李俊枝

(鄭州市第二人民醫(yī)院，河南 鄭州 450006)

強(qiáng)直性脊柱炎(ankylosing spondylitis，AS)是以骶髂關(guān)節(jié)和脊柱附著點(diǎn)炎癥為主要病變的慢性病，屬于自身免疫性疾病[1]，在歐美國(guó)家發(fā)病率為0.08%～0.14%[2]，在我國(guó)發(fā)病率高達(dá)0.3%[3]。強(qiáng)直性脊柱炎多發(fā)于中青年男性，起病比較隱匿，早期可無(wú)任何臨床癥狀，有些患者早期可出現(xiàn)輕度的全身癥狀，如體倦乏力、形體消瘦、長(zhǎng)期或間斷低熱、厭食、貧血等。由于患者早期病情較輕，易延誤病情，失去最佳治療時(shí)機(jī)。如未采取及時(shí)有效的治療方法，患者會(huì)出現(xiàn)脊柱畸形，甚至殘廢。對(duì)于此病的治療，西醫(yī)主要采用非甾體類抗炎藥、柳氮磺胺吡啶、甲氨蝶呤、腎上腺皮質(zhì)激素、雷公藤多苷、生物制劑等，副作用大且病情易反復(fù)[4]。

本研究依據(jù)氣滯血瘀型強(qiáng)直性脊柱炎的病機(jī)特點(diǎn)，以導(dǎo)痹湯加減進(jìn)行治療，取得了較為滿意的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取2017年1月-2018年12月鄭州市第二人民醫(yī)院收治的氣滯血瘀型AS患者180例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為中藥組、西藥組和聯(lián)合組各60例。各組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。研究期間中藥組脫落6例，西藥組脫落9例，聯(lián)合組脫落1例。

表1 各組AS患者一般資料比較

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《強(qiáng)直性脊柱炎診斷及治療指南》AS的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[6]中氣滯血瘀型AS的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；②患者若使用非甾體類抗炎類、抗組織代謝類、類固醇類藥物，需停藥4周；③患者年齡20～40歲；④患者知情同意。

1.4 排除和脫落標(biāo)準(zhǔn)

排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重心腦肝腎等系統(tǒng)性疾病的患者；②合并有結(jié)核、腫瘤、真菌感染者；③合并其他嚴(yán)重風(fēng)濕性疾病的患者；④妊娠期和哺乳期患者；⑤接受其他治療，可能影響療效判定者。脫落標(biāo)準(zhǔn)：依從性差，對(duì)本研究藥物不耐受者，數(shù)據(jù)不全者。

2 方法

2.1 治療方法

2.1.1 中藥組治療 口服導(dǎo)痹湯加減，藥物組成：黃芪、當(dāng)歸、人參、龍齒各20 g，牛膝、茯苓、半夏各15 g，甘草、桂枝、枳實(shí)、桔梗各10 g。氣滯明顯者，加青皮15 g，黃芪增加至30 g；血瘀明顯者，加穿山甲10 g，牛膝增加至25 g；兼有濕者，加豬苓10 g；兼有寒者，加附子20 g；兼有腎虛者，加續(xù)斷20 g。每日1劑，2次/d，水煎服。

2.1.2 西藥組治療 口服甲氨蝶呤片(上海信誼藥廠有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H31020644，規(guī)格2.5 mg)，一次7.5 mg，1周1次。

2.1.3 聯(lián)合組治療 同時(shí)口服導(dǎo)痹湯加減和甲氨蝶呤片，用法用量同上。

各組患者均連續(xù)治療60天。

2.2 觀察指標(biāo)

①臨床癥狀：觀察治療前后患者總和指數(shù)(BAS-G)[7]、疾病功能指數(shù)(BASFI)[8]和中醫(yī)辨證氣滯血瘀型強(qiáng)直性脊柱炎(中醫(yī)癥狀)評(píng)分[6]；②抽取空腹靜脈血檢測(cè)血清免疫球蛋白(IgA、IgG、IgM)和炎癥因子(TNF-α、ESR、IL-6、CRP)指標(biāo)；③比較各組臨床療效和不良反應(yīng)發(fā)生率。

2.3 療效判定

參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[6]判斷療效。顯效：患者臨床癥狀明顯改善，可獨(dú)立完成日常生活，BAS-G評(píng)分增加≥ 30%；有效：患者臨床癥狀有所改善，可完成進(jìn)餐、行走等簡(jiǎn)單的日常生活，10%≤BAS-G評(píng)分增加<30%；無(wú)效：患者臨床癥狀無(wú)改善，BAS-G評(píng)分增加<10%。

2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

3 結(jié)果

3.1 各組AS患者臨床療效比較

聯(lián)合組總有效率為91.5%，明顯高于中藥組的77.8%(P<0.05 )和西藥組的78.4%(P<0.05 )；中藥組總有效率與西藥組相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 各組AS患者臨床療效比較 (n)

注：與中藥組比較，1)P>0.05；與中藥組比較，2)P<0.05；與西藥組比較，2)P<0.05。

3.2 各組AS患者臨床癥狀比較

治療前，各組患者臨床癥狀(BAS-G、BASFI和中醫(yī)癥狀)評(píng)分無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05 )。治療后，聯(lián)合組患者臨床癥狀評(píng)分明顯降低(P<0.05)，且降低情況明顯優(yōu)于中藥組和西藥組(P<0.05)。見表2。

組別時(shí)間例數(shù)(n)BAS-G(分)BASFI(分)中醫(yī)癥狀(分)中藥組治療前546.73±2.294.06±1.1567.81±18.16治療后544.67±1.731)2.91±0.841)42.84±10.671)西藥組治療前516.79±2.163.87±1.0867.14±18.67治療后515.13±1.681)2.87±0.811)63.83±17.84聯(lián)合組治療前596.82±2.273.92±1.1667.06±18.91治療后593.19±0.931)2)2.13±0.621)2)23.16±9.841)2)

注：與治療前比較，1)P<0.05；與中藥組和西藥組治療后比較，2)P<0.05。

3.3 各組AS患者免疫球蛋白比較

治療前，各組患者免疫球蛋白(IgA、IgG、IgM)指標(biāo)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05 )。治療后，各組患者免疫球蛋白指標(biāo)明顯降低(P<0.05)；聯(lián)合組降低情況明顯優(yōu)于中藥組和西藥組(P<0.05)。見表3。

組別時(shí)間例數(shù)(n)IgA(g·L-1)IgG(g·L-1)IgM(g·L-1)中藥組治療前545.73±1.8230.81±2.069.13±1.52治療后543.81±1.341)19.39±1.621)5.43±0.831)西藥組治療前515.69±1.8629.43±2.139.27±1.46治療后513.91±1.261)18.83±1.571)4.67±0.811)聯(lián)合組治療前595.71±1.8530.16±2.149.28±1.47治療后592.13±0.821)2)12.82±1.281)2)3.16±0.511)2)

注：與治療前比較，1)P<0.05；與中藥組和西藥組治療后比較，2)P<0.05。

3.4 各組AS患者血清炎性因子比較

治療前，各組患者血清炎癥因子(TNF-α、ESR、IL-6、CRP)指標(biāo)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05 )。治療后，各組患者炎癥因子指標(biāo)均明顯降低(P<0.05 )，聯(lián)合組患者指標(biāo)降低情況優(yōu)于中藥組和西藥組(P<0.05 )。見表4。

組別時(shí)間例數(shù)(n)TNF-α(ng·L-1)ESR(mm·h-1)IL-6/(μg·mL-1)CRP(mg/L)中藥組治療前5443.61±7.6852.76±11.8328.13±9.5484.28±36.84治療后5431.43±4.871)21.18±9.461)15.46±4.811)62.71±27.271)西藥組治療前5143.19±7.5250.72±10.7627.84±9.0383.72±35.93治療后5132.84±4.161)23.25±8.431)19.84±5.421)65.81±28.611)聯(lián)合組治療前5942.83±7.6153.83±13.7928.03±9.4284.73±35.46治療后5917.43±2.161)2)17.63±5.711)2)6.49±3.181)2)31.24±15.511) 2)

注：與治療前比較，1)P<0.05；與中藥組和西藥組治療后比較，2)P<0.05。

3.5 各組AS患者不良反應(yīng)情況比較

各組患者不良反應(yīng)(惡心嘔吐、腹痛腹瀉、皮疹和頭暈頭痛)發(fā)生率比較：中藥組(1.9%，1/54)<聯(lián)合組(6.8%，4/59)<西藥組(21.6，11/51)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表5。

表5 各組不良反應(yīng)發(fā)生率比較 (n)

注：與中藥組比較，1)P<0.05；與西藥組比較，2)P<0.05。

4 討論

AS歸屬于中醫(yī)“骨痹”“龜背”等范疇[9]，氣滯血瘀證為其主要證型之一?！夺t(yī)林改錯(cuò)》言：“痹有瘀血”，敗血瘀阻脈絡(luò)，為痹癥的病因?！秹凼辣Ｔ吩疲骸吧w氣者，血之帥也，氣行則血行，氣止則血止，氣溫則血滑，氣寒則血凝，氣有一息之不運(yùn)，則血有一息之不行”，氣能行血，氣能生血，氣行則血行，痹除?！短绞セ莘健吩唬骸胺騽诰胫?，表里多虛，血?dú)馑ト?，腠理疏泄，風(fēng)邪易侵……隨其所感，而眾痹生焉?！毙翱途镁佑谙?，氣血瘀滯，血行瘀阻，氣機(jī)無(wú)法正常運(yùn)行，脈絡(luò)不利，瘀血阻滯，新血不生，經(jīng)脈痹阻而致骨痹。

導(dǎo)痹湯出自《圣濟(jì)總錄》，原方由黃芪、當(dāng)歸、人參、茯苓、龍齒、遠(yuǎn)志、甘草、桂枝、半夏、枳實(shí)、桔梗、茯神組成，具有益氣血、通經(jīng)脈的功效，用于脈痹、血道壅塞、肢體疼痛或麻木不仁、心悸怔忡、脈細(xì)澀，方中黃芪、茯苓、人參、甘草甘溫之品，補(bǔ)氣健脾行血，既可資助脾之生化，又可補(bǔ)益氣血，氣旺血行；當(dāng)歸補(bǔ)血行血，配以桂枝溫通經(jīng)脈，以利血行；枳實(shí)理氣活血、疏通壅滯；半夏理氣健脾，使補(bǔ)而不滯；加牛膝易茯神、遠(yuǎn)志活血祛瘀，治療脊骨疼痛，調(diào)達(dá)氣血，使骨骼強(qiáng)勁。諸藥合用補(bǔ)氣活血、理氣通絡(luò)，氣血充盈、經(jīng)脈暢達(dá)、行則不滯、骨痹得除。

本研究采用導(dǎo)痹湯加減聯(lián)合甲氨蝶呤治療氣滯血瘀型AS總有效率為91.5%，明顯高于中藥組(77.8%)和西藥組(78.4%)，且高于文獻(xiàn)[10-11]報(bào)道。采用BAS-G、BASFI和中醫(yī)癥狀評(píng)分評(píng)價(jià)患者的臨床癥狀和日?；顒?dòng)能力，結(jié)果表明：聯(lián)合組患者臨床癥狀評(píng)分較中藥組和西藥組明顯改善。免疫球蛋白(Ig)是與抗體分子相似的球蛋白或有抗體活性的化學(xué)結(jié)構(gòu)，其參與了機(jī)體防御，研究表明AS患者的Ig指標(biāo)明顯升高。免疫球蛋白是由兩條相同的輕鏈和兩條相同的重鏈通過(guò)鏈間二硫鍵連接而成的四肽鏈結(jié)構(gòu)[12]。免疫系統(tǒng)由免疫組織、器官、免疫細(xì)胞及免疫活性分子等組成，是免疫活性分子中的一類，而免疫活性分子包括免疫細(xì)胞膜分子，如抗原識(shí)別受體、分化抗原、主要組織相容性分子以及一些其他受體分子等，也包括由免疫細(xì)胞和非免疫細(xì)胞合成和分泌的分子，如免疫球蛋白分子、補(bǔ)體分子以及細(xì)胞因子等，其含量為評(píng)價(jià)脊柱是否感染的重要指標(biāo)?；颊逫gA、IgG、IgM指標(biāo)明顯降低，說(shuō)明AS癥狀明顯好轉(zhuǎn)。

綜上所述，導(dǎo)痹湯加減治療氣滯血瘀型AS的療效與西藥甲氨蝶呤無(wú)明顯差異，但不良反應(yīng)的發(fā)生率較甲氨蝶呤低。本研究結(jié)果表明，導(dǎo)痹湯加減聯(lián)合甲氨蝶呤治療氣滯血瘀型AS療效優(yōu)于單用導(dǎo)痹湯加減或甲氨蝶呤，且可降低甲氨蝶呤的不良反應(yīng)，值得臨床推廣應(yīng)用。