龍小平

(西南醫(yī)科大學附屬中醫(yī)院 婦產(chǎn)科，四川 瀘州 646100)

近年來，多囊卵巢綜合征(Polycystic ovary syndrome，PCOS)的發(fā)病率呈逐年增加的趨勢，是目前我國育齡期女性不孕癥的主要原因之一[1-2]。此病在我國育齡期女性中的發(fā)病率約為6%～25%，而在因不孕而行輔助生殖技術助孕的患者中的發(fā)病率高達50%。多囊卵巢綜合征患者遠期并發(fā)子宮內(nèi)膜癌、乳腺癌、冠心病、高血壓及糖尿病等的風險也較高，嚴重危害女性身體健康[3]。由于PCOS患者都存在不同程度的胰島素抵抗及性激素的分泌異常，而胰島素抵抗、性激素的分泌異常又反過來促進PCOS的進一步發(fā)展[4]，因此通過干預和改善胰島素抵抗、性激素的分泌異常已經(jīng)成為PCOS治療的研究熱點[5-6]。由于PCOS患者性激素分泌過多，能量代謝過旺，多數(shù)患者臨床表現(xiàn)顯性或潛性腎陰不足[7]。通過臨床研究發(fā)現(xiàn)，滋補腎陰中藥可改善PCOS患者病情，提示滋陰補腎法可成為中醫(yī)治療PCOS的途徑之一[8-9]。本研究對PCOS腎陰虧虛證患者，在西醫(yī)治療基礎上，給予六味地黃湯加減滋陰補腎，取得較好療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2014年1月-2017年1月在我院就診的114例腎陰虧虛證多囊卵巢綜合征患者，均符合鹿特丹標準[10]：①稀發(fā)排卵或無排卵；②高雄激素臨床表現(xiàn)和(或)高雄激素血癥；③卵巢多囊改變：超聲提示一側或雙側卵巢直徑2～9 mm的卵泡≥12個，和(或)卵巢體積≥10 mL；④符合以上3項中的2項，并排除其他高雄激素病因(如先天性腎上腺皮質(zhì)增生、庫欣綜合征、分泌雄激素的腫瘤)。

排除標準：①其他因素引起排卵障礙的患者，卵巢早衰或合并有其他內(nèi)分泌疾病的患者；②肝腎功能嚴重損害，患有心、肺等臟器嚴重疾病的患者；③對本研究所用藥物過敏的患者；④實驗近期服用激素類藥物等影響本研究藥物效果的患者。

將114例患者隨機分為觀察組和對照組，每組各57例。其中，觀察組年齡21～36歲，平均年齡(27.38±6.17)歲，病程1～5年，平均病程(3.53±1.84)年；對照組年齡20～38歲，平均年齡(26.56±6.34)歲，病程2～5年，平均病程(3.83±1.79)年。兩組患者的年齡、病程、病情等一般資料比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法

觀察組采用六味地黃湯加減聯(lián)合達英-35(拜耳醫(yī)藥保健有限公司)及二甲雙胍(深圳市中聯(lián)制藥有限公司)進行治療。具體用藥方案：六味地黃湯加減，熟地黃30 g，山藥20 g，丹皮15 g，山萸肉15 g，茯苓15 g，澤瀉10 g，陳皮10 g，枸杞10 g，當歸10 g，杜仲10 g，續(xù)斷10 g，香附10 g，月季花10 g，女貞子10 g，旱蓮草10 g，1劑/d；二甲雙胍劑量為500 mg/次，3次/d，餐后服藥；達英-35劑量為1片/次，每晚1次。于月經(jīng)第1天開始服藥，連續(xù)服用21天后停藥，停藥7天后開始第二個周期(用藥方案同第一周期)治療。對照組則只服用達英-35及二甲雙胍，服藥方法同實驗組；兩組患者均接受6個周期的治療。

1.3 一般指標及安全評估

用藥期間定期記錄患者治療前后身高(m)、體重(kg)；計算體重指數(shù)(BMI)；定期檢查測肝腎功能；在治療開始前、治療結束后的月經(jīng)第3天各抽血1次(治療開始前如果患者無自發(fā)月經(jīng)來潮，則用黃體酮誘發(fā)月經(jīng)來潮)，以檢查空腹血糖、胰島素、血脂及性激素水平；胰島素抵抗指數(shù)采用穩(wěn)態(tài)模型(Homa model)計算(Homa-IR=FN×FBS/22.5)，以評價胰島素抵抗程度。記錄服藥期間有無頭暈、頭疼、惡心、嘔吐及水腫等不適；將治療前后兩組患者的指標進行對比分析。

1.4 療效評估標準

明顯好轉：患者多毛、痤瘡等臨床表現(xiàn)明顯改善，月經(jīng)與排卵恢復正常，實驗室檢查結果基本恢復正常；好轉：臨床表現(xiàn)與激素水平均有所改善，但未達正常水平；無效：癥狀、體征、實驗室檢查結果無改善[11]。

1.5 統(tǒng)計學處理

2 結果

2.1 治療前后兩組患者的性激素水平比較

比較觀察組和對照組患者治療前的性激素水平，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；經(jīng)過治療后兩組患者的性激素水平都有下降，觀察組下降程度明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。具體見表1。

組別E2(mmol/L)LH(IU/L)FSH(IU/L)T(mmol/L)治療前觀察組51.23±7.148.73±1.815.95±0.683.87±0.93對照組50.27±6.896.13±1.175.33±0.812.29±0.34P>0.05>0.05>0.05>0.05治療后觀察組102.74±15.383.92±3.733.15±0.830.54±0.21對照組64.31±16.544.53±4.315.13±0.951.26±0.19P<0.05<0.05<0.05<0.05

2.2 治療前后兩組患者的血糖、血脂水平、體重指數(shù)及胰島素抵抗指數(shù)比較

比較治療前觀察組和對照組患者的血糖、血脂水平、體重指數(shù)及胰島素抵抗指數(shù)，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；比較治療后兩組患者的血糖、血脂水平、體重指數(shù)及胰島素抵抗指數(shù)，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，觀察組血糖、血脂水平、體重指數(shù)及胰島素抵抗指數(shù)指標明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。具體見表2。

項目觀察組治療前治療后對照組治療前治療后空腹血糖5.8±1.24.9±1.3**△5.9±1.55.5±1.1*甘油三脂1.7±0.61.1±0.4**△1.6±0.51.5±0.6*總膽固醇4.9±0.64.1±1.1**△4.9±0.74.7±0.8*體重指數(shù)24.6±3.519.2±4.2**△24.5±4.222.3±4.5*HOMA-IR1.62±0.911.02±0.41**△1.65±0.931.23±0.55*

注：與治療前相比，*P<0.05，**P<0.01；與對照組治療后相比△P<0.05。

2.3 治療后兩組患者臨床療效比較

兩組患者經(jīng)過治療后，觀察組明顯好轉37例、好轉15例、無效5例；對照組明顯好轉21例、好轉18例、無效18例，兩組的總有效率分別為91.2%、68.4%，觀察組的總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。具體見表3。

表3 兩組患者治療后臨床療效比較 (n)

2.4 治療后兩組患者肝功能情況

用藥期間兩組患者肝、腎功能均無異常。

3 討論

PCOS是以排卵障礙、高黃體生成素、雄激素升高以及胰島素抵抗為特征及月經(jīng)周期不規(guī)律、不孕、多毛和(或)痤瘡為主要臨床表現(xiàn)的內(nèi)分泌代謝紊亂性疾病[12]。其發(fā)病原因主要與下丘腦促性腺激素釋放激素異常分泌、高雄素血癥、胰島素抵抗等因素有關[13]。目前西醫(yī)治療此病主要采用達英-35及二甲雙胍[14-15]，但僅能解決癥狀或針對病理生理的某一環(huán)節(jié)，且存在較多不良反應及并發(fā)癥，如月經(jīng)量少、偏頭痛、乳房脹痛、嘔吐及腹瀉等胃腸道癥狀，導致部分患者不能堅持治療，因此臨床應用受到一定的限制[16]。

中醫(yī)并無多囊卵巢綜合征病名，根據(jù)其臨床表現(xiàn)可歸于“月經(jīng)后期”“月經(jīng)先后無定期”“月經(jīng)過少”“閉經(jīng)”及“不孕”等范疇。中醫(yī)認為月經(jīng)延后甚或閉經(jīng)繼而不孕與腎精虧、血海虛、沖任受損有關，正如《醫(yī)學正傳》所言：“月水全借腎水施化……腎水既乏，則經(jīng)血以干涸。”《校注婦人良方》亦云：“陰不及則后期而至……腎虛精弱，不能融育成胎。”因此，腎水充、精血旺、沖任盛是維持女性生理活動正常的根本，也是維持女性月經(jīng)正常來潮的基本?，F(xiàn)代醫(yī)學也發(fā)現(xiàn)，PCOS患者性激素分泌過多，代謝過旺，其臨床表現(xiàn)與中醫(yī)腎陰不足相似[7]。

六味地黃湯源自張仲景《金匱要略》所載金匱腎氣丸，宋代錢乙在其著《小兒藥證直訣》中將金匱腎氣丸去肉桂、附子兩味中藥而成，具有滋陰補腎、補益腎陰虧虛之功效，專為因肝腎不足、真陰虧損所致小兒腎怯失音、囟開不合、神氣不足、目白睛多、面色白以及腎疳、骨推、筋疳及肝疳等證而設。臨床使用過程中發(fā)現(xiàn)六味地黃湯對于成人來說補益肝腎之力稍弱，故加用杜仲、續(xù)斷、枸杞、女貞子、旱蓮草加強補益肝腎之陰；凡醫(yī)婦人，先須調(diào)經(jīng)，經(jīng)病以氣血為先，故加用當歸、月季花活血調(diào)經(jīng)，疏肝解郁。作者所在地區(qū)為四川瀘州，位于四川省東南部川渝黔滇結合部，氣候潮濕多雨，結合當?shù)貧夂颦h(huán)境，再加用陳皮、香附以健脾理氣化濕；藥理學研究證實滋陰中藥可通過下調(diào)垂體受體基因的表達，減少受體蛋白合成，使其介導的GnRH的作用減弱，從而使抑制下丘腦-垂體-性腺軸過旺的功能加強[17]；而且還具有降低血清胰島素的水平從而改善胰島素抵抗和降低體內(nèi)雄激素水平，提高垂體促性腺激素的反應性，改善卵巢的內(nèi)分泌功能，起到促排卵、減肥等作用[18-19]。作為滋陰、補肝腎及調(diào)沖任的代表方的六味地黃湯加減，在婦科臨床治療中常用于治療具有腎陰虛表現(xiàn)的多種婦科內(nèi)分泌性疾病[20]；并且近年來研究提示，六味地黃湯加減還具有增強免疫功能、抗腫瘤、保肝、降血脂、降血糖、調(diào)節(jié)鈣磷代謝、增強性功能等作用[21]。

本研究結果顯示，PCOS患者采用六味地黃湯加減聯(lián)合達英-35及二甲雙胍后，患者的性激素、糖脂代謝、體重指數(shù)及胰島素抵抗與使用前相比有明顯改善，其作用優(yōu)于使用達英-35和二甲雙胍的對照組；并且治療后觀察組總有效率高于對照組，且治療過程中兩組患者肝、腎功能均無異常。本研究從臨床療效方面證實了通過對PCOS患者進行滋陰補腎治療的有效性和安全性，為六味地黃湯加減治療PCOS提供了臨床依據(jù)，其作用機制可能與藥物作用于患者下丘腦-垂體-卵巢軸，改善了患者的性激素水平，糖、脂代謝水平及胰島素抵抗有關。