張 娟

復(fù)發(fā)性抑郁障礙是一類病因復(fù)雜、預(yù)后不良、高致死、高自殺、高致殘、高復(fù)發(fā)的嚴(yán)重精神疾病。近年來的一些研究表明，遺傳因素所致的復(fù)發(fā)性抑郁障礙，僅占其中的一小部分，社會(huì)心理因素可能在多數(shù)患者的發(fā)病中具有重要的影響[1]。尤其在老年人群較為常見，主要表現(xiàn)為持久而顯著的情緒低落，悲傷易怒，失去興趣，運(yùn)動(dòng)遲緩，無精打采，睡眠和飲食失調(diào)等現(xiàn)象，具有疑病性，激越性，隱匿性，可逆性認(rèn)知功能障礙等特點(diǎn)，是一種較普遍的心境障礙性疾病。據(jù)報(bào)道：首次抑郁發(fā)作的復(fù)發(fā)率約為50%～60%，每多發(fā)1 次，復(fù)發(fā)的概率則不斷升高，有過3次抑郁發(fā)作的患者其復(fù)發(fā)率達(dá)90%，從第2次抑郁發(fā)作后，患者的認(rèn)知功能和第1次發(fā)作時(shí)已有明顯的改變[2]。另據(jù)報(bào)道：某醫(yī)院門診內(nèi)科患者中，抑郁障礙患者檢出率為25%，其中復(fù)發(fā)抑郁障礙為7.69%[3]。為探討復(fù)發(fā)性抑郁障礙的可能誘發(fā)因素，現(xiàn)對我院老年心理科三年中被診斷抑郁障礙患者122 例因復(fù)發(fā)而反復(fù)住院的病例進(jìn)行調(diào)查和回顧性分析，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 搜集2016 年1 月-2018 年12 月在我院老年精神科診斷為抑郁障礙住院患者的病歷資料。其中有9 份是記錄資料不全和起病原因不明的病歷，已被刪除；余下的122 份病歷中，首發(fā)抑郁障礙67 例，復(fù)發(fā)性抑郁障礙55 例，納入研究對象。①首次抑郁發(fā)作而在我院住院的患者病歷67 例，平均住院天數(shù)（28.43±16.08）天；其中男性17 例，年齡54～84 歲，女性49 例，年齡50～79歲。②復(fù)發(fā)性抑郁障礙而在我院住院的患者病歷55 例，平均住院天數(shù)（25.73±15.14）天；其中男性13 例，年 齡56～68 歲，女 性42 例，年 齡55～78歲。兩組患者的年齡、性別和平均住院天數(shù)的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷、納入及排除標(biāo)準(zhǔn) ①診斷標(biāo)準(zhǔn)：所有病例符合國際精神與行為障礙分類標(biāo)準(zhǔn)ICD-10中抑郁發(fā)作（F32）或復(fù)發(fā)性抑郁障礙（F33）。②納入標(biāo)準(zhǔn)：符合診斷標(biāo)準(zhǔn)，歷次都在我院住院，有“首診記錄”和“出院記錄”等完整的病歷資料。③排除標(biāo)準(zhǔn)：有嚴(yán)重的活動(dòng)性軀體疾病，顱腦損傷的精神系統(tǒng)疾病，有發(fā)育遲滯、癡呆、精神分裂癥以及雙相障礙的患者，包括多次抑郁發(fā)作因在其他普通醫(yī)院門診或住院而無完整記錄的病歷，都未列入本文分析。

1.3 方法

1.3.1 觀察指標(biāo) 在匯總和統(tǒng)計(jì)分析患者的出入院病史資料時(shí)，根據(jù)醫(yī)學(xué)模式：“生物-心理-社會(huì)”為依據(jù)，對其病歷記錄中疑似發(fā)病和復(fù)發(fā)誘因進(jìn)行分類整理18 項(xiàng)。具體內(nèi)容如下：性別（男、女），文化程度（≤小學(xué)、≥中學(xué)），婚姻狀況（正常、獨(dú)身、離異或喪偶），生育狀況（已育、未育），病前性格（開朗外向、急躁內(nèi)向），曾受過重大外傷或大手術(shù)（麻醉）史（有、無），是否受過強(qiáng)烈的精神刺激或驚嚇（有、無），有無吸煙、嗜酒、賭博等不良生活習(xí)慣（有、無），發(fā)病后治療過程中的依從性（好、差），復(fù)發(fā)前后性格改變（有、無），首次發(fā)作年齡（≤40歲、＞40歲），首次發(fā)病住院天數(shù)（≤2周、＞2周），患者自身有無重大疾病痛苦（有、無），三代近親中有無抑郁障礙、焦慮癥等精神類疾病的家族史（有、無），親屬中病、傷和亡故（有、無），家庭成員矛盾吵架（有、無），工作是否不順心或壓力（有、無），經(jīng)濟(jì)困難（有、無）。

1.3.2 對抑郁患者的護(hù)理干預(yù)對策 ①常規(guī)護(hù)理：患者入院后，熱情接待患者，詳細(xì)入院宣教，佩戴腕帶，評(píng)估各項(xiàng)風(fēng)險(xiǎn)。有消極自殺、自傷風(fēng)險(xiǎn)的患者，安置在離護(hù)辦室較近的位置，做好危險(xiǎn)物品的管理。協(xié)助完善各項(xiàng)檢查，遵醫(yī)囑執(zhí)行各項(xiàng)治療，監(jiān)護(hù)服藥，觀察藥物療效及藥物副反應(yīng)，觀察病情，完成各項(xiàng)基礎(chǔ)護(hù)理。②心理干預(yù)：尊重患者，建立有效的護(hù)患溝通，恰當(dāng)使用語言和非語言溝通技巧，掌握情緒動(dòng)態(tài)變化。心理干預(yù)每周不少于2 次，每次至少30 分鐘，根據(jù)患者病情隨時(shí)增加次數(shù)和內(nèi)容。協(xié)助患者認(rèn)識(shí)負(fù)性認(rèn)知，阻斷負(fù)性循環(huán)，幫助患者建立正確的心理應(yīng)對方式。③健康教育：根據(jù)患者及家屬的文化程度和接受能力，宣教疾病的相關(guān)知識(shí)及其預(yù)防復(fù)發(fā)的知識(shí)。健康教育可通過不同的形式，有每月2 次的集體健康教育，也有一對一的健康教育，發(fā)放宣傳手冊、健康教育小處方。引導(dǎo)其參加康復(fù)工娛療活動(dòng)，如：手指操、廣播體操、回春操、春節(jié)七天樂等。指導(dǎo)患者建立自我管理手冊，記日記，病情變化時(shí)的感受及應(yīng)對措施。有研究顯示，自我管理的抑郁癥患者抑郁程度減輕，未復(fù)發(fā)比例增加，自我效能增加[4]。④支持系統(tǒng)：向患者家屬宣教有關(guān)疾病的誘因、臨床表現(xiàn)、治療、預(yù)后、護(hù)理等方面知識(shí)，以取得理解、支持與配合。指導(dǎo)監(jiān)護(hù)服藥，藥物保管注意事項(xiàng)，掌握藥物常見的不良反應(yīng)及處理措施，定期復(fù)查。鼓勵(lì)患者家屬對患者更多地給予關(guān)愛，以增加家庭支持。也鼓勵(lì)患者去爭取親朋好友的支持。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 資料采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者平均住院天數(shù)的比較 首次發(fā)作與復(fù)發(fā)性抑郁障礙兩組患者的平均住院天數(shù)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者平均住院天數(shù)的比較（

表1 兩組患者平均住院天數(shù)的比較（

組別 人/次數(shù) 住院天數(shù)(d)抑郁障礙首次發(fā)病住院 67 28.43±16.08復(fù)發(fā)性抑郁障礙多次復(fù)發(fā)住院 55 25.73±15.14 t 0.985 P＞0.05

2.2 復(fù)發(fā)性抑郁障礙患者多次復(fù)發(fā)住院情況分析 回顧調(diào)查抑郁障礙患者住院病歷122 份，其中復(fù)發(fā)性抑郁障礙患者的住院病歷55 份，復(fù)發(fā)性抑郁障礙的復(fù)發(fā)住院率為45.08%，其中復(fù)發(fā)住院兩次的24 人次（占43.63%），復(fù)發(fā)住院3 次的15人次（占27.27%），復(fù)發(fā)住院4 次的16 人次（占29.10%），其中有一人自述包括在其他普通醫(yī)院治療抑郁障礙復(fù)發(fā)而住院的共8 次。

2.3 兩組患者18 項(xiàng)疑似復(fù)發(fā)誘因比較 對變量為二項(xiàng)分類的18 項(xiàng)資料中，有：性別，文化程度，婚姻狀況，生育狀況，自身疾病，經(jīng)濟(jì)和生活壓力，工作壓力和有無外傷史及發(fā)病前后的性格改變共9 項(xiàng)單因素比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；余下的9 項(xiàng)中，家族史、首次發(fā)病年齡、病前性格、家庭矛盾、外界驚嚇史、親屬病、傷、亡故，不良嗜好，對治療依從性，以及首次發(fā)病住院天數(shù)的長短的單因素比較，其差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者18項(xiàng)疑似復(fù)發(fā)誘因比較

3 討 論

復(fù)發(fā)性抑郁障礙的誘發(fā)因素十分復(fù)雜，總體上仍與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式：生物因素、心理因素和社會(huì)因素有綜合影響，這是大家所共識(shí)的。到目前為止，尚未發(fā)現(xiàn)抑郁癥與細(xì)菌、病毒的誘因有關(guān)，但家族史的遺傳因素難以排除，不過有研究表明：遺傳因素所致的復(fù)發(fā)抑郁障礙患者中，有家族史的只占21.82%，本文首次抑郁障礙67 例患者中，有家族史的僅5 人（占7.5%）。與文獻(xiàn)報(bào)道基本一致。本次分析發(fā)現(xiàn)：首次發(fā)病年齡小于40 歲，首次發(fā)病住院天數(shù)小于2 周；治療前后的服藥依從性差以及親屬的病傷亡故的精神刺激是誘發(fā)復(fù)發(fā)性抑郁障礙復(fù)發(fā)的主要因素（P值均＜0.01）。本文研究中發(fā)現(xiàn)婚姻中有離異、喪偶對患者的精神刺激；親屬病、傷、亡故的精神刺激；以及失火、水災(zāi)、鄰居打架等精神驚嚇刺激等，外界社會(huì)因素與復(fù)發(fā)性抑郁障礙患者復(fù)發(fā)住院有關(guān)聯(lián)（P值均＜0.05）。

復(fù)發(fā)性抑郁障礙患者不良的生活習(xí)慣如吸煙、嗜酒和賭博等以及在治療中或出院后不遵從醫(yī)囑、依從性差或私自停藥，均屬于患者的行為因素而導(dǎo)致抑郁復(fù)發(fā)多次住院。復(fù)發(fā)性抑郁障礙患者首次發(fā)病的住院天數(shù)少（小于2周者34例，占61.82%），可能再加上出院后有私自停藥，依從性差兩者疊加效應(yīng)，以致形成抑郁障礙復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素之一。這一點(diǎn)應(yīng)引起臨床專業(yè)醫(yī)生重視，延續(xù)性護(hù)理干預(yù)應(yīng)予以密切配合。本文中多次復(fù)發(fā)而住院的患者中，復(fù)發(fā)3 次住院的有15 人次，復(fù)發(fā)住院4 次的有16 人次，占總數(shù)的56.4%（31/55）。與復(fù)發(fā)次數(shù)越多，復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)越高[2]的文獻(xiàn)報(bào)道一致。

本文不足之處，是抑郁患者復(fù)發(fā)而在普通醫(yī)院或外地醫(yī)院多次住院治療，筆者無法得到其住院以及復(fù)發(fā)的有關(guān)信息，未能列入誘因中分析研究。文中所獲樣本量含量較小，有待進(jìn)一步研究。