葉培漢，楊 磊*，李 力，何清湖，許亮文

(1.杭州師范大學(xué) 醫(yī)學(xué)院，浙江 杭州 311121；2.湖南中醫(yī)藥大學(xué)，湖南 長沙 410208)

PDCA循環(huán)最早由“統(tǒng)計質(zhì)量控制之父”休哈特提出，美國質(zhì)量管理專家戴明博士加以完善并用于企業(yè)管理，是從實(shí)際工作中發(fā)現(xiàn)問題、解決問題、再次發(fā)現(xiàn)問題和解決問題的一種螺旋式循環(huán)模式，是現(xiàn)代通用的質(zhì)量控制模型，近年來在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域也得到了廣泛應(yīng)用。中醫(yī)健康管理是最近幾年探討和研究的熱點(diǎn)，但目前仍未形成一套標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范的模式[1]。根據(jù)中華中醫(yī)藥學(xué)會《中醫(yī)健康管理服務(wù)規(guī)范》(T /CACM 006-2016)的定義，中醫(yī)健康管理是根據(jù)中醫(yī)學(xué)基本理論，運(yùn)用“整體觀念”“治未病”思想，結(jié)合健康管理學(xué)理念，對社會個體或群體的健康狀態(tài)進(jìn)行系統(tǒng)的信息采集、評估、調(diào)理以及跟蹤服務(wù)，從而提高人口健康素質(zhì)的動態(tài)服務(wù)過程[2]。由于兩者之間在理念上存在高度黏合性，因此，作者試圖運(yùn)用先進(jìn)的PDCA循環(huán)質(zhì)量管理理論探索中醫(yī)健康管理服務(wù)模式，使其更加科學(xué)化、規(guī)范化。

1 何為PDCA中醫(yī)健康管理模式

PDCA中醫(yī)健康管理模式是基于PDCA循環(huán)質(zhì)量管理理論，提出將中醫(yī)健康狀態(tài)信息采集、辨識評估、干預(yù)調(diào)理、跟蹤監(jiān)測4個中醫(yī)健康管理環(huán)節(jié)與PDCA循環(huán)質(zhì)量管理理論的“Plan(計劃)，Do(執(zhí)行)，Check(檢查)，Action(糾正、處理)”4個過程相結(jié)合，在健康干預(yù)過程中不斷發(fā)現(xiàn)新問題，改善干預(yù)措施，解決一項健康問題后進(jìn)入下一項健康管理循環(huán)，以此全面保障民眾健康。

P(計劃)——健康檔案建立、危險因素評估、制定干預(yù)計劃。電子健康檔案(EHR)是以個人全生命周期健康為核心的信息資源。建立統(tǒng)一、科學(xué)、規(guī)范的中醫(yī)健康狀態(tài)電子檔案，除一般信息及檢查檢驗(yàn)結(jié)果外，還應(yīng)包括時令節(jié)氣、情志狀況、體質(zhì)分型、中醫(yī)四診等情況。依據(jù)四診合參、體質(zhì)辨識、辨證分型，同時結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)、檢查結(jié)果，采取個體化評估分析技術(shù)，對相關(guān)危險因素進(jìn)行分析評估。根據(jù)評估結(jié)果，因時、因地、因人制定個性化干預(yù)調(diào)理方案。

D(執(zhí)行)——干預(yù)調(diào)理措施。中醫(yī)健康干預(yù)手段豐富多樣，一般而言，內(nèi)服主要有中藥、藥膳、日常飲食等；中藥調(diào)理包括中藥湯、散、丸、丹、露、片、膏、茶、酒，中藥貼敷、藥浴、藥枕、中藥灌腸、中藥熏蒸等；非藥物調(diào)理主要包括情志調(diào)理、音樂、針刺、艾灸、推拿、拔罐、刮痧、功法、耳穴、飲食調(diào)養(yǎng)、運(yùn)動調(diào)理、行為習(xí)慣調(diào)整等。

C(檢查)——跟蹤監(jiān)測。通過定期體檢，使用家庭便攜式監(jiān)測儀器、可穿戴智能設(shè)備，收集就醫(yī)、隨訪、問卷調(diào)查等情況和信息，及時跟蹤監(jiān)測民眾的健康狀況，實(shí)現(xiàn)望、聞、問、切的動態(tài)診療服務(wù)，建立包括基本健康水平、生活方式、生物樣本、健康危險因素、中醫(yī)證候特征等基礎(chǔ)性數(shù)據(jù)庫。

A(糾正、處理)——效果評價、改進(jìn)干預(yù)。通過監(jiān)測各項數(shù)據(jù)，相關(guān)人員綜合評估民眾健康管理效果，將成功經(jīng)驗(yàn)總結(jié)出案例，制定成標(biāo)準(zhǔn)，對未實(shí)現(xiàn)的目標(biāo)和未解決的問題進(jìn)行全方位分析處理，找出原因，轉(zhuǎn)入下一個循環(huán)進(jìn)行解決。如此可以及時了解干預(yù)調(diào)理效果，通過各種通訊軟件平臺得到反饋，進(jìn)而不斷調(diào)整完善干預(yù)措施，管理民眾健康的全生命周期。第四階段保證PDCA中醫(yī)健康管理每次循環(huán)的管理目標(biāo)都有提升，層次分明，使得管理質(zhì)量不斷提高。

2 糖尿病發(fā)病概述

糖尿病(Diabetes mellitus，DM)是一種由多種病因引起的，以高血糖為特征的代謝紊亂性疾病。糖尿病患者持續(xù)的高血糖狀況會引起各種并發(fā)癥，導(dǎo)致心、眼、腎、神經(jīng)以及全身血管損傷[3]。隨著人們生活水平的提高，飲食結(jié)構(gòu)、生活方式、運(yùn)動行為的改變，糖尿病已經(jīng)成為一種嚴(yán)重威脅世界人民健康的疾病[4]。流行病學(xué)資料顯示，2017年全球約有4.51億人(18～99歲)患糖尿病，約有500萬人(20～79歲)死于糖尿??；預(yù)計到2045年，糖尿病患者可能達(dá)到6.93億；與此同時，仍有約49.7%的患者沒有得到確診，有3.74億人糖耐量受損(IGT)[5]。2017年中國糖尿病患者已居世界首位，總?cè)藬?shù)已達(dá)1.144億，預(yù)計2045年將達(dá)1.198億。在我國，成人2型糖尿病患病率約10.4%，而未診斷糖尿病的比例達(dá)63%[6]。我國第五次衛(wèi)生服務(wù)報告顯示，糖尿病已經(jīng)高居我國慢性病患者患病率的第二位[7]。糖尿病醫(yī)療支出在全世界都造成了巨大的社會、財政和衛(wèi)生系統(tǒng)負(fù)擔(dān)，一直是國內(nèi)外研究的熱點(diǎn)。我國衛(wèi)生部疾病控制司指出，以糖尿病等為代表的慢性病嚴(yán)重?fù)p害國民健康，威脅勞動力人口，大量增加疾病負(fù)擔(dān)，已成為事關(guān)全局的重大民生問題，如不加以控制，將影響和諧社會構(gòu)建，妨礙社會穩(wěn)定和經(jīng)濟(jì)可持續(xù)發(fā)展[8]。

2.1 糖尿病研究概況

2.1.1 糖尿病西醫(yī)研究現(xiàn)狀 糖尿病按病因可分為1型糖尿病(T1DM)、2型糖尿病(T2DM)、其他特殊類型糖尿病及妊娠糖尿病(GDM)。糖尿病患者中90%～95%是2型糖尿病[9]，多發(fā)于40歲以上成年人及老年人，以往認(rèn)為其主要影響老年人，而近年來糖尿病患者呈年輕化趨勢。T2DM的顯著病理生理學(xué)特征為胰島素調(diào)控葡萄糖代謝能力的下降(胰島素抵抗)伴隨胰島B細(xì)胞功能缺陷所導(dǎo)致的胰島素分泌減少(或相對減少)。

T2DM的主要病理生理改變?yōu)橐葝u素抵抗和胰島素分泌不足[10]，胰島素抵抗在糖耐量異常階段業(yè)已存在。胰島素抵抗可引起一系列后果，由于胰島素對其靶組織的生理效應(yīng)降低，導(dǎo)致胰島素介導(dǎo)下骨骼肌、脂肪組織對葡萄糖的攝取、利用或儲存的效力減弱，同時對肝葡萄糖輸出的抑制作用減弱，肝糖輸出增加，為克服這些異常，胰島細(xì)胞代償性分泌更多胰島素，導(dǎo)致高胰島素血癥以維持糖代謝正常，但隨著病情進(jìn)展，仍然不能使血糖恢復(fù)正常的基礎(chǔ)水平，最終導(dǎo)致高血糖。胰島細(xì)胞分泌減少是T2DM發(fā)病的必要條件，又是糖尿病病情逐漸進(jìn)展的主要原因。目前糖尿病的常規(guī)治療手段以藥物干預(yù)為主，有促泌劑、增敏劑、α-糖苷酶抑制劑、DPP-4抑制劑、GLP-1激動劑、胰島素及胰島素類似物補(bǔ)充劑等。

2.1.2 糖尿病中醫(yī)研究概況 糖尿病類似于中醫(yī)的“消渴”“脾癉”“消癉”等，“消渴”之名首見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》?！端貑枴て娌≌摗吩疲骸捌淙吮財?shù)食甘美而多肥也，肥者令人內(nèi)熱，甘者令人中滿，故其氣上溢，轉(zhuǎn)為消渴”，認(rèn)為消渴的病因病機(jī)多與飲食肥甘有關(guān)?！锻馀_秘要》引用《古今錄驗(yàn)》的內(nèi)容將消渴分為三種：“一渴而飲水多，小便數(shù)，無脂，似麩片，甜者，皆消渴病也；二吃食多，不甚渴，小便少，似有油而數(shù)者，此是消中病也；三渴，飲水不能多，但腿腫，腳先瘦小，陰痿弱，數(shù)小便者，此是腎消病也，特忌房勞。”唐代孫思邈在消渴的病因病機(jī)上繼承了《內(nèi)經(jīng)》的觀點(diǎn)，并提出了消渴的日常禁忌：“其所慎者有三，一飲酒；二房室；三咸食及面”，并提出了消渴的食療方案。金元時期劉完素從“火熱”論治消渴，朱丹溪完善了消渴“陰虛燥熱”的理論，到明朝《證治準(zhǔn)繩·消癉》提出“渴而多飲為上消(經(jīng)謂膈消)，消谷善饑為中消(經(jīng)謂消中)，渴而便數(shù)有膏為下消(經(jīng)謂腎消)”，已經(jīng)與現(xiàn)代對消渴的分型十分接近，而治療仍以滋陰降火為主，至《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》提出“消渴的病機(jī)起于中焦，與元?dú)獠簧嚓P(guān)”，并創(chuàng)制“玉液煎”“升陷湯”“滋膵飲”等方劑，并于方藥中加入有降糖效果的中藥，如黃芪、山藥、雞內(nèi)金等。

現(xiàn)代中醫(yī)研究認(rèn)為糖尿病的病源在于飲食不節(jié)，嗜食肥甘厚味，導(dǎo)致脾胃損傷，脾失健運(yùn)，積熱內(nèi)蘊(yùn)，化燥傷津或由素體陰虛，復(fù)因勞欲過度，導(dǎo)致陰虛火旺或由情志郁結(jié)，肝氣不舒，郁久耗氣傷陰，肝腎不足，氣血瘀阻[11-12]。臨床辨證一般分為陰虛熱盛、氣陰兩虛、血瘀脈絡(luò)、陰陽兩虛等證型，其中尤以氣陰兩虛證多見。在臨床治療上應(yīng)以標(biāo)本兼治、扶正祛邪、調(diào)節(jié)平衡，以滋陰清熱、益氣生津、活血化瘀、理氣化痰、補(bǔ)腎治本等為主。也有學(xué)者[13]將糖尿病全程分為郁(多見于糖尿病前期)、熱(多見于糖尿病早期)、虛(多見于糖尿病中期)、損(多見于糖尿病晚期)四個自然演變分期，在此基礎(chǔ)上根據(jù)不同階段的核心病機(jī)進(jìn)行分型論治?？傊\(yùn)用中醫(yī)藥治療糖尿病，從治病求本出發(fā)，調(diào)節(jié)機(jī)體平衡，在平穩(wěn)調(diào)節(jié)血糖、防治慢性并發(fā)癥方面有獨(dú)到的優(yōu)勢，并有提高胰島素敏感性、改善胰島素抵抗、改善胰島細(xì)胞功能[14]，輔助調(diào)節(jié)血脂、血壓等作用。

3 糖尿病PDCA中醫(yī)健康管理

3.1 P階段

建立的糖尿病患者電子健康檔案除基本信息外，還重點(diǎn)包括每次對糖尿病患者飲食、睡眠、運(yùn)動、血糖、干預(yù)計劃等情況的記錄，以及填寫“中醫(yī)體質(zhì)分類與判定自測表”[15]“中國糖尿病風(fēng)險評分表”[9]等，其變化可動態(tài)反映糖尿病患者的干預(yù)調(diào)理效果，以便后期及時調(diào)整方案(圖1)。

圖1 糖尿病PDCA中醫(yī)健康管理服務(wù)流程

開展多學(xué)科專家圍診(如中醫(yī)師、健康管理師、營養(yǎng)師、理療師等)，對糖尿病發(fā)生的風(fēng)險因素如家族遺傳、性別、年齡、體質(zhì)偏頗、肥胖、高血壓、高血脂、不合理的飲食結(jié)構(gòu)、缺乏體力活動、吸煙、酗酒、情志不暢、受教育程度等進(jìn)行全面評估[16]。根據(jù)評估結(jié)果，綜合考慮，制定針對糖尿病患者的個體化干預(yù)調(diào)理計劃[17-19]。

3.2 D階段

糖尿病人群干預(yù)主要包括西醫(yī)藥物干預(yù)、中醫(yī)藥物干預(yù)、中西醫(yī)聯(lián)合藥物干預(yù)以及非藥物干預(yù)等。

糖尿病的治療目前以西藥治療為主導(dǎo)，因此中醫(yī)治療應(yīng)考慮如何減少西藥用量、種類、不良反應(yīng)，以及找出一些干擾降糖的誘因，如失眠、便秘、情緒波動、月經(jīng)不調(diào)、感染等，給予恰當(dāng)?shù)尼槍π灾委熂疤幚?。有些中藥及?fù)方既可以降低高血糖，又可降低低血糖風(fēng)險，對人體內(nèi)分泌代謝功能有雙向調(diào)節(jié)作用，可根據(jù)糖尿病患者的不同體質(zhì)，如痰濕質(zhì)、濕熱質(zhì)、瘀血質(zhì)等，辨體施治，從根本上改良糖尿病及其并發(fā)癥發(fā)生的“土壤”。

中醫(yī)通過辨體、辨證，對糖尿病及其并發(fā)癥有著多樣且有效的治療方法，如通過針刺、艾灸相應(yīng)穴位影響下丘腦神經(jīng)核團(tuán)，改善胰島素抵抗及胰島功能等，從而有一定的降糖功效；通過調(diào)節(jié)脂代謝，加快血液流速，改善微循環(huán)，從而改善患者周圍神經(jīng)的血氧供應(yīng)，促進(jìn)受損神經(jīng)的修復(fù)。采用具有溫經(jīng)活血通絡(luò)、清熱解毒等作用的中藥煎湯外洗、浸泡、熏蒸治療糖尿病足及糖尿病周圍神經(jīng)病變，是中醫(yī)的特色療法；而藥膳(如以鮮蘆根、鮮白茅根、天花粉、綠豆為主的三汁飲，以淮山藥、薏苡仁、粳米為主的山藥薏米粥等)對肥胖T2DM患者血糖及血脂有較好的調(diào)節(jié)作用。此外，中西醫(yī)均重視糖尿病的飲食療法，但側(cè)重點(diǎn)有所差異，西醫(yī)飲食療法注重分析營養(yǎng)成分，側(cè)重于食物結(jié)構(gòu)的“共性”，而中醫(yī)飲食療法強(qiáng)調(diào)四性五味、辨證施食，注重食物的功能“個性”[20]。兩者結(jié)合，可制定出更符合糖尿病患者的日常食譜。

3.3 C階段

在中醫(yī)健康管理服務(wù)平臺上[21-22]，通過終端的中醫(yī)健康管理系統(tǒng)，糖尿病需要監(jiān)測的項目有血糖、血壓、血脂、體重、飲食量及用藥情況等，可定期或根據(jù)病情需要進(jìn)行測試。還有一些項目，患者同樣需要定時檢查監(jiān)測，如OGTT、HbA1c、尿糖、尿酮體、尿微量白蛋白、肝腎功能及視網(wǎng)

膜病變等，以便得到更全面、更準(zhǔn)確的信息反饋。

定時監(jiān)測血糖，包括空腹及餐后2 h，并及時記錄、觀察血糖的變化規(guī)律。使用口服降糖藥者可每周監(jiān)測2～4次空腹或餐后2 h血糖，或在就診前1周內(nèi)連續(xù)監(jiān)測3天，每天監(jiān)測7個時間點(diǎn)的血糖(早、午、晚餐前后和睡前)。使用胰島素治療者可根據(jù)胰島素治療方案設(shè)置相應(yīng)的血糖監(jiān)測計劃，如使用預(yù)混胰島素者空腹血糖達(dá)標(biāo)后，注意監(jiān)測餐后血糖以優(yōu)化治療方案；使用基礎(chǔ)胰島素的患者應(yīng)監(jiān)測空腹血糖，根據(jù)空腹血糖調(diào)整睡前胰島素的劑量；使用預(yù)混胰島素者應(yīng)監(jiān)測空腹和晚餐前血糖，根據(jù)空腹血糖調(diào)整晚餐前胰島素劑量，根據(jù)晚餐前血糖調(diào)整早餐前胰島素劑量，如果空腹血糖達(dá)標(biāo)后，注意監(jiān)測餐后血糖以優(yōu)化治療方案，且告知使用餐時胰島素者應(yīng)監(jiān)測餐后或餐前血糖，并根據(jù)餐后血糖和下一餐餐前血糖調(diào)整上一餐餐前的胰島素劑量。

針對靶器官損害的評估，如評估腎臟損害，可檢查血肌酐、尿素氮、尿酸、尿微量蛋白、尿蛋白、β2微球蛋白等，以了解腎功能情況；評估心臟損害，可檢查心電圖、心肌酶譜等，以了解心臟功能；評估眼底損害，如患者出現(xiàn)視野缺損、模糊、視力下降等，提示有眼底損害，可通過檢眼鏡觀察損害程度，特別是血糖控制不佳者和伴有其他糖尿病并發(fā)癥者；評估糖尿病周圍神經(jīng)損害，若出現(xiàn)神經(jīng)功能缺損或刺激癥狀提示有周圍神經(jīng)損害發(fā)生，通過肌電圖檢測發(fā)現(xiàn)異常變化可證實(shí)神經(jīng)損害；評估糖尿病足，如出現(xiàn)下肢皮膚破損后長期不愈應(yīng)考慮糖尿病足的發(fā)生，可動態(tài)監(jiān)測患者下肢皮膚顏色、溫度、動脈搏動。

3.4 A階段

糖尿病的干預(yù)調(diào)理過程較為漫長，要確保糖尿病每一循環(huán)的干預(yù)效果必須要增進(jìn)醫(yī)患之間的關(guān)系，促進(jìn)雙方良性互動?？蓞⒖疾捎每的螤栣t(yī)學(xué)指數(shù)自評式健康問卷、健康狀況調(diào)查簡表(SF-36)、健康促進(jìn)生活方式量表(HPLP-C)、中醫(yī)藥多維評價療效分析方法[23]、糖尿病健康教育效果評價[24]等進(jìn)行測評，綜合評價癥狀、體征及各項檢驗(yàn)指標(biāo)的改善效果。

由于糖尿病病因病機(jī)復(fù)雜，且各種并發(fā)癥較多，所以干預(yù)調(diào)理時需分清主次輕重，厘清糖尿病的主證與從證，明確當(dāng)前證的主證與從證。當(dāng)務(wù)之急宜先解決主證，防止疾病發(fā)展傳變；從證者兼而顧之，或在下一階段重點(diǎn)處理[25]。針對每一階段的目標(biāo)進(jìn)行干預(yù)調(diào)理，再分階段進(jìn)行效果評價，對已實(shí)現(xiàn)或部分實(shí)現(xiàn)的目標(biāo)進(jìn)行總結(jié)歸納，對未實(shí)現(xiàn)的目標(biāo)和未解決的問題進(jìn)行全方位分析處理，進(jìn)而確定下一步重點(diǎn)干預(yù)調(diào)理的方向，鞏固、改進(jìn)或重新制定方案。

4 結(jié)語

中醫(yī)健康管理脫胎于中醫(yī)治未病理論，同時吸收借鑒了健康管理的理念與實(shí)踐，是近些年來研究的熱點(diǎn)。然而，由于目前處于摸索階段，尚未形成完整的理論與實(shí)踐體系，對于中醫(yī)健康管理的概念、內(nèi)涵、外延、核心理論與技術(shù)、服務(wù)對象與范圍、服務(wù)模式等，還沒有達(dá)成共識。因此，借助現(xiàn)代化理論與技術(shù)，在現(xiàn)代化語境下規(guī)范和發(fā)展中醫(yī)健康管理顯得尤為重要，有待學(xué)者們進(jìn)一步努力。