李娜 劉苗苗 劉林嶓

[摘要]目的：探討各相關(guān)因素對1型神經(jīng)纖維瘤病切除術(shù)中出血量的影響。方法：回顧性分析2011年1月-2018年12月筆者醫(yī)院整形外科收治的60例1型神經(jīng)纖維瘤病切除術(shù)中出血量與各因素的相關(guān)性。結(jié)果：單因素分析中，性別、年齡、是否多發(fā)、是否有家族史、是否物理止血、切除方式這些因素差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。而瘤體的主要位置、瘤體截面積、手術(shù)時(shí)間、是否侵及肌層、術(shù)中輸液量等因素差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。對術(shù)中出血量、住院時(shí)間及住院花費(fèi)行相關(guān)性分析，可對住院時(shí)間及住院花費(fèi)行預(yù)估計(jì)。對單因素分析中有意義的指標(biāo)進(jìn)行Logistic回歸分析，可得瘤體截面積和是否侵及肌層是影響術(shù)中出血量的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。結(jié)論：瘤體截面積和瘤體侵及層次是影響術(shù)中出血量的重要因素。術(shù)前可通過用影像學(xué)檢查明確侵及層次，計(jì)算瘤體截面積預(yù)估出血量，必要時(shí)備血，提高手術(shù)安全性。

[關(guān)鍵詞]1型神經(jīng)纖維瘤病;術(shù)中出血量;瘤體截面積;瘤體侵及層次;手術(shù)切除

Abstract： Objective? To investigate the influence of various related factors on the amount of bleeding in the treatment of neurofibromatosis type 1 （NF1）. Methods? Retrospectively analyzed the correlation between the amount of bleeding and factors in 60 cases of NF1 resection in our hospital from January 2011 to December 2018. Results? In the univariate analysis， gender， age， multiple occurrence， family history， physical hemostasis， and resection methods were not statistically significant（P>0.05）. While the main location of the tumor， the cross-sectional area of the tumor， the operation time， whether it invaded the muscle layer， and the amount of intraoperative fluid infusion were statistically significant（P<0.05）. The correlation analysis of intraoperative blood loss， length of stay and cost of hospitalization can be used to estimate the length of stay and cost of hospitalization. Logistic regression analysis of meaningful indicators in univariate analysis shows that the tumor cross-sectional area and whether it invades the muscle layer are independent risk factors that affect the intraoperative blood loss. Conclusion? The cross-sectional area of the tumor and the invasion level of the tumor are important factors influencing the amount of intraoperative blood loss.Preoperative imaging examination can be used to determine invasion level， calculate tumor cross-sectional area to estimate blood loss， and prepare blood when necessary to improve surgical safety.

Key words： neurofibromatosis type 1; intraoperative blood loss; tumor cross-sectional area; tumor invasion level; surgical resection

神經(jīng)纖維瘤?。∟eurofibromatosis，NF）是起源于神經(jīng)鞘細(xì)胞的一種良性腫瘤，又稱Von Recklinhausen病，是一種常染色體顯性遺傳病，約50%的患者有家族史[1]，分為NF1型和NF2型。NF1常表現(xiàn)為皮膚牛奶咖啡斑、多發(fā)性皮膚軟纖維瘤和虹膜錯(cuò)構(gòu)瘤等。尤其是多發(fā)性皮膚軟組織纖維瘤常給患者的生活帶來許多不便。NF2型為顱內(nèi)神經(jīng)腫瘤不屬整形外科范疇。目前NF1的治療常以手術(shù)治療為主。某些體積較大的瘤體切除后需進(jìn)行游離皮片移植覆蓋創(chuàng)面。但由于瘤體組織質(zhì)脆，常有疏松的蜂窩狀組織間隙、血竇豐富[2]，術(shù)中止血困難，術(shù)后易出血，行游離皮片移植修復(fù)創(chuàng)面時(shí)，皮片下積血或血腫形成是皮片成活不良甚至壞死的一個(gè)主要原因。所以，術(shù)中控制出血，嚴(yán)格止血，術(shù)后及時(shí)給予止血藥物，積極加壓包扎，不但可以提高手術(shù)安全性，減少輸血及輸血并發(fā)癥，也可以減少患者住院時(shí)間及住院花費(fèi)。統(tǒng)計(jì)2011年1月-2018年12月筆者醫(yī)院整形外科收治的60例NF1患者術(shù)中出血量，回顧性分析NF1患者手術(shù)切除術(shù)中出血量的相關(guān)因素及有效止血措施。

1? 資料和方法

1.1 一般資料：本組68例患者，根據(jù)納入及排除標(biāo)準(zhǔn)，共入組60例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①臨床診斷并經(jīng)術(shù)后常規(guī)病理確診為“1型神經(jīng)纖維瘤病”;②于筆者醫(yī)院至少行一次神經(jīng)纖維瘤病瘤體切除術(shù);③患者術(shù)前凝血檢驗(yàn)結(jié)果正常，未服用或己停用抗凝或抗血小板藥物至少1周;④所有患者已簽署手術(shù)知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①入院后未行手術(shù)切除治療者;②臨床診斷并經(jīng)術(shù)后常規(guī)病理確診不為神經(jīng)纖維瘤病者或部分惡變者;③資料不全者。入組患者中，男22例，女38例;年齡3～59歲，平均年齡22.18歲;其中單發(fā)14例，多發(fā)46例;有家族史者23例;瘤體截面積（長×寬）為1～6 300cm2;術(shù)中出血量為5～800ml，住院天數(shù)為10～28d，住院花費(fèi)為7 486～68 553元。

1.2 研究方法：手術(shù)實(shí)施參考相關(guān)文獻(xiàn)。觀察指標(biāo)包括患者性別、年齡（是否大于18歲）、是否多發(fā)、瘤體位置（分為頭頸、軀干、四肢）（多發(fā)者計(jì)最大瘤體所在位置）、有無家族史、瘤體截面積（長×寬，若為帶蒂瘤體以瘤體大小計(jì)算，多個(gè)瘤體計(jì)切除總面積）、手術(shù)時(shí)間、侵及層次（是否侵及肌層）、切除方式（部分切除、全部切除、擴(kuò)大切除）、是否物理止血（止血帶止血、縫扎止血等）、術(shù)中輸液量這些文獻(xiàn)中提及的常見相關(guān)因素探討其與出血量的關(guān)系，并進(jìn)一步分析術(shù)中出血量與住院時(shí)間、住院花費(fèi)的相關(guān)性。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：使用SPSS 21.0對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，根據(jù)觀察指標(biāo)的性質(zhì)，分組比較時(shí)將影響因素分為定性資料及定量資料，行t檢驗(yàn)、秩和檢驗(yàn)或關(guān)聯(lián)性分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? 結(jié)果

2.1 不同單因素下術(shù)中出血量情況：由表1可知是否侵犯肌層、瘤體分布的主要部位這兩項(xiàng)因素的術(shù)中出血量不同，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;而性別、年齡、是否多發(fā)、是否有家族史、是否物理止血、切除方式比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

對瘤體截面積（cm2）、手術(shù)時(shí)間（h）、術(shù)中輸液量（ml）這些定量資料與術(shù)中出血量（ml）行簡單線性回歸分析?？傻昧鲶w截面積r=0.620，P=0.000，Y（出血量）=99.00+0.09X;手術(shù)時(shí)間r=0.400，P=0.002，Y（出血量）=4.32+62.12X;術(shù)中輸液量r=0.610，P=0.000，Y（出血量）=-22.88+0.2X。對術(shù)中出血量（ml）與患者住院天數(shù)（d）及住院花費(fèi)（元）行簡單線性回歸分析，可得住院時(shí)間r=0.600，P=0.000，Y（住院天數(shù)）=14.40+0.024X，95%置信區(qū)間為12.63～16.17d;住院花費(fèi)r=0.330，P=0.009，Y（住院花費(fèi)）=20943.48+22.73X，95%置信區(qū)間為17 409.10～24 477.86元。

2.2 Logistic回歸分析結(jié)果：將差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量包括瘤體截面積、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中輸液量、瘤體侵及層次（是否侵犯肌層）、瘤體主要部位定為自變量，因變量為出血量是否大于200ml行Logistic回歸分析，α=0.05。由表2可知瘤體截面積和是否侵犯肌層這兩項(xiàng)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，為影響術(shù)中出血量的獨(dú)立危險(xiǎn)因素;瘤體分布部位、手術(shù)時(shí)間及術(shù)中輸液量在α=0.05的水平下無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3? 討論

神經(jīng)纖維瘤是指起源于神經(jīng)鞘細(xì)胞的復(fù)雜的常染色體顯性遺傳病，由神經(jīng)纖維瘤腫瘤抑制基因的種系突變引起。當(dāng)神經(jīng)纖維瘤多發(fā)或伴發(fā)全身其它系統(tǒng)疾患時(shí)，稱為神經(jīng)纖維瘤?。∟F），最早在1882年先由德國病理學(xué)家Friedrich Von Recklinghausen報(bào)告，因此又被稱為Von Recklinghausen病，分為1型（周圍型）和2型（中樞型）。NF1的相關(guān)致病基因定位于人類染色體17q11.2，其編碼的神經(jīng)纖維蛋白的丟失導(dǎo)致RAS過度活化，進(jìn)一步導(dǎo)致了下游效應(yīng)因子參與介導(dǎo)細(xì)胞生長失控，引起疾病的發(fā)生[3]。NF1瘤體生長緩慢，有研究表明經(jīng)產(chǎn)婦出現(xiàn)瘤體增長的概率明顯高于未孕女性及男性，可推測瘤體生長速度與體內(nèi)雌孕激素水平呈正相關(guān)[4-5]。NF1表現(xiàn)多樣，大多為良性，分型中叢狀型有潛在的惡變風(fēng)險(xiǎn)。但NF1患者伴發(fā)其他惡性腫瘤發(fā)生的概率較正常人增大，如神經(jīng)膠質(zhì)瘤、乳腺癌等，這可能與分子間的交叉通路有關(guān)[6-7]。

本次Logistic回歸分析結(jié)果顯示瘤體截面積是影響術(shù)中出血量的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，在線性回歸分析中相關(guān)系數(shù)為0.620，相關(guān)性較強(qiáng)。因此術(shù)前估算瘤體截面積，預(yù)測術(shù)中出血量，術(shù)前備血，術(shù)后積極補(bǔ)液是十分有必要的。當(dāng)瘤體多發(fā)時(shí)，應(yīng)計(jì)算準(zhǔn)備切除的總瘤體截面積。瘤體侵及肌層也是增加術(shù)中出血量的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。在Logistic回歸分析中OR值為316.261，即為侵及肌層或更深層次組織為未侵及肌層出血量的316倍。肌層血供豐富，瘤體侵及肌層時(shí)出血量較多。NF1有典型的MRI表現(xiàn)[8]，結(jié)合病史既可進(jìn)一步明確診斷，也能探及范圍和侵犯層次，也可以通過血管造影檢查了解大血管和血竇的分布情況?？赏ㄟ^較深層次的環(huán)形縫扎、調(diào)整切除范圍或栓塞營養(yǎng)血管等來減少術(shù)中出血。

手術(shù)時(shí)間單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，縮短手術(shù)時(shí)間也是減少出血的有效措施，與實(shí)際情況相符。術(shù)中輸液量單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，雖然補(bǔ)液會增加術(shù)中出血量，但術(shù)中積極補(bǔ)液可維持術(shù)中血壓，方便術(shù)中給藥，所以為維持重要臟器的供血術(shù)中輸液量應(yīng)綜合考慮。瘤體主要分布的不同部位雖在多因素分析中無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但在單因素分析有組間差異。頭面部的NF1常累及面部重要器官，常致瘤體無法完全切除，術(shù)后易復(fù)發(fā)[9]。但對于瘤體位于頭部的兒童患者可術(shù)前使用擴(kuò)張器，力求完全切除瘤體，減少復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)[10]。雖然頭面部血運(yùn)豐富但瘤體位于頭面部時(shí)對容貌影響較大，患者常在瘤體較小時(shí)就診，其出血量少于瘤體位于四肢時(shí)的出血量。瘤體位于四肢時(shí)，可通過捆扎止血帶來減少術(shù)中出血，保證術(shù)野清晰，術(shù)后應(yīng)加壓包扎，減少術(shù)后出血[11]。

年齡、性別、是否多發(fā)、有無家族史、切除方式、是否使用物理止血在單因素分析中差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。神經(jīng)纖維瘤手術(shù)患者年齡小于18歲者占48.33%，總體就診年齡較小。瘤體體積大而又年紀(jì)較小患者長時(shí)間禁食禁水對大量失血耐受能力較成人差，所以應(yīng)在術(shù)前對出血量進(jìn)行預(yù)估計(jì)，必要時(shí)備血，術(shù)后積極補(bǔ)液，加強(qiáng)營養(yǎng)。性別分組對術(shù)中出血量影響無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但女性患者易受雌孕激素影響，瘤體在青春期及孕期生長迅速，所以應(yīng)注意治療時(shí)機(jī)。行手術(shù)治療時(shí)若為多發(fā)腫物，應(yīng)計(jì)算總截面積，預(yù)估出血量。采集信息時(shí)詢問有無家族史，對疾病確診有輔助作用。不同切除方式組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，切除方式應(yīng)根據(jù)瘤體有無包膜、有無明顯邊界、有無蒂部連接、有無大滋養(yǎng)血管及侵犯層次綜合決定。是否使用物理止血方式（環(huán)形縫扎及止血帶等）差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。止血帶適用范圍有限，環(huán)形縫扎在瘤體較大較深時(shí)，可能無法有效減少出血，縫線拆除過早也會增加術(shù)后出血風(fēng)險(xiǎn)。對出血量及住院時(shí)間及住院花費(fèi)做線性回歸分析，可得住院時(shí)間的95%置信區(qū)為12.63～16.17d，住院花費(fèi)的95%置信區(qū)為17 409.10～24 477.86元。住院時(shí)間的相關(guān)性較住院花費(fèi)較強(qiáng)，可根據(jù)出血量對住院時(shí)間行預(yù)估計(jì)。

施術(shù)前可注射冰鹽水或行腫脹麻醉法減少術(shù)中出血，通過腫脹技術(shù)，關(guān)閉小血管，腫脹液中的腎上腺素也可進(jìn)一步收縮血管減少出血，但也有研究表明在瘤體層次較深，體積較大時(shí)，腫脹技術(shù)的止血效果不確切[12]。術(shù)前介入栓塞瘤體滋養(yǎng)血管也是減少術(shù)中出血的有效措施，尤其在瘤體內(nèi)出血或反復(fù)出血時(shí)術(shù)前栓塞是首選方案。手術(shù)切除可于栓塞1周后進(jìn)行，以利于血腫鞏固[13-15]。但栓塞后局灶性缺血及正常組織壞死是其并發(fā)癥，后期可能需長時(shí)間清創(chuàng)換藥，據(jù)觀察放置可調(diào)節(jié)球囊阻塞血管可能較使用明膠海綿顆粒更能較少并發(fā)癥的發(fā)生[16]。局部使用止血材料如膠原、多微孔多聚糖、凝血酶等也有一定效果。根據(jù)筆者臨床觀察，術(shù)前抬高并擠壓瘤體可減少術(shù)中出血，術(shù)后加壓包扎對術(shù)后出血至關(guān)重要，部分神經(jīng)纖維瘤患者術(shù)中止血徹底，但術(shù)后搬動或加壓包扎欠缺時(shí)會出現(xiàn)短時(shí)間內(nèi)大量出血，情況兇險(xiǎn)。

本次研究結(jié)果顯示：瘤體截面積和瘤體侵及層次是影響術(shù)中出血量的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。對于瘤體體積較大或可能侵及肌層甚至更深層組織的神經(jīng)纖維瘤病，術(shù)前采用影像學(xué)檢查判斷瘤體是否侵及肌層，明確瘤體邊界，預(yù)測術(shù)中出血量。做好術(shù)前各項(xiàng)準(zhǔn)備工作結(jié)合具體情況合理制定手術(shù)方案，選用有效的止血辦法，可降低術(shù)中風(fēng)險(xiǎn)，縮短住院時(shí)間，減少住院花費(fèi)。

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[收稿日期]2019-10-11

本文引用格式：李娜，劉苗苗，劉林嶓，等.1型神經(jīng)纖維瘤病切除術(shù)中出血量相關(guān)因素分析[J].中國美容醫(yī)學(xué)，2020，29（4）：87-90.