王禎 蔣天梅 李德波 蘇梅紅 羅春妮

產(chǎn)后抑郁患者臨床表現(xiàn)為情緒低落、對(duì)生活失去信心、自我評(píng)價(jià)低等，嚴(yán)重者會(huì)出現(xiàn)自殺行為，同時(shí)可能會(huì)對(duì)孩子造成器質(zhì)性危害，嚴(yán)重影響母嬰的健康，因此需要及時(shí)有效的治療。重復(fù)經(jīng)顱磁刺激(repetitive transcranial magnetic stimulation，rTMS)是一種無痛、無創(chuàng)傷的治療手段，廣泛用于治療焦慮、抑郁、雙向情感障礙等精神類疾病。鹽酸帕羅西汀適用于治療各種類型的抑郁癥，臨床應(yīng)用廣泛。諸多研究表明rTMS與鹽酸帕羅西汀聯(lián)合使用治療難治性抑郁、伴焦慮癥狀抑郁的效果均較好[1-2]，但目前國(guó)內(nèi)關(guān)于其在產(chǎn)后抑郁中的治療效果的研究?jī)H有一篇[3]。本研究進(jìn)一步分析rTMS聯(lián)合鹽酸帕羅西汀治療產(chǎn)后抑郁的效果。

對(duì)象與方法

一、研究對(duì)象

本院2017年1月—2017年12月收治的產(chǎn)后抑郁患者50例作為觀察對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合美國(guó)精神疾病診斷和統(tǒng)計(jì)手冊(cè)(第四版)》中產(chǎn)后抑郁的診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：繼發(fā)性抑郁障礙患者；創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙患者；神經(jīng)衰弱患者；合并其他精神疾病者；合并嚴(yán)重軀體疾病者；依從性差者。采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為觀察組和對(duì)照組各25例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組研究對(duì)象的一般資料見表1。

表1 兩組研究對(duì)象的一般資料比較Table 1 Comparison of characteristics between the two groups

二、方法

1.治療方法：對(duì)照組給予rTMS假刺激聯(lián)合鹽酸帕羅西汀治療。rTMS治療儀為武漢依瑞德醫(yī)療設(shè)備新技術(shù)有限公司生產(chǎn)，在進(jìn)行假刺激時(shí)，將中線圈與頭皮垂直放置，刺激部位為右側(cè)前額葉背外側(cè)，頻率為1 Hz，運(yùn)動(dòng)閾值為100% MT，每串50 s，間隔5 s，每次20 min，每周治療5天[4]。鹽酸帕羅西汀片(浙江華海藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20031106，20 mg)每次20 mg，每天1次。觀察組給予rTMS聯(lián)合鹽酸帕羅西汀片治療。鹽酸帕羅西汀片的用量與對(duì)照組完全一致。rTMS的參數(shù)和刺激部位與對(duì)照組相同，將線圈與頭皮平行放置。兩組治療時(shí)間均為6周。患者接受的是真刺激或假刺激對(duì)患者和療效評(píng)估人員均嚴(yán)格保密。

2.觀察指標(biāo):①采用愛丁堡產(chǎn)后抑郁量表(edinburgh postnatal depression scale， EPDS)評(píng)價(jià)兩組治療前、治療后1周、2周、4周、6周時(shí)的產(chǎn)后抑郁癥狀，EPDS量表共有10個(gè)項(xiàng)目，涉及心境、自責(zé)、樂趣、恐懼、焦慮、應(yīng)付能力、失眠、悲傷、哭泣和自傷，每個(gè)項(xiàng)目得分范圍為0～3分，總分為各項(xiàng)目得分之和，總分范圍0～30分，總分≥13分者診斷為產(chǎn)后抑郁；②比較兩組治療前后的孕酮(P)和雌二醇(E2)水平，兩組均在月經(jīng)第2～4天檢測(cè)P和E2水平；③比較兩組的治療效果，EPDS量表減分率>90%為顯效，減分率70%～90%為有效，減分率<70%為無效；減分率=(治療前EPDS得分-治療后EPDS得分)/治療前EPDS得分×100%；④統(tǒng)計(jì)兩組的不良反應(yīng)發(fā)生情況。

結(jié) 果

一、兩組治療前后EPDS量表評(píng)分比較

治療前，兩組EPDS量表評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療2、4、6周后，兩組EPDS量表評(píng)分均明顯降低，且觀察組各時(shí)間點(diǎn)EPDS評(píng)分明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

二、兩組治療前后P和E2水平比較

治療前，兩組P和E2水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后兩組P和E2水平均明顯升高，且觀察組P和E2水平均明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

三、兩組的治療效果比較

觀察組治療總有效率為96.0%(24/25)，明顯高于對(duì)照組的72.0%(18/25)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

四、兩組的不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率為24.0%，與對(duì)照組的36.0%比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表5。

表2 兩組治療前后EPDS量表評(píng)分比較分)Table 2 Comparison of EPDS score before and after treatment between the two groups score)

*Compared with control group,P<0. 05; #Comparisons at different time points in the group,P<0. 05

表3 兩組治療前后P和E2水平比較Table 3 Comparison of P and E2 levels before and after treatment between the two groups

*Compared with control group(P and E2),P< 0. 05;#Comparisons at different time points in the group(P and E2),P< 0. 05

表4 兩組的治療效果比較[n(%)]Table 4 Comparison of therapeutic effects between two groups [n(%)]

*Compared with control group,P< 0. 05

表5 兩組的不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[n(%)]Table 5 Comparison of adverse outcomes between the two groups [n(%)]

討 論

產(chǎn)后抑郁是產(chǎn)婦常見的心理障礙性疾病， 是指女性在產(chǎn)褥期出現(xiàn)的明顯的抑郁癥狀或典型的抑郁發(fā)作，中國(guó)發(fā)病率為11.4%～17.9%[5]，典型的產(chǎn)后抑郁癥在產(chǎn)后6周左右發(fā)病，可能在產(chǎn)后3～6個(gè)月自行恢復(fù)，但嚴(yán)重者可持續(xù)1～2年，患者常表現(xiàn)為抑郁、沮喪、哭泣等，嚴(yán)重影響產(chǎn)婦的身心健康，甚至?xí)?duì)新生兒產(chǎn)生不利影響，因此需要積極防治。產(chǎn)后抑郁與多種因素相關(guān)，如內(nèi)分泌因素、遺傳因素、軀體疾病、社會(huì)心理因素等。在妊娠分娩的過程中，產(chǎn)婦的內(nèi)分泌環(huán)境發(fā)生了較大的變化，激素水平的劇烈變化是產(chǎn)后抑郁發(fā)生的基礎(chǔ)。

鹽酸帕羅西汀是新型的5-羥色胺再攝取阻滯劑類抗抑郁藥物，與傳統(tǒng)的三環(huán)類、單胺氧化酶抑制劑類抗抑郁藥物比較，其選擇性更強(qiáng)，不良反應(yīng)更少。帕羅西汀可以使突觸間隙中的5-羥色胺濃度升高，并增強(qiáng)中樞5-羥色胺神經(jīng)功能，從而改善抑郁癥狀。但單獨(dú)使用鹽酸帕羅西汀治療抑郁的效果不理想[6]。rTMS可通過改變刺激頻率達(dá)到興奮或抑制局部大腦皮質(zhì)功能的目的。高頻率、高強(qiáng)度rTMS可以產(chǎn)生興奮性突觸后電位總和，導(dǎo)致刺激部位神經(jīng)產(chǎn)生異常興奮，而低頻率刺激的作用則剛好相反[7-11]。目前該技術(shù)已經(jīng)廣泛應(yīng)用于兒科、神經(jīng)心理科、康復(fù)科等多個(gè)科室，對(duì)抑郁癥、睡眠障礙患者的治療效果尤其顯著[12-15]。

本次研究將鹽酸帕羅西汀聯(lián)合rTMS用于產(chǎn)后抑郁患者，結(jié)果顯示觀察組治療總有效率明顯高于對(duì)照組，治療后的P和E2水平明顯高于對(duì)照組，治療后2、4、6周，EPDS量表評(píng)分均明顯低于對(duì)照組。說明rTMS聯(lián)合鹽酸帕羅西汀可以更快地降低患者的抑郁程度，且效果顯著，與在非產(chǎn)后抑郁患者的研究中得出的結(jié)論相似[16-18]。因?yàn)楸惩鈧?cè)前額葉皮質(zhì)與邊緣結(jié)構(gòu)腦區(qū)有密切的關(guān)系，在抑郁情緒的調(diào)節(jié)中發(fā)揮著重要作用，而rTMS可調(diào)節(jié)與背外側(cè)前額葉皮質(zhì)相關(guān)的腦區(qū)，該腦區(qū)可參與覺醒、情感等功能的調(diào)控；另外，適度的低頻rTMS刺激能夠提高腦源性神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子的含量，該因子是中樞神經(jīng)系統(tǒng)中的活性物質(zhì)之一，可以改善抑郁、焦慮等情緒；rTMS還可有效改善患者的腦部血供和大腦皮層的功能，抑制神經(jīng)細(xì)胞的興奮性，增強(qiáng)單胺類神經(jīng)遞質(zhì)的傳導(dǎo)功能，同時(shí)還可調(diào)控大腦皮層的生物電功能，降低海馬β1和β2腎上腺受體的功能，進(jìn)而調(diào)節(jié)神經(jīng)傳導(dǎo)介質(zhì)和神經(jīng)肽的合成與分泌，改善抑郁[19-22]；rTMS影響P和E2水平的機(jī)制尚未明確，可能是通過與鹽酸帕羅西汀發(fā)揮協(xié)同作用，經(jīng)神經(jīng)傳導(dǎo)途徑明顯改善了患者的抑郁情緒，進(jìn)而反作用于體內(nèi)的雌激素水平，具體作用機(jī)制尚需進(jìn)一步研究。

綜上所述，rTMS聯(lián)合鹽酸帕羅西汀治療產(chǎn)后抑郁的效果顯著，可明顯改善患者的雌激素水平和臨床癥狀，且與鹽酸帕羅西汀單用相比，不增加不良反應(yīng)的發(fā)生率。