錢百成，關(guān)運祥，王寶亮

(河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450000)

失眠是一種臨床常見的身心疾病，是患者自覺睡眠時間、睡眠質(zhì)量得不到滿足，以致于影響日間社會功能的一種主觀感受，癥狀表現(xiàn)為入睡障礙、睡眠維持困難、睡眠覺醒早、睡眠總時長減少，睡眠質(zhì)量不能滿足患者恢復(fù)體力、精力的需要，患者多伴神疲乏力、情緒不穩(wěn)、軀體及認知癥狀等日間功能障礙，嚴重影響人們工作和生活質(zhì)量[1-2]。失眠的治療主要包括心理治療、西藥治療、物理療法和中藥治療，其中物理療法由于療效缺乏大樣本臨床研究證據(jù)支持，多作為其他治療的補充治療方式[3]；西藥治療短期失眠療效確切，治療慢性失眠時因為療程的增加，療效降低，而成癮性、藥物不良反應(yīng)等相關(guān)風(fēng)險明顯增加；中藥治療失眠歷史悠久，療效確切[4-9]，但治療慢性失眠時，因慢性失眠病程較長，多復(fù)合心理、生理、環(huán)境、社會等多因素影響，單純中藥治療部分患者療效欠佳。心理治療特別是認知行為干預(yù)，促進良好睡眠衛(wèi)生習(xí)慣的形成，重構(gòu)患者正確的睡眠覺醒認知模式[10-11]，獲得眾多失眠治療指南的推薦。2016年3月—2018年6月，本課題組采用九味安神顆粒聯(lián)合認知行為干預(yù)療法治療失眠80例，療效顯著，茲報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院門診及住院就診的慢性失眠癥患者80例，利用SPSS19.0軟件設(shè)計隨機數(shù)字，根據(jù)就診先后順序?qū)⑺胁∪司幪栯S機分為治療組和對照組各40例。治療組中男18例，女22例；年齡28～59歲，平均(40.50±8.40)歲；病程3～10個月。對照組中男16例，女24例；年齡31～60歲，平均(43.05±8.08)歲；病程3～9個月。兩組患者的一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組患者的性別、年齡、病程比較 (n)

注：經(jīng)χ2檢驗，兩組患者的性別比例比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，χ2=0.205，△P=0.651，P>0.05；經(jīng)兩獨立樣本t檢驗，兩組患者的年齡比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，t=-1.382，*P=0.171，P>0.05；經(jīng)秩和檢驗，兩組患者的病程比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，Z=-0.459，P=0.646，P>0.05；兩組患者的一般情況無明顯差異，具有可比性。

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫(yī)診斷標準 根據(jù)《中國成人失眠診斷與治療指南(2017版)》[2]失眠的診斷與鑒別診斷中慢性失眠的診斷標準制定。

1.2.2 中醫(yī)診斷標準 根據(jù)《中醫(yī)病證診斷療效標準》[12]中失眠診斷標準制定。

1.3 納入標準

符合慢性失眠的西醫(yī)診斷標準和失眠的中醫(yī)診斷標準；年齡18～60歲，自愿進行臨床實驗，并簽訂知情同意書者。

1.4 排除標準

嚴重心肝腎等軀體或精神疾??；藥物依賴或藥物成癮患者；孕婦、哺乳期婦女；其他不適宜參加實驗的情況。

1.5 病例剔除及實驗終止標準

未按實驗設(shè)計規(guī)定服藥或未按時復(fù)診的病例；實驗過程中患者出現(xiàn)嚴重不良反應(yīng)或嚴重并發(fā)癥的病例；治療未滿療程，患者自覺失眠癥狀明顯改善，經(jīng)量表檢查及醫(yī)師評估后，失眠癥狀痊愈，不需繼續(xù)治療者，予以終止治療。

1.6 治療方法

治療組：①口服九味安神顆粒(藥物組成：炒酸棗仁30g、五味子、百合、香附、川芎、陳皮、小麥、大棗、甘草；生產(chǎn)商：江陰天江藥業(yè)小包裝顆粒劑)，用法：1劑/日，早、晚溫水沖服，2周為1個療程，連用2個療程，共4周。②認知行為干預(yù)：包括睡眠衛(wèi)生宣教、刺激控制治療、睡眠認知治療、睡眠計劃和睡眠限制治療等[13-14]。1次/周，共治療4周，治療形式采用個體與團體治療相結(jié)合的方式。

對照組：口服艾司唑侖片(生產(chǎn)商：華中藥業(yè)股份有限公司；批準文號：國藥準字H42021522；規(guī)格：1 mg/片)，用法：1 mg/次，1次/日，睡前口服，連服4周。兩組患者治療期間均禁服其他任何治療失眠的中西藥物。

1.6 觀察指標

1.6.1 療效診斷標準 根據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[15]中失眠的療效標準擬定。臨床痊愈：治療后睡眠時間恢復(fù)，或夜間睡眠時間在6 h之上。睡眠深沉，醒后精力充沛；顯效：治療后睡眠明顯好轉(zhuǎn)，睡眠時間較前增加3 h以上，睡眠深度增加；有效：治療后癥狀減輕，睡眠時間較前增加不足3h；無效：治療后癥狀無明顯改善或反而加重?？傆行?臨床痊愈+顯效+有效。

1.6.2 匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)(Pittsburgh sleep quaily index，PSQI)[16]總分范圍為0～21，得分越高，表示睡眠質(zhì)量越差。

1.6.3 睡眠信念與態(tài)度量表(Dysfunctional Beliefs and Attitudes about Sleep Questionnaire，DBAS)[17]總分范圍為30～150分，得分越低表示患者對睡眠存在的錯誤信念越嚴重。

1.6.4 安全性指標 兩組患者分別在治療前后測量心電圖，血、尿、糞常規(guī)，肝腎功，電解質(zhì)，血栓止血等指標評價安全性。

1.7 統(tǒng)計學(xué)方法

采用 SPSS19.0 軟件進行數(shù)據(jù)處理，所有統(tǒng)計檢驗均采用雙側(cè)檢驗，其中計數(shù)資料用χ2檢驗，計量資料用t檢驗。P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效比較

治療組患者總有效率顯著高于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者臨床療效比較 (n)

注：經(jīng)秩和檢驗，Z=-5.617，△P<0.05。

2.2 兩組患者治療前后匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)(PSQI)積分比較

兩組患者治療前PSQI積分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。治療組患者治療后PSQI積分顯著低于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

組別例數(shù)(n)治療前治療后差值治療組4018.08±2.01△5.13±1.54*12.95±1.97#對照組4018.33±1.7913.95±3.854.38±3.69t-0.588-13.46312.957P0.5580.0000.000

注：兩組治療前比較無明顯差異，△P=1.00>0.05，具有可比性；治療組治療前后比較，*P=0.00<0.05，治療組患者PSQI 積分治療后較治療前明顯改善；兩組治療前后差值比較，#P=0.00<0.05，治療組患者PSQI 積分治療后改善情況優(yōu)于對照組。

2.3 兩組患者治療前后睡眠信念與態(tài)度量表(DBAS)積分比較

兩組患者治療前DBAS積分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。治療組患者治療后DBAS積分顯著高于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

組別例數(shù)(n)治療前治療后差值治療組4067.50±10.13△131.65±13.65*64.15±15.78#對照組4065.88±11.0392.40±29.0826.53±31.25t0.6867.7276.796P0.4950.0000.000

注：兩組治療前比較無明顯差異，△P=0.495>0.05，具有可比性；治療組治療前后比較，*P=0.00<0.05，治療組患者DBAS積分治療后較治療前明顯改善；兩組治療前后差值比較，#P=0.00<0.05，治療組患者DBAS積分治療后改善情況優(yōu)于對照組。

2.4 安全性指標

兩組患者治療前后各項安全指標均未發(fā)現(xiàn)明顯異常。

3 討論

失眠是臨床常見病癥，中醫(yī)稱為“不寐”，亦稱“不得眠” “不得臥” “目不瞑” 等[18]?！鹅`樞·口問》 篇云：“陽氣盡，陰氣盛，則目瞑；陰氣盡，而陽氣盛，則寤矣?！薄稖夭l辨》 中云：“陽入于陰則寐，陽出于陰則寤?！闭f明正常的睡眠與陰陽的動態(tài)平衡密切相關(guān)，各種原因所致陽氣不能入于陰是失眠之病機。明代李中梓將失眠的病因歸于五點：“一曰氣虛，一曰陰虛，一曰痰滯，一曰水停，一曰胃不和?！笔吲R床辨證多從心、從肝、從腎、從胃、從痰角度出發(fā)[19]，治以寧心、疏肝、補腎、和胃、化痰之法。

本課題組采用的九味安神顆粒是王寶亮教授的臨床經(jīng)驗方。王寶亮教授臨證治療失眠，著眼于心、肝兩臟，寧心疏肝為根本大法，佐以化痰、祛瘀、健脾和胃之劑，療效甚佳。九味安神顆粒以炒酸棗仁為君藥，養(yǎng)心陰、益肝血而寧心安神統(tǒng)領(lǐng)全方；臣以甘麥大棗湯(小麥、大棗、甘草)，養(yǎng)心安神，和中緩急，兼補脾氣。五味子，酸澀斂陰，百合引陽入陰，調(diào)護陰陽；香附行氣解郁，以治氣郁；川芎活血祛瘀，以治血郁；陳皮理氣健脾，燥濕化痰，調(diào)理中焦共為佐使之藥。諸藥合用，養(yǎng)陰、清熱、解郁、祛瘀、健脾之功兼具，方簡效廉。

口服藥物是目前臨床治療失眠的主要手段，但慢性失眠較長的病程以及較復(fù)雜的合并癥使藥物的不良反應(yīng)問題日漸凸顯。認知行為干預(yù)可通過糾正患者錯誤的睡眠認知以及不良的行為影響，從而有效消除患者心理生理高覺醒性，強化睡眠驅(qū)動力，進而重建正確的睡眠覺醒認知模式，近年來，大量的臨床證據(jù)均表明認知行為干預(yù)是治療失眠的有效手段[20-21]，美國、英國、中國等多國失眠研究機構(gòu)制定的失眠治療指南均將認知行為干預(yù)作為失眠的一線治療方法[22-23]。

本研究，治療組總有效率為97.5%，對照組總有效率為60.0%，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，說明九味安神顆粒聯(lián)合認知行為干預(yù)治療慢性失眠療效確切；治療組匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)(PSQI積分)改善情況優(yōu)于對照組，說明九味安神顆粒聯(lián)合認知行為干預(yù)對慢性失眠患者的睡眠質(zhì)量改善情況優(yōu)于艾司唑侖；治療組患者的睡眠信念與態(tài)度量表(DBAS)積分較治療前明顯提高，而對照組無明顯變化，說明治療組聯(lián)合認知行為干預(yù)后，患者對睡眠的錯誤認識及信念明顯得到改善，這對患者重建正確的睡眠覺醒認知模式、改善睡眠狀況十分重要，這種認知的改善在單純使用艾司唑侖治療的對照組中未得到體現(xiàn)。

綜上所述，九味安神顆粒聯(lián)合認知行為干預(yù)治療慢性失眠有很好的臨床療效，安全性高且無明顯不良反應(yīng)，值得臨床推廣應(yīng)用。