蘇美如

【摘 要】：本文分析了國內(nèi)外呼吸機相關(guān)性肺炎的預(yù)防控制研究進展現(xiàn)狀，對相關(guān)性肺炎呼吸機方面的影響因素進行了分析，總結(jié)出了由呼吸機相關(guān)性肺炎的預(yù)防措施，部分工作作出臨床護理的指導(dǎo)，提供相應(yīng)的參考依據(jù)，為了及時有效采取預(yù)防控制措施，以減少、避免呼吸機相關(guān)性肺炎的發(fā)生率并改善患者預(yù)后情況，提供參考幫助。

【關(guān)鍵詞】：呼吸機;相關(guān)性肺炎;預(yù)防控制

【中圖分類號】R473.7【文獻標識碼】A【文章編號】1005-0019（2020）08--01

呼吸機相關(guān)性肺炎（ventilator associated pneumonia）是指在氣管切開或氣管插管治療通過機械的方式進行通氣或氣管插管方式進行通氣治療的48小時后，或者拔管48小時內(nèi)在沒有肺部感染的呼吸衰竭患者中發(fā)生的肺部感染[1]。王達中等學(xué)者的研究[2]計算出住院患者呼吸機相關(guān)性肺炎的發(fā)生率為9%至27%，死亡率為20%至50%。在機械通氣患者中，與呼吸機相關(guān)的肺炎不僅會導(dǎo)致增加患者的發(fā)病率和死亡率，而且會產(chǎn)生延長住院時間并增加住院費用等無形支出。因此，當務(wù)之急之下是研究呼吸機相關(guān)性肺炎預(yù)防控制，在預(yù)防控制呼吸機相關(guān)性肺炎過程中扮演重要的角色;對影響肺炎的因素進行了深刻、深入的分析和總結(jié)，給予類似病癥合理的預(yù)防和護理建議非常重要。

1 患者產(chǎn)生肺炎癥狀的影響因素

1.1 患病者的身體條件

患者良好的身體素質(zhì)和存在缺陷的身體素質(zhì)抵御呼吸機相關(guān)性的肺炎入侵能力差別較大?；颊叩哪挲g也是重要的因素之一，年齡越大，身體相關(guān)機能就越差，抵抗外界條件變化能力就越差，因此即便患同一類的疾病，呼吸機相關(guān)性肺炎發(fā)生在老年人上的幾率遠遠大于身體健康的青年人。單純的患有肺部疾病的幾率可能更小，然而患有其他的一種或多種疾病的患者同時患有呼吸機相關(guān)性肺炎的幾率更加的大。對糖皮質(zhì)激素依賴性比較強和對免疫抑制劑依賴比較久的患者或者因為各種原因?qū)е麻L時間對床的依賴的患者，在進行呼吸機治療時更有可能發(fā)展為相關(guān)性肺炎[3]。

1.2 使用儀器的殘留物質(zhì)

氣管插管后，氣囊或者聲門中聚集有口咽殘留的分泌物。當患者無意中咳嗽時，導(dǎo)致胸腔內(nèi)的壓力突然增加，氣囊和管壁之間的空隙增加，導(dǎo)致間隙間的分泌物下降，從而引起殘留物堆積[4]。如果這些殘留物沿氣囊邊緣進到呼吸道，那么引起感染的幾率大大增加，從而給呼吸機相關(guān)性肺炎發(fā)生留更大的機會。

1.3 定植菌引起的因素

相關(guān)分泌物存在患者口腔內(nèi)部比較不衛(wèi)生并且容易引起反流和錯誤的吸入食道，同樣胃內(nèi)存在的一些比較容易流動的容物一樣是可以產(chǎn)生反流和誤吸[5]。在對患者進行簡單的治療過程中體內(nèi)的抗酸劑不利于胃在胃酸創(chuàng)造的環(huán)境下的安全工作狀態(tài)，起到屏障阻礙的作用。正是因為這個原因進一步惡化了患者呼吸機肺炎發(fā)生的風(fēng)險性，不利于進一步的治療，康復(fù)。當胃中的pH低于2.0時，胃就基本像是被消毒了處于無菌狀態(tài)。但是當為了防止胃出血等病癥出現(xiàn)，使用的抗酸劑可能會使pH值高于4.0，從而滿足了細菌的生活環(huán)境，為細菌大量繁殖提供了溫室，不利于胃部位的健康發(fā)展[6]。經(jīng)口氣管插管的患者，口腔開放時間過長，很容易引起口腔內(nèi)的粘膜干燥，唾液的分泌物變少，自凈能力和局部黏膜抵抗力變得底下，為細菌在口腔快速大量繁殖提供了機會，進而對患者不利。

1.4 接觸性衛(wèi)生和空間性消毒

專業(yè)的護理人員需要進行培訓(xùn)再教育，護理人員應(yīng)該再加強對各種治療儀器，治療細節(jié)進行消毒處理做到對患者保證盡可能的無菌環(huán)境，使患者能夠在相對安全衛(wèi)生的環(huán)境下治療。如果與病人接觸性的手、手套、醫(yī)具不嚴格進行消毒處理，交叉感染就會很容易發(fā)生。病房內(nèi)的病人身體素質(zhì)情況不盡相同，低于外界病菌的能力不盡相同，所以需要對患者所處的空間進行消毒隔離。但是目前的消毒水平難以達到絕對的清潔程度?；颊咧車h(huán)境污染可能會增加患者呼吸機相關(guān)性肺炎的機會[7]。

1.5 管道管理不夠完善

對氣管內(nèi)導(dǎo)管和反復(fù)性吸痰護理操作頻繁更換增加了醫(yī)院內(nèi)部的感染發(fā)生機會[8]。呼吸機管路與患者直接進行接觸，因此對其進行消毒十分重要。呼吸機在工作過程中多少會產(chǎn)生附加作用比如在進行氣道加濕程序中和患者進行呼吸過程中產(chǎn)生的物理現(xiàn)象冷凝水時。很多高度污染物存在這些冷凝水中，當然也會包含大量不衛(wèi)生的細菌[9]，如果不及時進行處理，十分可能引起疾病感染。

2 呼吸機引起的相關(guān)性肺炎預(yù)防控制

預(yù)防控制需要從多方面的控制多方位的控制，一般有體位控制預(yù)防的方法，還有在口腔護理方面格外注意衛(wèi)生條件，還包括吸痰的過程，腸內(nèi)的營養(yǎng)也是十分關(guān)鍵的一部分，特別是管道的護理方面需要專業(yè)的護理人員進行專業(yè)化的護理措施，通過以上諸多方面全方位的進行實施預(yù)防呼吸機相關(guān)性肺炎的發(fā)生提供有效措施。但是，針對不同影響因素的護理措施側(cè)重點不同，需求同樣多種多樣。在基本護理的基礎(chǔ)上，對影響因素進行聚類化干預(yù)。

2.1 提高患者生理舒適感

2.1.1 體位控制

通過查閱文獻資料得出，使用機械通氣的患者通過調(diào)整其適當?shù)臋C械通氣位置對減少或者避免相關(guān)性肺炎的發(fā)生有利作用，從床頭抬高到30度到45度的范圍之間效果最佳，床頭抬高30°，呼吸機引起的疾病發(fā)生率肺炎將減少30%，但超過60°將對患者機械通氣的難度加大很多[10]。王亞軍等[11]的Mate分析表明，處于45°半坐位的患者可以有效減少、降低呼吸機相關(guān)性肺炎的發(fā)生可能性。但是，在臨床護理工作中很難準確地保持患者的位置。對于頸椎骨折患者的機械通氣，床頭高必須小于30°，因此有必要證明不同情況的臨床實踐情況。從相關(guān)實驗可以得出呼吸機相關(guān)性肺炎和患者床頭的位置有直接的聯(lián)系。長時間臥床的患者可以根據(jù)自己的情況翻倒背部并排干痰液，以提高患者的生理舒適度并減少壓力性病害的發(fā)生。

2.1.2 營養(yǎng)支撐

腸內(nèi)營養(yǎng)支撐從有關(guān)資料顯示來看有利于機械通氣，并且對患者的免疫功能和營養(yǎng)狀況有顯著提高[12]。王飛飛等[13]表明，通過對比鼻腸管和鼻胃管腸道的影響，發(fā)現(xiàn)鼻腸管腸中的腸內(nèi)營養(yǎng)對縮短ICU停留時間和機械通氣的時間有著明顯的幫助，并非常有利于避免呼吸機相關(guān)性肺炎的發(fā)生。氣候?qū)Ρ俏傅哪c內(nèi)營養(yǎng)影響很大，患者流動性，鼻胃管清潔度的影響同樣很大，因此諸如腸內(nèi)營養(yǎng)時間等因素的影響容易導(dǎo)致肺結(jié)核，嘔吐，反流和其他胃腸道不良反應(yīng)，并且更容易引起呼吸機相關(guān)性肺炎[14]。鼻腸管更適合機械通氣患者。

2.2 對氣道分泌物進行清理

2.2.1 人工加濕氣道

患者吸入加濕度不高的氣體可能會對干結(jié)在氣道上的分泌物排出氣道黏膜有阻礙作用，這是導(dǎo)致呼吸機相關(guān)性肺炎發(fā)生的主要原因之一。人工氣道的有效加濕可以有效減少呼吸機的使用引起的相關(guān)性肺炎。據(jù)報道，人工鼻對氣道濕化有很大的幫助，相比其他濕化方法有一定的幫助和優(yōu)勢，這有助于預(yù)防呼吸機相關(guān)性肺炎發(fā)生[15]。韓純度等[16]表明使用人工鼻子，氣道加濕優(yōu)于其他加濕方法。人工鼻過濾器保持較長時間的濕度，可以延長加濕周期。吸入的氣體在通過濾網(wǎng)過濾后被吸入，阻塞了大顆粒并提高了吸入氣體的清潔度。減少呼吸機相關(guān)性肺炎。

2.2.2 吸痰

丁房飛等[17]在文獻中指出有條件的進行吸痰護理，不僅可以有效減少吸痰的次數(shù)，還可以有效減少呼吸機相關(guān)性肺炎的發(fā)生概率?；颊咿D(zhuǎn)身并向后拍打背部促進排痰，有助于吸痰從氣道和口咽被排出。吸痰要遵守相關(guān)的原則，首先在吸痰過程中要盡可能的加大加強氣道的濕度溫度，只有減少了吸痰的次數(shù)，加大每一次吸痰的效率，才能避免氣道黏膜損傷或者減少氣道黏膜損傷。在吸氣過程中，采用嚴格的無菌技術(shù)首先吸收氣道中的分泌物，然后再吸口腔和鼻腔。

3 總結(jié)

引起呼吸機相關(guān)性肺炎的不利因素很多。自身的免疫功能不足，病原菌比較容易侵入氣道粘膜，機械通氣通道處理措施不當?shù)榷紩?dǎo)致患者發(fā)病。盡管主要的影響因素可以控制把握，但在專業(yè)護理方法技巧上仍存在很多不足。例如，在滿足機械通氣患者的營養(yǎng)支持時，應(yīng)注意鼻飼操作，將患者床邊升高30°到45°，將鼻飼液的溫度控制在38℃到40℃，鼻飼速度為15到30ml/min。大多數(shù)護理人員只達到了一般的“三度”，而忽略了另一個“兩度”，即鼻飼液濃度低，以及鼻飼液和鼻導(dǎo)管周圍的清潔度。鼻飼液的濃度會加重，患者的腸胃負擔不能保證有足夠的修整調(diào)養(yǎng)。干凈的鼻腔和鼻腔喂養(yǎng)液還可以減少細菌進入患者體內(nèi)，從根本上降低了呼吸機相關(guān)性肺炎的風(fēng)險[18]。在管理患者的位置時，臨床護理工作只能將床的高度升高30°到45°，但不能準確地將患者保持在位，因此應(yīng)繼續(xù)練習(xí)，發(fā)現(xiàn)患者可以針對不同群體個體的情況進行準確固定條件位置方法[19]。使用一次性多功能負壓吸力牙刷進行口腔護理可比普通棉球清潔口腔細菌和分泌物衛(wèi)生很多。但是，仍然有一些醫(yī)院依然不顧患者安全保留了最初的口腔護理操作，甚至仍然選擇護理該護理液是一種抗菌效果較差的生理鹽水。建議使用市場上更加衛(wèi)生的口腔護理液進行口腔護理[20]。護理方法也應(yīng)更新。強烈建議在臨床實踐中加大對一次性呼吸機管的使用力度，有效防止交叉感染因不衛(wèi)生的消毒而導(dǎo)致。除此之外，機械通氣工作的時間越長，機器下線就會越困難，對呼吸機和患者都有不利的影響，那么導(dǎo)致呼吸機相關(guān)性肺炎的可能就越大。另外住院時間越長，在醫(yī)院獲得感染的風(fēng)險就越大，這就要求護理人員和醫(yī)生相互及時的進行溝通，在最佳治療的時機保證最佳治療效果的前提下，盡快安全可靠的使呼吸機下線。另外，在抗生素的作用下會產(chǎn)生耐藥的菌落，這些耐藥菌可以導(dǎo)致肺炎的發(fā)病?？s短呼吸機的使用時間，減少住院時間等措施對避免呼吸機相關(guān)性肺炎有一定的抑制作用。目前來看，國內(nèi)外專家學(xué)者通過大量實驗，大量數(shù)據(jù)分析來更新大家對呼吸機相關(guān)性肺炎的認識，呼吸機相關(guān)性肺炎的影響因素和控制措施在未來將會有更大的發(fā)展、進步。

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