周策，雷碧波★，肖小龍，蒲永平，劉琉

（1.成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，四川 成都；2.成都中醫(yī)藥大學(xué)，四川 成都）

0 引言

腰俞穴麻醉具有安全、簡便、有效、價廉的特點，是肛腸科最常用的麻醉方式之一。腰俞穴麻醉由成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院曹吉勛教授首創(chuàng)，距今已有60 多年的使用歷史，現(xiàn)已推廣成為全國肛腸疾病的常用手術(shù)麻醉方式。腰俞穴麻醉其實質(zhì)屬于中醫(yī)穴位麻醉，涵蓋西醫(yī)學(xué)骶管麻醉的臨床特點，其理論基礎(chǔ)來源于中醫(yī)針刺穴位，中醫(yī)優(yōu)勢特色明顯，在全國各大中醫(yī)院校教材中均有記載與臨床應(yīng)用?；旌现淌中g(shù)患者術(shù)前常有焦慮、緊張等情況，加之外剝內(nèi)扎術(shù)具有術(shù)中患者清醒、需要患者配合、牽拉反射、術(shù)后切口開發(fā)等特點，臨床中我們常在術(shù)前使用咪達(dá)唑侖注射液麻醉前給藥，以彌補腰俞穴麻醉在患者主觀層面上的準(zhǔn)備不足。筆者在臨床上采用腰俞穴麻醉復(fù)合咪達(dá)唑侖應(yīng)用于混合痔外剝內(nèi)扎術(shù)取得了很好的療效，本文通過對臨床收集的72 例混合痔患者分別采用腰俞穴麻醉和腰俞穴麻醉復(fù)合咪達(dá)唑侖進行外剝內(nèi)扎術(shù)，并對兩種麻醉方法進行療效比較，旨在尋求混合痔外剝內(nèi)扎術(shù)的簡、便、效、廉、安的麻醉方式，現(xiàn)將研究結(jié)果報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

本研究收集了72 例于2017 年10 月至2019 年04 月在成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院麻醉科接受外剝內(nèi)扎術(shù)的混合痔患者。通過計算機隨機法將72 例患者隨機分為研究組36 例、對照組36 例。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照美國結(jié)直腸外科醫(yī)師協(xié)會2010 年修訂的《痔診斷和治療指南》[1]中的有關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)制定，具體如下：

（1）內(nèi)痔：主要臨床表現(xiàn)是出血和脫出，可并發(fā)血栓、嵌頓、絞窄及排便困難。根據(jù)內(nèi)痔的癥狀，其嚴(yán)重程度分為4 度。Ⅰ度：便時帶血、滴血，便后出血可自行停止；無脫出。Ⅱ度：常有便血；排便時有痔脫出，能自行回納。Ⅲ度：可有便血；排便或久站及咳嗽、勞累、負(fù)重時有痔脫出，需手助回納。Ⅳ度：可有便血；痔核脫出、不能回納或回納后易脫出。

（2）外痔：主要臨床表現(xiàn)為肛門部軟組織團塊，有肛門不適、潮濕瘙癢或異物感，如發(fā)生血栓及炎癥可有疼痛。

（3）混合痔：主要臨床表現(xiàn)為內(nèi)痔和外痔的癥狀同時存在，嚴(yán)重時表現(xiàn)為環(huán)狀痔脫出。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

（1）符合混合痔診斷的患者；

（2）經(jīng)一般治療、藥物治療無效，患者要求手術(shù)治療的Ⅲ度～Ⅳ度痔患者；

（3）無凝血功能障礙且ASA（美國麻醉醫(yī)師協(xié)會）分級為Ⅰ～Ⅱ級患者；

（4）18～60 歲之間的患者，性別不限。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

（1）合并有除混合痔以外，術(shù)中需要擴大切除或探查者；

（2）對苯二氮卓、利多卡因過敏者，重癥肌無力患者及嚴(yán)重抑郁狀態(tài)者；

（3）骶管解剖結(jié)構(gòu)異常或有外傷史、局部感染及過度肥胖者；

（4）合并嚴(yán)重心腦血管、肝、腎等原發(fā)性疾病者；

（5）依從性差、意識不清、無法表達(dá)主觀不適癥狀者及精神病患者。

1.5 麻醉方法

1.5.1 研究組

患者接受腰俞穴麻醉前15min，以0.03～0.05mg/kg 咪達(dá)唑侖注射液注射液緩慢靜脈推注，并觀察患者生命體征等情況，再進行腰俞穴麻醉。腰俞穴麻醉：患者取左側(cè)臥位，屈曲軀干，充分暴露椎間隙，定位腰俞穴后，做“+”劃痕標(biāo)記，以碘伏消毒骶尾部皮膚；右手持1.5% 利多卡因15～20mL 的20mL 注射器，換上10mL 一次性注射器針頭，左手反握針頭確定穿刺點，右手持針于“+”標(biāo)記處點注一皮丘，繼之垂直深刺，通過骶尾韌帶時有一落空感即腰俞穴位置；此時回抽無血，推藥阻力適當(dāng)，皮膚局部無隆起，即可緩慢注藥；每推注5mL 回抽一次，并觀察患者有無不良反應(yīng)；如遇進針困難，可在穴位處上下左右尋找裂隙，或適當(dāng)調(diào)整進針角度；麻醉成功后拔出針頭，患者取膀胱截石位開始手術(shù)。

1.5.2 對照組

只采用腰俞穴麻醉，具體操作同研究組。

1.5.3 注意事項

2 組患者在圍手術(shù)期均不再服用與麻醉相關(guān)的精神類藥物；患者手術(shù)當(dāng)天無需空腹，要求患者術(shù)前2h-4h 進食，保證血糖波動在正常水平，以減少術(shù)中不良反應(yīng)發(fā)生。

1.6 觀察指標(biāo)與癥狀標(biāo)準(zhǔn)

1.6.1 觀察指標(biāo)

記錄2 組患者不同時間點的生命體征變化，包括心率（HR）、血氧飽和度（SpO2）、平均動脈壓（MAP），同時記錄肛門松弛度、舒適度評分、牽拉反射、不良反應(yīng)及并發(fā)癥的情況。

1.6.2 癥狀標(biāo)準(zhǔn)

1.6.2.1 麻醉不良反應(yīng)

無不良反應(yīng)，記0 分；出現(xiàn)頭暈頭疼、耳鳴及聲音遙遠(yuǎn)感等癥狀，但生命體征平穩(wěn)，記2 分；出現(xiàn)心慌氣短、大汗嘔吐、血壓心率等波動，記4 分；出現(xiàn)煩躁不安、嗜睡昏迷、呼吸抑制及休克等，記6 分。

1.6.2.2 肛門松弛度

肛門括約肌完全松弛，手術(shù)視野暴露完全，記 0 分；肛門括約肌松弛尚可，手術(shù)操作仍有肌肉緊張感，記2 分；肛門括約肌松弛欠佳，患者尚可收縮肛門，記4 分；肛門括約肌收縮有力，肛門不松弛，記6 分。

1.6.2.3 舒適度評分

深呼吸及咳嗽時均無痛，記0 分；安靜時無痛，咳嗽或深呼吸時有疼痛，記2 分；安靜時稍有疼痛，咳嗽或深呼吸時疼痛明顯，記4 分；持續(xù)疼痛，記6 分。

1.6.2.4 牽拉反射

無牽拉反射，記0 分；牽拉發(fā)射輕微，小腹輕微疼痛，記2 分；牽拉反射明顯，小腹疼痛明顯或伴惡心嘔吐等，記4 分；牽拉反射劇烈，腹痛明顯，甚至伴有大汗淋漓、血壓心率下降、呼吸困難等，記6 分。

1.7 安全性與統(tǒng)計方法

研究對象在圍手術(shù)期均檢測血液分析、肝腎功等項目，術(shù)中全程吸氧及心電監(jiān)護等，并觀察記錄治療過程中的不良反應(yīng)與安全性評價。統(tǒng)計分析采用SPSS 23.0 軟件，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示并采用兩獨立樣本t 檢驗進行比較分析；計數(shù)資料采用秩和檢驗，均以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

本研究通過采用G*power 軟件分析計算出樣本量為每組36 例（共72 例），其中研究組為36 例、對照組為36 例。其中，治療組36 例患者中：男21 例（58.33%），女15 例（41.67%），年齡（44.75±10.44）歲；對照組36 例中：男19 例（52.78%），女17例（47.22%），年齡（42.31±11.42）歲。經(jīng)SPSS 統(tǒng)計分析2 組人群性別、年齡的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

2.2 2 組麻醉不良反應(yīng)的情況比較

表1 結(jié)果顯示：研究組的麻醉不良反應(yīng)優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。其中，2 組共有7 例患者出現(xiàn)了不同程度的頭暈、耳鳴、聲音遙遠(yuǎn)及心慌、心率加快的不適癥狀，經(jīng)對癥處理后均無異常。說明研究組的麻醉不良反應(yīng)程度優(yōu)于對照組。

表1 2 組麻醉不良反應(yīng)比較

2.3 2 組肛門松弛度的情況比較

表2 結(jié)果顯示：研究組的肛門松弛度優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Z=-2.124，P＜0.05）。

表2 2 組肛門松弛度比較

2.4 2 組舒適度的情況比較

表3 結(jié)果顯示：研究組的舒適度優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Z=-2.043，P＜0.05）。

表3 2 組舒適度比較

2.5 2 組牽拉反射的情況比較

表4 結(jié)果顯示：研究組的牽拉反射程度優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Z=-2.974，P＜0.05）。

表4 2 組牽拉反射比較

3 討論

腰俞穴麻醉由中國肛腸奠基人曹吉勛教授于1957 年首創(chuàng)，最初的用途是用于肛腸疾病術(shù)后的封閉止痛，用于減少患者的術(shù)后疼痛。隨后通過大量的臨床觀察與論證，逐漸衍變?yōu)橐环N適用于肛門區(qū)域手術(shù)特有的麻醉方式。從發(fā)明至今應(yīng)用于臨床已有60多年的歷史，由于其具有簡便效廉的臨床優(yōu)勢，目前已成為全國各地肛腸科基礎(chǔ)麻醉方式之一[2]。

腰俞穴麻醉其實質(zhì)屬于中醫(yī)穴位麻醉，涵蓋西醫(yī)學(xué)骶管麻醉的臨床特點，其理論基礎(chǔ)來源于中醫(yī)針刺穴位。需要明確指出的是腰俞穴麻醉并不等同于骶管麻醉，二者在操作和機理上均有較大差異。早在1979 年中醫(yī)肛腸泰斗黃乃健先生就明確發(fā)文指出：腰俞穴麻醉效果可靠，并發(fā)癥少，是肛門區(qū)域手術(shù)的理想麻醉法，其麻醉區(qū)域?qū)儆邝玖褱下樽?，有別于骶管麻醉[3]。骶管麻醉其穿刺部位經(jīng)過骶裂溝，最終通過斜行穿刺進入骶管，通過在骶管內(nèi)注藥，最終發(fā)揮麻醉功效；而腰俞穴麻醉有別于骶管麻醉的復(fù)雜操作，只需要定位準(zhǔn)確，刺破骶尾韌帶，獲取落空感則穿刺完畢[4]，操作過程簡單。由于腰俞穴麻醉的阻滯區(qū)域偏下，僅阻斷肛門周圍神經(jīng)的傳導(dǎo)，使肛周局部失去痛覺與肌張力，特別適合肛腸科的手術(shù)。此外，國內(nèi)肛腸界在腰俞穴麻醉基礎(chǔ)上又衍變出了腰奇穴麻醉等[5-6]其他中醫(yī)穴位麻醉，其實質(zhì)與機理均與腰俞穴麻醉密切相關(guān)，均屬于腰俞穴麻醉范疇。

腰俞穴麻醉在臨床中可適用于肛門、肛管、直腸下段的各種手術(shù)，如內(nèi)外痔、肛瘺、肛周膿腫、肛裂、脫肛、肛旁包塊和肛門畸形等。目前國內(nèi)腰俞穴麻醉的適應(yīng)癥研究還在不斷擴大中。國內(nèi)有許多研究報道，除肛門部疾病及手術(shù)外，腰俞穴麻醉還可應(yīng)用于腰椎間盤突出、痛經(jīng)、慢性前列腺炎、慢性盆腔疼痛綜合征等疾病[7-9]。 由于腰俞穴麻醉病人處于清醒狀態(tài)，所以腰俞穴麻醉與全身麻醉相比仍然具有許多不足之處。由于腰俞穴麻醉屬于有創(chuàng)操作，患者在手術(shù)過程中由于過度緊張、懼怕手術(shù)，可能術(shù)中會出現(xiàn)肌肉松弛不完全、生命體征不穩(wěn)定、手術(shù)操作配合不佳以及術(shù)后尿潴留等不足。但腰俞穴麻醉的優(yōu)勢也十分明顯，具有術(shù)前準(zhǔn)備簡單，花費便宜，術(shù)后護理簡便等。單純從肛腸局部手術(shù)來說，腰俞穴麻醉可以滿足絕大部分肛腸科常見的手術(shù)的麻醉要求，而且臨床應(yīng)用安全性高，目前無一例因腰俞穴麻醉而出現(xiàn)重大意外的病例報道。

腰俞穴麻醉復(fù)合咪達(dá)唑侖在成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院麻醉科應(yīng)用十分廣泛，并且取得了很好的麻醉效果。咪達(dá)唑侖注射液屬于苯二氮卓類衍生物，常用于麻醉前給藥、椎管內(nèi)麻醉輔助用藥，具有鎮(zhèn)靜催眠、抗焦慮、肌松和抗痙攣作用[10]。我們通過大量臨床觀察發(fā)現(xiàn)，腰俞穴麻醉的不良反應(yīng)主要表現(xiàn)為中毒反應(yīng)，極少出現(xiàn)過敏反應(yīng)。而中毒反應(yīng)的發(fā)生主要是與麻醉藥物吸收過快，或者誤入血管引起的，其臨床表現(xiàn)為“先興奮，后抑制”的不良中樞反應(yīng)。我們的研究結(jié)果證實，腰俞穴麻醉前使用咪達(dá)唑侖注射液可有效減少麻醉不良反應(yīng)的發(fā)生，而且術(shù)中患者生命體征平穩(wěn)，肛門松弛度、舒適度及牽拉反射均優(yōu)于單純的腰俞穴麻醉。由于樣本量較小，未來可能需要更大樣本兩的多中心隨機臨床試驗研究。

綜上所述，腰俞穴麻醉復(fù)合術(shù)前應(yīng)用咪達(dá)唑侖其麻醉效果確定，可有效彌補腰俞穴麻醉及患者覺醒狀態(tài)所帶來的肛門部手術(shù)準(zhǔn)備不足，減少麻醉的不良事件發(fā)生。臨床中不同的手術(shù)病人其麻醉風(fēng)險均不相同，雖然肛門區(qū)域手術(shù)無重大血管與神經(jīng)，但是圍手術(shù)期的麻醉安全應(yīng)引起足夠的重視，未來更深層次的腰俞穴麻醉相關(guān)研究應(yīng)加大支持與發(fā)掘開展。