楊力強(qiáng)，紀(jì)范霞，陳 林，吳 戈，陸雅席，楊 蘋(píng)，李曉紅

（廣西中醫(yī)藥大學(xué)，廣西 南寧 530200）

冠心病是臨床常見(jiàn)病、多發(fā)病，致死率高，是目前世界衛(wèi)生組織（WHO）公認(rèn)的首位死亡原因［1］。抑郁癥是一種以持續(xù)情緒低落為主要癥狀的精神情志障礙性疾病，具有患病率高、復(fù)發(fā)率高、自殺率高的特點(diǎn)［2］。冠心病與抑郁癥合并發(fā)生，形成了新的疾病特點(diǎn)，國(guó)內(nèi)有學(xué)者提出“雙心疾病”的概念，即心血管與心理精神共病。目前常規(guī)西藥治療冠心病有明顯的不良反應(yīng)和禁忌證［3］。近年來(lái)在西藥常規(guī)治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用中藥復(fù)方治療冠心病合并抑郁癥體現(xiàn)出療效優(yōu)勢(shì)，且不良反應(yīng)少，因此中藥復(fù)方有望成為治療“雙心疾病”的重要手段。本課題組于2018 年6 月至2019 年9 月對(duì)冠心病合并抑郁癥患者在常規(guī)治療基礎(chǔ)上合用加味柴胡疏肝散治療，收到了較好效果，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018 年6 月至2019 年9 月在廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院仁愛(ài)分院門(mén)診就診的冠心病合并抑郁癥患者60 例，采用隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組各30例。對(duì)照組男17例，女13 例；年齡45～81（64.17±11.31）歲；病程0.4～18（12.27±4.21）年。治療組男16例，女14例；年齡46～79（62.52±10.81）歲；病程0.5～20（13.02±4.15）年。兩組患者性別、年齡、病程等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 冠心病診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《缺血性心臟病的命名及診斷標(biāo)準(zhǔn)》［4］，診斷要點(diǎn):有或無(wú)心絞痛發(fā)作史，具備下列條件之一者:心電圖檢查有典型的ST-T 段缺血改變；運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)陽(yáng)性；心電圖有陳舊性心肌梗死；冠狀動(dòng)脈造影至少有1 支≥50%狹窄病變。抑郁癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中國(guó)精神障礙分類(lèi)與診斷標(biāo)準(zhǔn)》［5］:焦慮自評(píng)量表（SAS）標(biāo)準(zhǔn)分≥50 分或（和）抑郁自評(píng)量表（SDS）標(biāo)準(zhǔn)分≥53 分，SAS、SDS量表自評(píng)問(wèn)卷分值乘以1.25作為標(biāo)準(zhǔn)分。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合上述冠心病、抑郁癥診斷標(biāo)準(zhǔn)；同意本研究并簽署知情同意書(shū)者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 合并嚴(yán)重肝腎功能不全及腫瘤患者；有濫用或依賴(lài)嗎啡類(lèi)、酒精等病史的患者；雙向情感障礙、癡呆及嚴(yán)重精神病患者；研究者認(rèn)為因其他原因不宜參與者。

1.5 治療方法

1.5.1 對(duì)照組 予常規(guī)西藥治療。冠心病治療予抗心絞痛、擴(kuò)張冠脈、抗血小板聚集、調(diào)脂等治療，予消心痛、鹽酸曲美他嗪、低分子肝素鈣、阿司匹林、他汀類(lèi)藥物等；輕度抑郁癥患者治療方案主要以鼓勵(lì)、勸導(dǎo)、傾聽(tīng)等方式進(jìn)行溝通交流、心理疏導(dǎo)，以降低或消除患者的焦慮、抑郁情緒，中度以上抑郁癥患者同時(shí)給予抗抑郁藥物治療，如氟西汀、丙咪嗪、5-羥色胺等。

1.5.2 治療組 在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上加服加味柴胡疏肝散，處方:柴胡15 g，白芍15 g，枳殼10 g，香附10 g，川芎10 g，陳皮10 g，丹參15 g，白術(shù)15 g，茯苓10 g，全瓜蔞10 g，甘草10 g。每日1劑，分早晚溫服。兩組均治療4周。

1.6 觀察指標(biāo) 觀察兩組患者治療前后心電圖結(jié)果及SAS、SDS評(píng)分。

1.7 療效標(biāo)準(zhǔn)

1.7.1 臨床療效標(biāo)準(zhǔn)［6］顯效:癥狀消失，心電圖檢查基本恢復(fù)正常；有效:癥狀減輕，發(fā)作次數(shù)減少，間歇期延長(zhǎng)，心電圖檢查有改善；無(wú)效:主要癥狀及心電圖無(wú)明顯改變。

1.7.2 心電圖療效標(biāo)準(zhǔn)［6］顯效:休息時(shí)心電圖恢復(fù)至正常；有效:ST 段下降，治療后回升0.05 mV 以上或T 波由平坦變?yōu)橹绷?；無(wú)效:休息時(shí)心電圖與治療前基本相同或雖有改善但未達(dá)到有效標(biāo)準(zhǔn)者。

1.7.3 SAS、SDS 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)［5］SAS 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn):問(wèn)卷所得分值乘以1.25 為標(biāo)準(zhǔn)分，標(biāo)準(zhǔn)分截?cái)嘀禐?0 分。SDS 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn):問(wèn)卷所得分值乘以1.25 為標(biāo)準(zhǔn)分，標(biāo)準(zhǔn)分截?cái)嘀禐?3分。

1.8 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 11.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料兩組間比較采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)，同組治療前后比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用非參數(shù)檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1 兩組臨床療效比較 見(jiàn)表1。治療組療效明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。

表1 兩組臨床療效比較 （例）

2.2 兩組心電圖療效比較 見(jiàn)表2。兩組心電圖療效比較，治療組明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。

表2 兩組心電圖療效比較 （例）

2.3 兩組治療前后SAS、SDS 評(píng)分比較 見(jiàn)表3。兩組治療前SAS、SDS 評(píng)分比較均無(wú)顯著性差異（P＞0.05）；兩組組內(nèi)治療前后比較，SAS、SDS 評(píng)分均有顯著性差異（P＜0.01）；兩組治療后組間比較，SAS、SDS 評(píng)分均有顯著性差異（P＜0.05 或P＜0.01）；兩組治療前后SAS、SDS 評(píng)分評(píng)分差比較，有顯著性差異（P＜0.01）。

表3 兩組治療前后SAS、SDS評(píng)分比較

表3 兩組治療前后SAS、SDS評(píng)分比較

注:與同組治療前比較，①P＜0.01；與對(duì)照組治療后比較，②P＜0.05，③P＜0.01；與對(duì)照組同指標(biāo)治療前后差值比較，④P＜0.01

組 別治療組對(duì)照組n 30 30 SAS評(píng)分治療前65.09±6.09 64.02±6.00治療后44.85±5.49①③49.45±5.64①治療前后差值20.24±5.46④14.57±5.99 SDS評(píng)分治療前67.61±6.57 66.93±6.22治療后48.66±6.67①②52.83±6.21①治療前后差值18.96±4.15④14.09±6.06

3 討 論

中醫(yī)文獻(xiàn)中沒(méi)有冠心病、抑郁癥的病名，可將之歸屬于中醫(yī)“胸痹”“郁證”的范疇。其病位主要與心、肝兩臟相關(guān)。心屬火，肝屬木，母子相生，其氣相通。《薛氏醫(yī)案》云:“肝氣通則心氣和，肝氣滯則心氣乏，凡心臟得病必先調(diào)肝。”在正常情況下，二者相互資生，相互制約?！侗静輪?wèn)答·上卷》曰:“心火生血尤賴(lài)肝木生火。此是虛則補(bǔ)其母之義，故溫肝即是溫心。”病理情況下兩者相互影響，如《雜病廣要·驚悸》載:“有因怒氣傷肝，有因驚氣入膽，母能令子虛，因而心血不足，又或嗜欲繁見(jiàn)，思想無(wú)窮，則心神耗散而心君不寧，此其所以又從肝膽出治也?！庇纱丝梢?jiàn)，肝的疏泄功能在郁證、胸痹的發(fā)生發(fā)展及病情的轉(zhuǎn)歸過(guò)程中起著舉足輕重的作用。臨床研究認(rèn)為冠心病合并抑郁癥的病因病機(jī)在于氣血虧虛、痰瘀阻滯，強(qiáng)調(diào)肝郁、脾虛、血瘀三者的轉(zhuǎn)化［7］，對(duì)此類(lèi)患者進(jìn)行辨證表明肝氣郁滯、氣血瘀阻兼痰濁為其共同病機(jī)［8］。

如上所述，課題組認(rèn)為冠心病合并抑郁癥的病因病機(jī)主要為肝郁脾虛、痰瘀交互、心血不足。病位主要在心、肝，與脾密切相關(guān)?；谶@一認(rèn)識(shí)采用加味柴胡疏肝散（柴胡、白芍、枳殼、香附、川芎、陳皮、丹參、白術(shù)、茯苓、全瓜蔞、甘草等11 味藥物）。方中柴胡功善條達(dá)肝氣而疏郁結(jié)；川芎活血化瘀而止痛，又助柴胡疏肝行氣解郁，合柴胡氣血同調(diào)共為君藥。香附助柴胡疏肝行氣解郁，并有止痛之效；丹參功擅活血化瘀，為治療血瘀之心胸疼痛之要藥，亦有清心除煩之功，助川芎增強(qiáng)活血化瘀止痛之力；全瓜蔞化痰散結(jié)，寬胸利氣以開(kāi)痹，為治胸痹之要藥，三藥共為臣藥。枳殼行氣止痛以疏理肝脾；白芍養(yǎng)血柔肝，緩急止痛，與柴胡配伍，養(yǎng)肝體助肝用，且可防諸辛香之品耗傷氣血，合川芎、丹參養(yǎng)血和血以寧心；白術(shù)益氣健脾；茯苓利水滲濕、健脾寧心；陳皮理氣醒脾，燥濕化痰，既可助全瓜蔞化痰，又能行氣，使氣行則血行，氣化則濕祛痰化，增強(qiáng)祛痰化瘀之力，俱為佐藥。甘草調(diào)和藥性，與白芍相合，增強(qiáng)緩急止痛之力，合白術(shù)、茯苓益氣健脾，脾氣健運(yùn)則氣血生化有源，脾健濕祛則痰無(wú)由生，杜絕生痰之源為佐使藥。諸藥合用，心、肝、脾三臟同治，氣血、痰濕同調(diào)，通補(bǔ)兼顧，活血化痰而不損其正氣，疏肝健脾而不助其瘀塞，標(biāo)本兼治，相得益彰。全方共奏疏肝健脾、活血化痰、養(yǎng)血寧心之功。

本研究結(jié)果顯示，治療組療效優(yōu)于對(duì)照組，心電圖改善情況、SDS、SAS 評(píng)分亦均優(yōu)于對(duì)照組。表明加味柴胡疏肝散治療冠心病合并抑郁，可提高臨床療效，改善焦慮、抑郁情緒，具有臨床應(yīng)用價(jià)值，但由于觀察病例樣本較小及其作用機(jī)理尚不明確，需進(jìn)一步進(jìn)行臨床及實(shí)驗(yàn)研究。