張文雅 高利華 趙育弘 王 濤 王 楊

新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎（NEC）是新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房（NICU）最常見的胃腸道急癥，也是導(dǎo)致早產(chǎn)兒死亡的主要疾病之一。迄今NEC的病因和發(fā)病機(jī)制仍不清楚，目前公認(rèn)的危險因素主要是早產(chǎn)、低出生體重。加拿大新生兒網(wǎng)絡(luò)最近的一項(xiàng)大型研究顯示，胎齡小于33 周的嬰兒NEC發(fā)病率5.1%(1.3%～12.9%)，且隨著胎齡的降低而增加[1]。出生體重低于1500 g的早產(chǎn)兒發(fā)病率達(dá)7%，約50%的NEC患兒需要手術(shù)干預(yù)，病死率可達(dá)20%～30%[2]。小于胎齡兒（SGA），世界衛(wèi)生組織定義為出生體質(zhì)量低于同胎齡同性別出生體質(zhì)量第10 百分位數(shù)的新生兒，國內(nèi)普遍定義SGA是指新生兒出生體質(zhì)量小于同胎齡平均出生體質(zhì)量第10 百分位，有早產(chǎn)、足月、過期產(chǎn)小于胎齡兒之分。小于胎齡兒作為一特異質(zhì)群體，與適于胎齡兒（AGA）相比，其新生兒死亡率和發(fā)病率較高，尤其是早產(chǎn)兒[3]。我國SGA發(fā)生率為6.61%，其中早產(chǎn)兒中SGA的發(fā)生率為13.10%[4]。有研究發(fā)現(xiàn)SGA是發(fā)生NEC的獨(dú)立危險因素，SGA是AGA NEC發(fā)病率的2 倍多（3.2%:1.3%），而嚴(yán)重程度無顯著差異。本文回顧性分析早產(chǎn)小于胎齡兒與適于胎齡兒NEC臨床特征，為提高早產(chǎn)小于胎齡兒管理及預(yù)防NEC提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2015 年1 月-2019 年5 月安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院NICU收治的200 例早產(chǎn)NEC患兒作為研究對象，根據(jù)胎齡與出生體重分為小于胎齡兒組（SGA組）與適于胎齡兒組（AGA組）。①納入標(biāo)準(zhǔn)：診斷標(biāo)準(zhǔn)符合《實(shí)用新生兒學(xué)》（第四版）按修正Bell分級標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷和分期、臨床病例資料完整。②排除標(biāo)準(zhǔn)：臨床資料不完整的病例；先天性腸道畸形（先天性巨結(jié)腸、腸道閉鎖、腸旋轉(zhuǎn)不良）、遺傳代謝病、胎糞性腸梗阻。

1.2 臨床資料 采用回顧性分析研究方法，通過查閱患兒病歷，收集住院期間的包括圍產(chǎn)期危險因素、發(fā)病前合并疾病、喂養(yǎng)情況、治療以及轉(zhuǎn)歸等資料。對比分析兩組患兒的臨床特點(diǎn)。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 20.0 統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料符合正態(tài)分布以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，非正態(tài)分布采用M[Q1，Q3]表示，計數(shù)資料采用N（%）表示。應(yīng)用χ2檢驗(yàn)及修正χ2檢驗(yàn)、獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)、Fisher's精確概率法、Mann—Whitney檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患兒的基本情況比較 兩組患兒出生體重、平均出生胎齡、娩出方式、起病時體重、起病時矯正胎齡比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）；Apgar評分、試管嬰兒比例、起病日齡比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

2.2 兩組患兒圍產(chǎn)期危險因素比較 兩組患兒圍產(chǎn)期危險因素比較，合并胎膜早破＞18 h和妊高征發(fā)生率方面差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；兩組產(chǎn)前使用激素、妊娠期糖尿病、胎盤異常、宮內(nèi)窘迫方面比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表1 兩組NEC患兒的基本資料

表2 兩組NEC患兒的圍產(chǎn)期危險因素比較 例(%)

2.3 兩組患兒生后喂養(yǎng)情況、合并癥及治療方式比較 SGA組患兒起病前1 周內(nèi)最大喂養(yǎng)量高于AGA組，且差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；兩組開奶時間、母乳喂養(yǎng)率、禁食時間、手術(shù)及轉(zhuǎn)歸方面比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

表3 兩組NEC患兒的生后喂養(yǎng)情況、禁食時間、治療方式及轉(zhuǎn)歸比較 例(%)

3 討 論

新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎是NICU中威脅患兒生命的嚴(yán)重疾病之一。隨著我國圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)的進(jìn)步以及新生兒救治水平的提高，早產(chǎn)兒和極低出生體重兒的存活率不斷得到提高，NEC的發(fā)生率并沒有明顯減低反而明顯升高，是導(dǎo)致新生兒致死、致殘的重要原因之一。NEC的發(fā)病率和病死率隨胎齡和體重增加而減少。

隨著現(xiàn)代圍生醫(yī)學(xué)的發(fā)展，小于胎齡兒（SGA）的發(fā)生率和存活率明顯增高，但存活的SGA往往并發(fā)諸多健康問題和后遺癥。早產(chǎn)兒與SGA 兩者的結(jié)合較同胎齡AGA具有更高的風(fēng)險，相比于早產(chǎn)AGA，早產(chǎn)SGA有更高的病死率、慢性肺部疾病的發(fā)病率和更長的住院時間[5]。有文獻(xiàn)報道[6]早產(chǎn)兒NEC發(fā)病時間常出現(xiàn)在出生后13～23 天，胎齡32 周時最高。本研究中SGA組發(fā)病時平均胎齡較AGA組高，但均超過32 周。兩組患兒發(fā)病日齡比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），與文獻(xiàn)報道一致。

胎膜早破早產(chǎn)兒NEC發(fā)生率升高是早產(chǎn)兒NEC的危險因素，未足月胎膜早破患兒絨毛膜羊膜炎可導(dǎo)致NEC發(fā)生率增高。本研究中SGA組患兒合并胎膜早破（15.6%）較AGA組低（31.6%）。這種差異產(chǎn)生可能是由于SGA組胎膜早破潛伏期短、可以導(dǎo)致NEC發(fā)病率升高的絨毛膜羊膜炎的發(fā)生率更低，且本研究樣本量相對較小。有待于更大樣本量的研究進(jìn)一步統(tǒng)計驗(yàn)證。而及時和規(guī)范處理胎膜早破對預(yù)防早產(chǎn)兒NEC有重要意義。

妊娠高血壓是新生兒發(fā)病和死亡的主要原因之一，妊高征導(dǎo)致的子宮胎盤缺血缺氧可引起炎癥細(xì)胞因子的產(chǎn)生以及缺氧和炎癥介質(zhì)的釋放等多種因素是新生兒NEC發(fā)病的重要原因[7]。孕期高血壓增加新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎風(fēng)險。此外，初產(chǎn)、早產(chǎn)、多胎妊娠和宮內(nèi)生長遲緩是新生兒NEC的獨(dú)立危險因素。本研究中SGA組患兒中合并妊娠高血壓疾病比例較AGA組高，這與上述文獻(xiàn)報道的結(jié)果一致。妊娠高血壓產(chǎn)婦娩出的早產(chǎn)小于胎齡兒可能有更高的NEC發(fā)生風(fēng)險。

總之，早產(chǎn)兒和小于胎齡兒消化系統(tǒng)發(fā)育不成熟，各種消化酶含量及活性較低，腸黏膜滲透壓較高，且胃腸蠕動的規(guī)律性差，胃泌素與胃動素激素分泌不足，可能導(dǎo)致微生物及其有毒產(chǎn)物穿過黏膜屏障侵入宿主，最終引起炎癥級聯(lián)反應(yīng)[8]。本研究中SGA組較AGA組加奶速度明顯高。由于早產(chǎn)與SGA的交互作用，早產(chǎn)SGA患兒高于發(fā)生NEC的風(fēng)險可能更高，早產(chǎn)SGA患兒在加奶時需更加謹(jǐn)慎，警惕NEC發(fā)生并及早防治。