方曉慧，張寧蘇，張惠子

(1.遼寧中醫(yī)藥大學，遼寧 沈陽 110032；2.遼寧中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院，遼寧 沈陽 110032)

中國古代中醫(yī)文獻將惡性腫瘤歸為“癥瘕”“積聚”等范疇，惡性腫瘤是一種消耗性疾病，患者由于多種因素導致氣血陰陽不足、臟腑功能失調(diào)而致本虛標實。中國古代醫(yī)家將下肢深靜脈血栓歸為“股腫”“血瘀”范疇，是血液在深靜脈內(nèi)的異常凝固所致。惡性腫瘤患者常并發(fā)下肢深靜脈血栓，其發(fā)病風險是正常人的4～7倍[1]。生理正常的情況下，機體的凝血功能處于平衡狀態(tài)，而腫瘤患者血液呈現(xiàn)易凝狀態(tài)，且在腫瘤治療時，細胞毒性化療藥物、手術及放療、留置中心靜脈置管針等都會加重上述失衡狀態(tài)[2-3]。凝血系統(tǒng)的激活可促進腫瘤細胞增殖、惡化及轉(zhuǎn)移[4]，故在治療腫瘤原發(fā)病的同時，防治下肢深靜脈血栓的形成也是目前臨床中需要關注的問題?，F(xiàn)通過對惡性腫瘤合并下肢深靜脈血栓患者的中醫(yī)證型與凝血功能相關指標的關系進行分析，以期為今后指導臨床辨證及預防、干預提供幫助。

1 資料與方法

1.1 一般資料

入選的60例患者均為2017年9月—2019年3月于遼寧中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院腫瘤科住院治療，并且出現(xiàn)下肢深靜脈血栓的惡性腫瘤患者。

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫(yī)診斷標準 (惡性腫瘤診斷標準：本研究所選病例均符合《臨床腫瘤內(nèi)科手冊》[5]中的惡性腫瘤診斷標準；下肢深靜脈血栓診斷標準：參照《外科學》[6]中相關診斷標準，患者出現(xiàn)一側(cè)肢體突然發(fā)生腫脹，伴有脹痛、淺靜脈擴張，彩色超聲顯示靜脈腔內(nèi)強回聲、靜脈不能壓縮，或出現(xiàn)無血流等血栓形成征象。

1.2.2 中醫(yī)證型診斷標準 參照《中醫(yī)診斷學》[7]、《中醫(yī)證候診斷治療學》[8]及《中醫(yī)外科學》[9]中相關診斷標準。

1.3 納入及排除標準

1.3.1 納入標準 ①所有患者均經(jīng)組織病理學、細胞學或影像學確診為惡性腫瘤；②經(jīng)彩色多普勒超聲檢查確診為下肢深靜脈血栓；③中醫(yī)四診資料內(nèi)容齊全；④均行凝血指標檢測，且數(shù)值記錄無缺失；⑤如同一患者重復入院，僅納入第一次。

1.3.2 排除標準 ①患者未確診為惡性腫瘤；②未確診為下肢深靜脈血栓；③中醫(yī)四診資料內(nèi)容不齊全；④未行凝血指標檢測，或數(shù)值記錄缺失；⑤同一患者重復入院，予以排除。

1.4 研究方法

應用Microsoft Excel軟件建立數(shù)據(jù)庫，記錄患者臨床癥狀及體征，凝血酶原時間(PT)、活化部分凝血活酶時間(APTT)、凝血酶原時間(TT)、纖維蛋白原(FBG)、D-二聚體(D-Di)及血小板計數(shù)(PLT)，對患者臨床癥狀、體征分別進行量化，有臨床癥狀記為1、無癥狀記為0，并對其癥狀及體征進行描述性頻數(shù)統(tǒng)計分析。

1.5 統(tǒng)計學方法

運用SPSS 23.0統(tǒng)計軟件對患者主要臨床癥狀及體征進行K-均值聚類分析，中醫(yī)證型與凝血功能相關指標的關系采用Binary logistic回歸分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 基本資料

共納入樣本60例，包括男性23例(38.33%)、女性37例(61.67%)；年齡40～92歲，平均年齡(68.11±10.63)歲；所選病例中單側(cè)血栓36例(60%)，其中左側(cè)血栓20例(55.56%)、右側(cè)血栓16例(44.44%)；雙側(cè)血栓24例(40%)；大腸癌11例(18.33%)，肺癌10例(16.67%)，胃癌7例(11.66%)，胰腺癌5例(8.33%)，卵巢癌5例(8.33%)，宮頸癌4例(6.67%)，肝癌4例(6.67%)，乳腺癌4例(6.67%)，前列腺癌3例(5%)，輸尿管癌2例(3.33%)，食管癌2例(3.33%)，腎癌1例(1.67%)，非霍奇金淋巴瘤1例(1.67%)，骨肉瘤1例(1.67%)。

2.2 惡性腫瘤合并下肢深靜脈血栓患者常見癥狀及體征頻數(shù)分布

選取頻率>5%的癥狀及體征作為主要臨床表現(xiàn)，患肢浮腫、乏力、納差及寐差為惡性腫瘤合并下肢深靜脈血栓最常見的臨床癥狀及體征，占比>50%。見表1。

表1 惡性腫瘤合并下肢深靜脈血栓主要癥狀及體征分布情況

2.3 惡性腫瘤合并下肢深靜脈血栓中醫(yī)證型聚類分析

分析結(jié)果，見表2。

2.4 中醫(yī)證型與凝血功能相關指標的關系分析

分析結(jié)果，見表3。

3 討論

惡性腫瘤的中醫(yī)病因病機一般是由于正氣虧虛、陰陽失調(diào)、情志不暢、感受毒邪、臟腑受損等原因，導致“癥瘕”“積聚”?！吨T病源候論》有言：“諸臟受邪……乃成積聚?！备鶕?jù)文獻記載[10]，血栓是惡性腫瘤患者常見并發(fā)癥，并且為除腫瘤本身以外的第二大死因。本研究發(fā)現(xiàn)，惡性腫瘤患者下肢深靜脈血栓好發(fā)于單側(cè)，且以左側(cè)較多。

近代醫(yī)家對惡性腫瘤合并下肢深靜脈血栓的中醫(yī)證型尚無統(tǒng)一標準，張玥[11]認為瘀熱互結(jié)貫穿DVT的整個過程，不僅為其病程中的產(chǎn)物，且為新的影響因素，對病情的進展及預后有不可忽略的影響。楊婧[12]認為氣血陰陽不足，脾胃生化無源，情志不遂為腫瘤合并下肢深靜脈血栓的主要病因病機。王雁南[13]認為血栓的形成多由于受到濕、熱、脾陽虛、血瘀等病理因素的影響，且常累及于脾。本研究通過聚類分析發(fā)現(xiàn)，惡性腫瘤合并下肢深靜脈血栓患者的中醫(yī)證型分為氣血虧虛證、濕熱互結(jié)證、脾腎陽虛證及肝郁氣滯證4類，氣血虧虛證占比最高。分析其原因，可能是惡性腫瘤患者病久出現(xiàn)正氣虧虛，正虛則無以抵抗邪氣入侵，出現(xiàn)本虛標實之證。本研究所納入患者多屬中晚期，毒邪損傷氣血津液，日久邪氣盛而正氣衰或正氣虧虛而邪氣留滯，故氣血虧耗日益加重。晚期惡性腫瘤患者長期臥床，損耗正氣，氣為血液運行之統(tǒng)帥，氣虛則無以推動血液的運行，血液運行不暢則致血栓形成；或有形之邪聚集，阻礙氣機，惡性腫瘤患者多情志不暢，肝氣郁結(jié)，氣血運行不暢而致血栓形成；肝失疏泄，肝氣乘脾，脾之運化功能失司，濕從內(nèi)生阻遏氣的運動，郁久化熱，濕熱蘊結(jié)于體內(nèi)；脾虛日久及腎，腎陽不足，難以溫煦脾陽，而成脾腎陽虛之證，陽虛則無以蒸騰水液，水溢肌膚。

表2 惡性腫瘤合并下肢深靜脈血栓聚類分析結(jié)果

表3 濕熱蘊結(jié)證與凝血功能相關指標關系分析

注：氣血虧虛證、脾腎陽虛證及肝郁氣滯證與凝血功能相關指標無明顯相關性(P>0.05)，故未列出。

PT是外源性凝血系統(tǒng)的篩選指標，腫瘤細胞通過合成和釋放促凝因子直接激活凝血；TT是抗凝系統(tǒng)篩選指標，表示檢測開始出現(xiàn)纖維蛋白絲所需要的時間。中醫(yī)證型為二分類變量，故將中醫(yī)證型為因變量，凝血功能相關指標為自變量進行Binary logistic回歸模型統(tǒng)計分析，如表3數(shù)據(jù)所示，濕熱蘊結(jié)證與凝血指標PT、TT具有相關性(P<0.05)；而氣血虧虛證、脾腎陽虛證及肝郁氣滯證的凝血功能相關指標均無統(tǒng)計學差異(P>0.05)。本研究顯示，濕熱蘊結(jié)證與PT及TT具有相關性，濕熱蘊結(jié)證患者發(fā)生PT及TT縮短的概率是非濕熱蘊結(jié)證的1.638和0.591倍，PT及TT可作為惡性腫瘤合并下肢深靜脈血栓濕熱蘊結(jié)證的生物學指標。

作者通過對60例病例進行回顧性分析，所得結(jié)果僅為初步分析結(jié)果，且本研究樣本量相對較少，有待進一步的深入和全面分析，為防治晚期惡性腫瘤患者合并下肢深靜脈血栓提供理論依據(jù)。