王丹丹，王艷嬌，張晶晶，萬亞楠，宋振鑫，張偉

（1.牡丹江醫(yī)學(xué)院，黑龍江 牡丹江；2. 牡丹江醫(yī)學(xué)院附屬紅旗醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)，黑龍江 牡丹江；3.煙臺(tái)南山學(xué)院，山東 煙臺(tái)）

0 引言

慢性阻塞性肺疾病是常見的慢性氣道疾病，具有高患病率和死亡率的特點(diǎn)，社會(huì)、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)嚴(yán)重，且逐漸升高，現(xiàn)已成為世界第4 順位死因，且到2020 年將會(huì)上升至第3 位[1]。慢阻肺急性加重期炎癥反應(yīng)具有個(gè)體差異性，且北方高寒地區(qū)是慢阻肺的高發(fā)地區(qū)，常用診療方法較單一，目前確診主要依靠臨床癥狀及肺功能。誘導(dǎo)痰和纖支鏡檢查是當(dāng)今醫(yī)學(xué)的研究熱點(diǎn)，能較好地反應(yīng)氣道炎癥變化，但誘導(dǎo)痰檢查具有無創(chuàng)、經(jīng)濟(jì)、痛苦小等優(yōu)點(diǎn)。目前開展誘導(dǎo)痰檢查的醫(yī)院較少，但具有廣闊的應(yīng)用前景。本研究利用誘導(dǎo)痰、肺泡灌洗及血常規(guī)炎癥細(xì)胞分類變化，探討北方高寒地區(qū)慢阻肺急性加重期的臨床特點(diǎn)及誘導(dǎo)痰檢查的臨床價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 對(duì)象

收集2018 年7 月至2019 年12 月在牡丹江醫(yī)學(xué)院附屬紅旗醫(yī)院就診的57 例慢阻肺急性加重期患者，以誘導(dǎo)痰檢查和肺泡灌洗檢查進(jìn)行分組，同時(shí)抽取患者首次入院靜脈血，分析痰液、肺泡灌洗液和靜脈血中炎癥細(xì)胞。其中肺泡灌洗組為對(duì)照組，共20 例，男12 例，女8 例，年齡43-86 歲，平均(70.0±13.3)歲。誘導(dǎo)痰組37 例，男19 例，女18 例，年齡43-88 歲，平均(72.0±8.5)歲。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①可簽署知情協(xié)議書；②年齡≧16 歲；③符合2018 年GOLD 指南中關(guān)于慢阻肺急性加重診斷標(biāo)準(zhǔn)：有慢阻肺急性加重癥狀，且吸入支氣管擴(kuò)張劑后FEV1/FEVC＜70%，除外其他慢性阻塞性通氣功能障礙疾??；④生活在北方地區(qū)3 年以上。排除標(biāo)準(zhǔn)：①第一診斷不是慢阻肺急性加重者；②合并其他慢性阻塞性通氣功能障礙疾病如肺癌、支氣管擴(kuò)張等；③有嚴(yán)重心臟、肝腎功能不全者。

本研究經(jīng)牡丹江醫(yī)學(xué)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有受試者均簽署書面知情同意書。

1.3 方法

1.3.1 誘導(dǎo)痰檢查

采用3%高滲鹽水單一濃度法。誘導(dǎo)前10min 讓受試者吸入沙丁胺醇400ug，用清水漱口、擤鼻，然后高滲鹽水超聲霧化吸入10 min 后主動(dòng)用力咳痰至培養(yǎng)皿。若患者無痰或痰量不足繼續(xù)誘導(dǎo)，直至咳出足量合格痰標(biāo)本或霧化總時(shí)間達(dá)30min 時(shí)均終止霧化[2]。

1.3.2 肺泡灌洗

術(shù)前用2% 利多卡因?qū)Ρ羌把屎聿快F化麻醉，然后采用咪達(dá)唑侖聯(lián)合舒芬太尼靜脈麻醉，術(shù)中以鼻導(dǎo)管給氧，采取“邊麻邊進(jìn)”的方法，將支氣管鏡置入并嵌頓在選定的灌洗部位，然后注入20mL 生理鹽水用50-100mm Hg 負(fù)壓吸引回收送檢[3]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

利用SPSS 17.0 軟件對(duì)數(shù)據(jù)結(jié)果進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用 (±s)或以中位數(shù)（四分位間距）表示，組間比較應(yīng)用t 檢驗(yàn)或秩和檢驗(yàn)，相關(guān)性分析采用Sperman 或Pearson 分析，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 誘導(dǎo)痰、血液、肺泡灌洗液炎癥細(xì)胞相關(guān)性分析（見表1-3）

中性粒細(xì)胞在誘導(dǎo)痰與靜脈血之間存在顯著正相關(guān)關(guān)系（P＜0.01）；誘導(dǎo)痰巨噬細(xì)胞與肺泡灌洗液巨噬細(xì)胞呈負(fù)相關(guān)（P＜0.05）。

表1 誘導(dǎo)痰、血液中炎癥細(xì)胞相關(guān)性分析

表2 肺泡灌洗液、血液中炎癥細(xì)胞相關(guān)性分析

表3 誘導(dǎo)痰與肺泡灌洗液炎癥細(xì)胞相關(guān)性分析

表4 誘導(dǎo)痰與肺泡灌洗液炎癥細(xì)胞計(jì)數(shù)

2.2 誘導(dǎo)痰與肺泡灌洗液炎癥細(xì)胞分類計(jì)數(shù)比較（見表4）

在所有入組黑龍江省慢阻肺急性加重患者中，32 例為中性粒細(xì)胞升高型（占比56%），25 例為混合細(xì)胞型（占比44%）；誘導(dǎo)痰組與肺泡灌洗組中性粒細(xì)胞較正常值均明顯升高，但誘導(dǎo)痰組中的中性粒細(xì)胞含量高于肺泡灌洗組；慢阻肺急性加重患者誘導(dǎo)痰中性粒細(xì)胞含量高于靜脈血；慢阻肺急性加重患者誘導(dǎo)痰及肺泡灌洗液中的巨噬細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞的百分比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討論

慢性阻塞性肺疾病是呼吸系統(tǒng)的常見病尤其是北方高寒地區(qū)，嚴(yán)重降低患者生活質(zhì)量。氣道、肺實(shí)質(zhì)、肺血管的慢性炎癥是慢阻肺的特征性改變。中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞及巨噬細(xì)胞等炎癥細(xì)胞參與了慢阻肺的發(fā)病過程，其中，中性粒細(xì)胞的趨化和活化是慢阻肺炎癥過程的中心環(huán)節(jié)[4]。Burnett 等研究表明，慢阻肺患者中性粒細(xì)胞可增強(qiáng)細(xì)胞外蛋白水解作用[5-6]。中性粒細(xì)胞可釋放中性粒細(xì)胞彈性蛋白酶等多種生物活性物質(zhì)，引起慢性黏液高分泌狀態(tài)進(jìn)而降解宿主基質(zhì)組織及細(xì)胞外基質(zhì)的許多關(guān)鍵組分，從而破壞肺實(shí)質(zhì)[7]。引起慢阻肺急性發(fā)作最常見的原因是細(xì)菌或病毒感染[8]，且以往文獻(xiàn)報(bào)道慢阻肺患者炎癥細(xì)胞具有個(gè)體差異性，因此尋找有效、可靠的評(píng)估氣道炎癥的檢測(cè)方法對(duì)于慢阻肺急性加重患者的診療至關(guān)重要。

本研究通過對(duì)誘導(dǎo)痰進(jìn)行炎癥細(xì)胞分型，可以直觀了解慢阻肺急性加重患者炎癥細(xì)胞變化，從而進(jìn)行針對(duì)性治療；同時(shí)對(duì)誘導(dǎo)痰及肺泡灌洗、血常規(guī)等檢查進(jìn)行比較分析及相關(guān)性分析，發(fā)現(xiàn)慢阻肺急性加重期中性粒細(xì)胞增多型多于混合細(xì)胞型，占比分別為56%、44%，本研究分型與構(gòu)成比與以往研究不同[9-10]，可能與樣本量及北方高寒地區(qū)特異性有關(guān)。本研究針對(duì)37 例慢阻肺急性加重患者行誘導(dǎo)痰檢查，20 例患者行肺泡灌洗檢查，兩組檢查結(jié)果無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，證實(shí)誘導(dǎo)痰檢查在評(píng)估氣道炎癥有效性和可靠性方面與纖維支氣管鏡無差異，而且誘導(dǎo)痰組中性粒細(xì)胞均值大于肺泡灌洗組。本研究顯示誘導(dǎo)痰中性粒細(xì)胞與外周血中性粒細(xì)胞含量呈顯著正相關(guān)，且誘導(dǎo)痰中性粒細(xì)胞含量明顯高于外周血，證實(shí)誘導(dǎo)痰炎癥細(xì)胞改變?cè)缬谘貉装Y細(xì)胞變化，靈敏性更強(qiáng)，充分證實(shí)誘導(dǎo)痰的臨床價(jià)值。

誘導(dǎo)痰檢查相較于纖維支氣管鏡具有經(jīng)濟(jì)、安全、無創(chuàng)、可重復(fù)性等優(yōu)點(diǎn)，它不僅可以精確評(píng)估氣道炎癥，還可以有效對(duì)慢性阻塞性肺疾病進(jìn)行分型并且有助于慢阻肺炎癥機(jī)制的研究及指導(dǎo)治療、評(píng)估預(yù)后。雖然誘導(dǎo)痰檢查目前開展還未普及，但今后會(huì)有廣闊發(fā)展空間。