林志宏，許鞏固

(廈門(mén)市同安區(qū)中醫(yī)醫(yī)院 骨傷科，福建 廈門(mén) 361100)

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎(KOA)是一種關(guān)節(jié)退行性疾病，其病理改變以關(guān)節(jié)軟骨變性和丟失為主，是一種嚴(yán)重影響人類生活質(zhì)量和社會(huì)勞動(dòng)力的常見(jiàn)慢性疾病，中醫(yī)稱為“膝痹證”[1]。其治療的主要手段包括藥物、理療和手術(shù)，但目前對(duì)各種治療方法仍沒(méi)有形成統(tǒng)一的結(jié)論。2017年9月-2018年7月，我們采用中藥熏蒸配合功能鍛煉治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎取得良好療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

樣本時(shí)間：2017年9月-2018年7月；樣本來(lái)源：我院骨傷科門(mén)診收治的120例膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者。以就診先后順序，按隨機(jī)對(duì)照原則，通過(guò)隨機(jī)對(duì)照表以1∶1隨機(jī)分為兩組，中藥組(即中藥熏洗組)和西藥組，每組60人。兩組基線資料對(duì)比均保持同質(zhì)性(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

(1)符合2007年膝骨關(guān)節(jié)炎的國(guó)際分類(診斷)標(biāo)準(zhǔn)[2]，影像學(xué)檢查顯示關(guān)節(jié)間隙變窄、軟骨下骨硬化、囊性變、關(guān)節(jié)緣骨贅形成；伴有反復(fù)疼痛癥狀；關(guān)節(jié)液顏色清亮、質(zhì)地黏稠，白細(xì)胞計(jì)數(shù)<2 000個(gè)/mL；沉僵時(shí)間≤30 min，活動(dòng)時(shí)間存在骨摩擦音(感)。滿足上述三項(xiàng)條件者，判定為膝骨性關(guān)節(jié)炎；(2)意識(shí)清楚，無(wú)溝通/語(yǔ)言障礙；(3)臨床資料完整，方便追蹤隨訪；(4)對(duì)本研究知情同意；(5)疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分(VAS)≤7分。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

(1)不符合膝骨性關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)皮膚條件不能進(jìn)行中藥熏洗患者；(3)合并有心腦血管、 肝、 腎和造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病；(4)膝關(guān)節(jié)退變嚴(yán)重需行關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者；(5)未按照治療方案用藥或中途中斷治療；(6)治療前1個(gè)月或治療中服用激素類藥物。

2 治療方法

2.1 中藥熏洗組

中藥組成：桃仁10 g，紅花10 g，澤蘭10 g，威靈仙15 g，細(xì)辛10 g，木瓜15 g，川牛膝15 g，制川草烏各10 g，入骨丹10 g，穿山龍10 g，淫羊藿15 g，熟地黃15 g，伸筋草10 g。上述諸藥材清洗、晾干后放入盆中，加水1 500 mL煎煮，時(shí)長(zhǎng)30 min，之后將患者患肢位置靠近盆口上方，注意與藥液保持30 cm左右距離，并于患關(guān)節(jié)位置敷上毛巾熏蒸，30 min后邊熏蒸邊按摩膝關(guān)節(jié)，并做主動(dòng)伸屈關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)至?xí)r間結(jié)束。每日熏蒸1次，每日1劑，7劑為1療程，6周為一治療周期。

2.2 西藥組

口服鹽酸氨基葡萄糖膠囊(澳美制藥廠，每粒0.24 g)，1 d，1.44 g，分早、中、晚3次服用，持續(xù)治療42 d為一個(gè)周期。期間120例患者均接受功能鍛煉指導(dǎo)——患者每天早晚或在下地行走前緩慢屈伸膝關(guān)節(jié)直至膝關(guān)節(jié)微微發(fā)熱，方可下地行走，行走緩慢加快。

3 療效觀察

3.1 觀察指標(biāo)

采用WOMAC(膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎自評(píng)量表)[3]對(duì)患者病情嚴(yán)重程度進(jìn)行評(píng)價(jià)，包括疼痛、晨僵、日?；顒?dòng)能力3項(xiàng)指標(biāo)，總分100分，病情嚴(yán)重程度與得分呈正相關(guān)。

3.2 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)參照國(guó)家中醫(yī)藥管理局《22個(gè)專業(yè)95個(gè)病種中醫(yī)診療方案》中的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[1]：(1)臨床治愈：膝痛、腫脹完全消失，行走及上下樓梯無(wú)不適感；(2)顯效：靜息無(wú)膝痛，無(wú)腫脹，偶有活動(dòng)時(shí)疼痛，行走時(shí)無(wú)疼痛，不影響工作及生活；(3)有效：膝痛時(shí)發(fā)時(shí)止，行走時(shí)仍有輕度疼痛，上下樓稍感不便，關(guān)節(jié)活動(dòng)稍受限；(4)無(wú)效：膝痛、腫脹及活動(dòng)時(shí)疼痛無(wú)明顯改善。

3.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

3.4 治療結(jié)果

(1)兩組患者治療前后的WOMAC評(píng)分比較(見(jiàn)表2)。 治療前兩組WOMAC量表各項(xiàng)維度評(píng)分對(duì)比差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，治療后兩組數(shù)據(jù)均明顯降低，其中中藥組患者疼痛、僵硬及日?；顒?dòng)能力評(píng)分均明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，說(shuō)明兩組患者治療后中藥組在改善疼痛、僵硬及日?；顒?dòng)度方面要好于西藥組。

組別例數(shù)(n)疼痛治療前治療后僵硬治療前治療后日?；顒?dòng)度治療前治療后中藥組6060.14±7.9830.39±8.3647.45±14.9825.56±13.3542.17±10.7926.79±10.64西藥組6059.13±8.1848.13±9.5846.53±14.3931.59±10.9841.13±10.6432.46±10.27t0.68510.9290.3432.7020.5322.970P0.2470.0000.3660.0040.2980.002

(2) 兩組患者治療后療效比較(見(jiàn)表3)。由表3可見(jiàn)，中藥組治療后臨床治愈8例，顯效25例，有效17例，無(wú)效10例，總有效率83.3%；而西藥組治療后臨床治愈3例，顯效13例，有效21例，無(wú)效23例，總有效率61.7%，兩組數(shù)據(jù)經(jīng)卡方檢驗(yàn)P<0.05，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明中藥組治療療效優(yōu)于西藥組。

表3 兩組療效比較 (n)

4 討論

4.1 中醫(yī)、西醫(yī)對(duì)于膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的認(rèn)識(shí)

KOA是骨科臨床常見(jiàn)疾病類型，目前現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)于KOA的病因及發(fā)病機(jī)制尚未完全明了，主流觀點(diǎn)認(rèn)為可能是在力學(xué)和生物學(xué)因素共同作用下導(dǎo)致軟骨細(xì)胞、細(xì)胞外基質(zhì)以及軟骨下骨三者降解與合成正常耦聯(lián)失衡[4]。一般認(rèn)為多由膝關(guān)節(jié)退行性病變、外傷、過(guò)度勞累等因素引發(fā)，另外體重過(guò)重、不正確走路姿勢(shì)、長(zhǎng)時(shí)間下蹲、膝關(guān)節(jié)受涼受寒等因素也是造成該疾病的危險(xiǎn)因素。而中醫(yī)學(xué)認(rèn)為骨關(guān)節(jié)炎歸屬“痹證”范疇，其病因在于肝腎虧虛，風(fēng)寒痹阻，脈絡(luò)不通。祖國(guó)醫(yī)學(xué)認(rèn)為人至中老年后，肝腎虧虛，肝血不足加上腎氣虛鼓動(dòng)氣血運(yùn)行無(wú)力，膝關(guān)節(jié)氣血輸布不足，關(guān)節(jié)內(nèi)化生津液困難，導(dǎo)致關(guān)節(jié)失濡養(yǎng)，不榮而痛，故而早期常表現(xiàn)膝關(guān)節(jié)周?chē)嵬床贿m。關(guān)節(jié)濡養(yǎng)不夠，筋骨不榮，維系無(wú)力，又進(jìn)一步加速關(guān)節(jié)摩擦損傷、退變；另一方面，膝關(guān)節(jié)感受外邪，痹阻脈絡(luò)，局部脈絡(luò)損傷，氣血運(yùn)行不暢，氣傷痛、形傷腫，故可見(jiàn)局部關(guān)節(jié)腫脹、疼痛，而氣血運(yùn)行不暢，外邪不能導(dǎo)出，進(jìn)一步痹阻脈絡(luò)，氣血不暢也導(dǎo)致關(guān)節(jié)失濡養(yǎng)，加速關(guān)節(jié)退變，形成惡性循環(huán)。

4.2 中醫(yī)、西醫(yī)對(duì)于膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的治療

從膝關(guān)節(jié)解剖生理及病生理特點(diǎn)分折，骨關(guān)節(jié)炎屬全關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)伴隨年齡老化而同步退變，是一種自然的過(guò)程，是不可逆的，目前治療只能減少或者延緩關(guān)節(jié)進(jìn)一步退變。西醫(yī)治療除膝關(guān)節(jié)置換外，包括膝關(guān)節(jié)鏡下關(guān)節(jié)清理，主要在于清理增生滑膜，減少炎癥因子存在，促進(jìn)關(guān)節(jié)液生成、營(yíng)養(yǎng)軟骨、促進(jìn)關(guān)節(jié)軟骨的修復(fù)，很多時(shí)候這種蛻變是不可逆轉(zhuǎn)的。而中醫(yī)在治療上根據(jù)膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)的病因病機(jī)，確立補(bǔ)益肝腎、祛風(fēng)濕、活血通絡(luò)的治療方法。補(bǔ)益肝腎，使得氣血充足，關(guān)節(jié)液分泌增多，關(guān)節(jié)能得到有效濡養(yǎng)，促進(jìn)關(guān)節(jié)修復(fù)，在于治本；祛除風(fēng)濕、活血通絡(luò)則氣血運(yùn)行通暢，引導(dǎo)外邪，脈絡(luò)順通，在于治標(biāo)?，F(xiàn)代研究證實(shí)[5]補(bǔ)益肝腎、祛除風(fēng)濕、活血通絡(luò)中醫(yī)療法能明顯減少膝關(guān)節(jié)炎癥因子，促進(jìn)關(guān)節(jié)液生成，營(yíng)養(yǎng)軟骨加快病損修復(fù)。由此可見(jiàn)，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)于膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)的認(rèn)識(shí)與傳統(tǒng)中醫(yī)膝關(guān)節(jié)痹證肝腎虧損、風(fēng)濕痹阻、脈絡(luò)不通不能化生津液而致病的理論是一致，其治療的根本在于促進(jìn)關(guān)節(jié)液生成，減少炎癥因子存在，促進(jìn)軟骨修復(fù)，避免退變的進(jìn)一步加重，而中藥熏洗可讓藥物直達(dá)膝關(guān)節(jié)，本臨床觀察的結(jié)果也提示中藥熏洗組在改善患者膝關(guān)節(jié)疼痛、僵硬、日常活動(dòng)方面要優(yōu)于西藥組，總的治療效果優(yōu)于西藥組。

4.3 中藥熏蒸配合功能鍛煉治療效果觀察

本自擬方中以川牛膝、淫羊藿、熟地黃益精填髓、補(bǔ)益肝腎，使關(guān)節(jié)液生發(fā)有源；入骨丹、穿山龍、伸筋草通絡(luò)強(qiáng)筋壯骨，使關(guān)節(jié)維系有力；桃仁、紅花活血化瘀；制川草烏、細(xì)辛、威靈仙[6]祛風(fēng)除濕、通絡(luò)止痛；木瓜平肝舒筋，全方標(biāo)本兼顧，共奏補(bǔ)肝腎強(qiáng)筋骨、活血通絡(luò)止痛之功。在治療過(guò)程中我們強(qiáng)調(diào)熏蒸，而非熏洗，因水為濕邪，在熏蒸后進(jìn)行，腠理已開(kāi)，水為濕邪，容易痹阻脈絡(luò)，會(huì)降低治療的效果。王敬斌[7]選取96例膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者進(jìn)行分組研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)KOA患者應(yīng)用中藥熏蒸、定向透藥療法聯(lián)合玻璃酸鈉關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射能夠有效緩解患者疼痛，改善患者癥狀及膝關(guān)節(jié)功能，其中中藥熏蒸發(fā)揮著重要作用，可有效抑制炎性關(guān)節(jié)液分泌，延緩軟骨與基質(zhì)破壞及勞損。練功能夠舒筋活絡(luò)，促氣血運(yùn)行，而且在熏蒸過(guò)程中進(jìn)行適當(dāng)?shù)墓δ苠憻捪啾容^于西藥組，首先應(yīng)在不負(fù)重情況下屈伸活動(dòng)膝關(guān)節(jié)，促進(jìn)氣血運(yùn)行，輸布關(guān)節(jié)，化生津液(滑液)，充分潤(rùn)滑關(guān)節(jié)，關(guān)節(jié)間摩擦減少，自然減少損傷，待津液輸布全關(guān)節(jié)，才能下地行走運(yùn)動(dòng)，關(guān)節(jié)不斷得到津液濡養(yǎng)，損傷得以不斷修復(fù)。舒勁松[8]通過(guò)動(dòng)物試驗(yàn)研究表明適當(dāng)?shù)年P(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)可以促進(jìn)軟骨新陳代謝，對(duì)膝骨性關(guān)節(jié)炎受損關(guān)節(jié)軟骨的正常修復(fù)具有重要意義。

綜上所述，中藥熏蒸配合功能鍛煉具有補(bǔ)肝腎強(qiáng)筋骨、活血通絡(luò)止痛之功，能促進(jìn)關(guān)節(jié)液生成和輸布，抑制關(guān)節(jié)炎性物質(zhì)，有益關(guān)節(jié)軟骨的正常修復(fù)，是治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的有效方法。