關(guān)則想 李 紅 白 婷 麥益友

陽(yáng)江市人民醫(yī)院兒二科(陽(yáng)江 529500)

喘憋性肺炎好發(fā)于嬰幼兒，多因呼吸道合胞病毒感染誘發(fā)，因嬰幼兒免疫力差，隨著病理進(jìn)展，喘憋性肺炎易合并膿毒血癥，進(jìn)而造成全身炎癥綜合征和多器官損傷，病死率較高[1- 2]。因而，早期診斷和預(yù)后預(yù)測(cè)在喘憋性肺炎合并膿毒癥患兒的治療中具有重要意義。血清降鈣素原(procalcitonin，PCT)與C反應(yīng)蛋白(C-reactive protein，CRP)是臨床常見(jiàn)的血清炎性標(biāo)記物，既往已有報(bào)道證實(shí)其有助于肺炎合并膿毒癥患者的早期診斷[3]，但有關(guān)血清PCT與CRP與喘憋性肺炎患兒預(yù)后的關(guān)系，臨床卻少有研究，故本研究回顧性分析本院80例喘憋性肺炎患兒臨床資料。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

回顧性分析本院2017年10月—2018年10月80例喘憋性肺炎患兒臨床資料，納入標(biāo)準(zhǔn)：喘憋性肺炎和膿毒癥分別參照《諸福棠實(shí)用兒科學(xué)》有關(guān)喘憋性肺炎標(biāo)準(zhǔn)和中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)急救醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)委員會(huì)推薦膿毒癥標(biāo)準(zhǔn)[4- 5]。(1)喘憋性肺炎：①臨床可見(jiàn)發(fā)熱、咳嗽、嘔吐、嗜睡、喘憋及煩躁，起病急驟；②臨床可見(jiàn)呼吸增快，三凹征、肺部可聞及啰音。③X線(xiàn)檢查可見(jiàn)肺紋理增粗或斑點(diǎn)狀陰影。(2)膿毒癥：①發(fā)熱(>38.3℃)、心率>90次/min、氣促>30次/min；②白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)>12×109/L或WBC<4×109/L；③PCT或CRP>正常2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差。(3)患兒年齡<12歲；(4)病歷資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并肺氣腫、肺結(jié)核、肺心病及惡性腫瘤者；②凝血功能異常者；③合并有外傷或其他炎癥性疾病者。根據(jù)是否合并膿毒癥將80例患兒分為觀察組(合并膿毒癥，38例)和對(duì)照組(未合并膿毒癥，42例)。根據(jù)共識(shí)意見(jiàn)將觀察組患兒分為膿毒癥組(14例)、嚴(yán)重膿毒癥組(13例)及膿毒癥休克組(11例)。不同分組患者基本資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1～2。

表1兩組基本資料比較

表2三組患者基本資料比較

1.2 研究方法

兩組患兒均在入院24 h內(nèi)收集血清，檢測(cè)血清PCT和CRP水平。具體方法：取患兒肘靜脈血3～5 mL，以3 000 r/min離心15 min后取血清，送檢。血清PCT和CRP均采用酶聯(lián)免疫吸附法進(jìn)行檢測(cè)，PCT、CRP試劑盒均購(gòu)自基蛋生物科技股份有限公司，PCT試劑盒批準(zhǔn)文號(hào)：蘇械注準(zhǔn)20 162 401 534，CRP蛋白試劑盒批準(zhǔn)文號(hào)：蘇械注準(zhǔn)20 152 400 403。操作嚴(yán)格按照說(shuō)明書(shū)進(jìn)行。記錄并比較觀察組和對(duì)照組患兒血清CRP和PCT水平，比較膿毒癥組、嚴(yán)重膿毒癥組及膿毒癥休克組三組患兒血清CRP和PCT水平。分析血清CRP、PCT單獨(dú)和聯(lián)合檢測(cè)在早期診斷喘憋性肺炎合并膿毒癥和預(yù)后判斷中的價(jià)值。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 兩組血清CRP和PCT比較

觀察組患兒血清CRP和PCT水平高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3兩組血清CRP和PCT比較

2.2 三組患兒血清CRP和PCT比較

不同嚴(yán)重程度患兒血清CRP和PCT水平比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，膿毒癥休克組患兒血清CRP、PCT水平高于膿毒癥組和嚴(yán)重膿毒癥組，差異有有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。嚴(yán)重膿毒癥組患兒血清CRP和PCT均高于膿毒癥組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4三組患兒血清CRP和PCT比較

注：與膿毒癥組比較，①P< 0.05；與嚴(yán)重膿毒癥組，②P< 0.05。

2.3 血清CRP與PCT在喘憋性肺炎合并膿毒癥中的價(jià)值

血清CRP與PCT早期診斷喘憋性肺炎患兒合并膿毒癥的AUC分別為0.729和0.743，見(jiàn)圖1，表5。80例患兒中死亡7例，死亡率8.75%，血清CRP和PCT判斷患兒預(yù)后具有較高的準(zhǔn)確性(P<0.05)。見(jiàn)圖2，表6。

圖1 血清CRP與PCT診斷喘憋性肺炎合并膿毒癥ROC分析

圖2 血清CRP與PCT判斷喘憋性肺炎伴膿毒癥患兒預(yù)后ROC分析

表5血清CRP與PCT在喘憋性肺炎合并膿毒癥早期診斷價(jià)值分析

表6血清CRP與PCT判斷喘憋性肺炎合并膿毒癥患兒預(yù)后ROC分析

2.4 聯(lián)合監(jiān)測(cè)CRP和PCT判斷患兒預(yù)后價(jià)值分析

以最佳截?cái)嘀禐榻?，采取并?lián)試驗(yàn)方法，即血清CRP或PCT任意一項(xiàng)超過(guò)界值，即定義為陽(yáng)性事件。以是否發(fā)生陽(yáng)性事件為檢驗(yàn)變量，以最終診斷和預(yù)后結(jié)果為狀態(tài)變量，繪制ROC曲線(xiàn)，結(jié)果顯示血清CRP和PCT有助于喘憋性肺炎合并膿毒癥的早期診斷(AUC=0.876，95%CL=0.792- 0.960)，見(jiàn)圖3，聯(lián)合監(jiān)測(cè)血清CRP和PCT水平有助于判斷患兒預(yù)后(AUC=0.832，95%CL=0.638-1.000)，靈敏度為0.897，特異度為0.700。見(jiàn)圖4。

3 討 論

喘憋性肺炎合并膿毒血癥是臨床常見(jiàn)的小兒全身炎癥綜合征，病情兇險(xiǎn)，病理進(jìn)展快，及時(shí)監(jiān)控病情進(jìn)展就顯得格外重要，胸片等影像學(xué)工具可為病情評(píng)估提供一定依據(jù)，但患兒依從性較差，可重復(fù)性不足[6]。而血清學(xué)檢測(cè)相對(duì)簡(jiǎn)便易行，CRP作為急性蛋白已被臨床廣泛應(yīng)用，CRP參與機(jī)體各種炎癥反應(yīng)[7- 8]，對(duì)喘憋性肺炎的早期篩查具有重要意義，而對(duì)于伴有膿毒癥的患兒，炎性反應(yīng)進(jìn)一步加重，使CRP持續(xù)升高，因而臨床監(jiān)測(cè)血清CRP有助于病情評(píng)估。鐘延法等[9]認(rèn)為CRP水平與患兒疾病活動(dòng)性密切相關(guān)，研究還顯示在感染發(fā)生后2 h內(nèi)CRP即迅速上升。喘憋性肺炎患兒因感染或病原菌因素，炎癥反應(yīng)累及全身，導(dǎo)致膿毒癥的發(fā)生，因而CRP有助于膿毒癥的早期診斷，而隨著CRP水平的升高，又可增加炎癥程度[10]，故CRP與膿毒癥病情密切相關(guān)。本研究對(duì)比不同嚴(yán)重程度膿毒癥患兒CRP水平，顯示各組間均存在差異，提示血清CRP有助于判斷患兒病情。

既往報(bào)道顯示血清PCT在局部病毒感染時(shí)因受g-干擾素影響，水平無(wú)變化，而在細(xì)菌感染時(shí)升高[11]。喘憋性肺炎患兒發(fā)病初期多因病毒性感染造成，隨著患兒病情進(jìn)展，金黃色葡萄球菌、革蘭氏菌等細(xì)菌感染風(fēng)險(xiǎn)增加，機(jī)體發(fā)生全身炎癥反應(yīng)[12]，使PCT異常升高。林育權(quán)等[13]還認(rèn)為PCT水平與肺炎嚴(yán)重指數(shù)呈正相關(guān)，這與本研究結(jié)果一致。提示PCT水平有助于評(píng)估感染嚴(yán)重程度。為進(jìn)一步量化血清CRP與PCT在喘憋性肺炎患兒中的應(yīng)用價(jià)值，本研究采用ROC分析，結(jié)果顯示單獨(dú)CRP和PCT均具有較高靈敏度，而特異度較差，而聯(lián)合檢測(cè)有助于提高判斷的準(zhǔn)確性。此外，本研究還發(fā)現(xiàn)聯(lián)合監(jiān)測(cè)CRP與PCT對(duì)于判斷患兒預(yù)后具有一定參考價(jià)值，提示控制喘憋性肺炎合并膿毒癥患兒全身炎癥，而監(jiān)測(cè)CRP與PCT有助于指導(dǎo)臨床，提前采取預(yù)防性干預(yù)措施，降低病死率，扭轉(zhuǎn)患兒預(yù)后。

圖3 血清CRP與PCT早期診斷喘憋性肺炎合并膿毒癥ROC分析

圖4 血清CRP和PCT判斷患兒預(yù)后的價(jià)值分析

綜上，對(duì)于喘憋性肺炎患兒，監(jiān)測(cè)血清CRP和PCT有助于早期發(fā)現(xiàn)膿毒癥風(fēng)險(xiǎn)，并對(duì)預(yù)后作出判斷，以指導(dǎo)臨床。