24 分，上升到了術(shù)后6 個月時的86.24±16.22 分，術(shù)后6 個月扣分原因在于其他合并癥對患者的限制，如骨質(zhì)疏松，或患者對問題認(rèn)識的不同等原因。總的來說，SAQ 的結(jié)果表明11 例患者在接受DCB 治療之后心絞痛癥狀均未再發(fā)作，顯示了DCB 對癥狀具有良好的的控制效果。

我們同時注意到，前降支或?qū)侵⊙懿∽兊幕颊撸赟AQ評分方面取得了令人滿意的臨床效果，這可能時跟前降支或?qū)侵е饕獙ψ笮氖夜┭嘘P(guān)系。其中一例對角支開口處嚴(yán)重病變的患者，在接受了優(yōu)化的抗心絞痛治療后，仍然存在嚴(yán)重的心絞痛，于是我們在納入本次研究之前，當(dāng)時因為考慮費用等其他問題，對患者使用普通球囊進行了處理，即刻效果令人滿意。結(jié)果三個月后，患者因為心絞痛復(fù)發(fā)復(fù)查造影發(fā)現(xiàn)，對角支已經(jīng)出現(xiàn)了嚴(yán)重再狹窄。因此，我們采用了DCB 對同一病變再次進行擴張?zhí)幚?，處理后隨訪6 個月，取得了滿意的療效。

另一方面，我們通過對比術(shù)前、術(shù)后6 個月患者METs 代謝評分的結(jié)果，來評估DCB 在改善運動耐量的效果。METs 代謝當(dāng)量表示特定物理活動的代謝率比值，通常在臨床上用于對患者康復(fù)效果的評估。對體力活動的能量消耗分級而言，低強度≤3Mets，中等強度3-6mets，高強度≥6Mets。就臨床實踐本身而言，術(shù)后的6 個月時間，給了11 例患者足夠的時間適應(yīng)并恢復(fù)自己的運動耐力，所以在本研究中，我們觀察到11 例患者的DCB 治療后6 個月時METs 從術(shù)前的2.82±0.48 上升到4.40±1.02，顯示了DCB處理病變后，對運動耐力改善的有效性。

盡管在成功病例上，DCB 顯示了足夠的優(yōu)勢，但現(xiàn)階段DCB仍存在一些難題，比如普通球囊預(yù)擴張時造成的夾層或預(yù)擴張后冠狀動脈的急性回縮，都有可能降低DCB 的療效甚至改變治療策略——植入支架作為補救。但已有臨床研究證實，在治療小血管病變導(dǎo)致的嚴(yán)重心絞痛，DCB 豐富了介入治療的手段，并取得了令人振奮的對臨床癥狀的良好改善[4]。因此，借鑒以往的臨床報道，我們進一步的減小了靶血管的直徑，嘗試使用DCB 治療，亦取得了良好的臨床效果。

但本研究尚有極大的不足處：（1）出于小血管治療利弊關(guān)系的考慮，本研究納入病例少，且為單中心、小樣本研究，有必要擴大樣本量進一步驗證；（2）本研究僅觀察了臨床癥狀的改善，未進一步觀察臨床MACE 事件的發(fā)生，可能使研究結(jié)果產(chǎn)生一定偏倚；（3）隨訪時間較短。

4 結(jié)論

本研究提示：（1）冠脈小血管病變?nèi)匀豢梢詭韲?yán)重的臨床癥狀；（2）DCB 對于冠狀動脈小血管病變具有良好的臨床癥狀控制和運動耐力改善；（3）6 個月時，經(jīng)DCB 治療的小血管病變能獲得類似良好的MLA；（4）DCB 可以作為難以接受支架植入的冠脈小血管病變、緩解頑固性心絞痛的一種補充手段。