鄒青勝 王 琦

(安徽醫(yī)科大學(xué) 北大深圳臨床學(xué)院，廣東 深圳 518036)

醫(yī)聯(lián)體建設(shè)模式在我國(guó)得到大規(guī)模的探索和試點(diǎn)，其中縣級(jí)醫(yī)院醫(yī)聯(lián)體的建設(shè)十分火熱，其現(xiàn)實(shí)意義也尤為重要。但由于我國(guó)目前的醫(yī)療領(lǐng)域仍存在資源配置區(qū)域化、醫(yī)療資源短缺化，再加上通信技術(shù)不佳，信號(hào)不穩(wěn)定、傳輸速度慢、圖像不清晰，醫(yī)院開展遠(yuǎn)程醫(yī)療的頻率較低、效果較差等因素導(dǎo)致醫(yī)聯(lián)體建設(shè)成效不佳。隨著5G時(shí)代的來(lái)臨，5G遠(yuǎn)程技術(shù)的突破，大型醫(yī)院可真正實(shí)現(xiàn)遠(yuǎn)程技術(shù)指導(dǎo)和教學(xué)培訓(xùn)，縣級(jí)醫(yī)院下醫(yī)聯(lián)體的建設(shè)有了長(zhǎng)足的發(fā)展空間。應(yīng)用史密斯模式和利益相關(guān)者理論，來(lái)解決5G遠(yuǎn)程醫(yī)療技術(shù)下縣級(jí)醫(yī)院醫(yī)聯(lián)體建設(shè)存在問題與不足，進(jìn)一步加強(qiáng)縣級(jí)醫(yī)院醫(yī)聯(lián)體建設(shè)。

一、史密斯模型和利益相關(guān)者理論

1.史密斯模型

圖1 政策執(zhí)行過程模型

20世紀(jì)70年代，美國(guó)學(xué)者托馬斯·B·史密斯提出了“史密斯模型”(見圖1)，相關(guān)政策在執(zhí)行過程中受到理想化的政策、執(zhí)行機(jī)關(guān)、目標(biāo)群體及環(huán)境因素等多個(gè)維度的影響[1]。理想化的政策反映出政策的決定者嘗試追求的一種產(chǎn)生影響的方式；目標(biāo)群體是指直接或間接被政策影響的群體或個(gè)體；執(zhí)行機(jī)構(gòu)是指政府相關(guān)機(jī)構(gòu)中負(fù)責(zé)政策實(shí)施的特定部門；環(huán)境因素包括那些對(duì)政策實(shí)施產(chǎn)生影響及被政策實(shí)施影響的那些特別要素[2]。

2.利益相關(guān)者理論

國(guó)外學(xué)者對(duì)該理論的定義都有所側(cè)重，國(guó)內(nèi)有關(guān)學(xué)者結(jié)合了國(guó)外學(xué)者的多種觀點(diǎn)，即以“利益相關(guān)者主要反映了在企業(yè)的經(jīng)營(yíng)中產(chǎn)生了專門的投入，并且擔(dān)負(fù)了相應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)的個(gè)體或群體，其所進(jìn)行的行為能改動(dòng)或改變企業(yè)的原定目標(biāo)，或者說受到了企業(yè)實(shí)現(xiàn)其設(shè)定目標(biāo)過程中的影響”。這一綜合性的定義既夸大了投資的專用性特征，又將企業(yè)和利益相關(guān)之間的關(guān)系囊括其中，應(yīng)該說是較為具體且具有一定特定性的。隨后，該理論在經(jīng)濟(jì)、管理等領(lǐng)域得到廣泛利用，該理論主要涉及多元利益相關(guān)主體，目的是區(qū)分“主要”或“明確”主體，并回答如何確定主體之間先后排列的問題。通過識(shí)別不同的主體來(lái)制定及實(shí)施戰(zhàn)略，實(shí)現(xiàn)所有主體獲益，并呼吁多方相關(guān)利益共同建立一個(gè)利益治理模式，實(shí)現(xiàn)創(chuàng)造更多價(jià)值的目標(biāo)[3]。

二、史密斯模型和利益相關(guān)者理論分析

1.理想化政策

合理性角度：借助5G遠(yuǎn)程醫(yī)療，通過遠(yuǎn)程技術(shù)指導(dǎo)，實(shí)現(xiàn)“基礎(chǔ)首診、上下聯(lián)動(dòng)”，促使優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉基層，使基層百姓不出遠(yuǎn)門，也可享受大醫(yī)院的資源，促進(jìn)醫(yī)療資源在區(qū)域間縱向、合理流動(dòng)，提升基層百姓享受高質(zhì)量服務(wù)的可及性，改善患者就醫(yī)滿意度和幸福獲得感。

可行性角度：近年來(lái)，我國(guó)也在推進(jìn)遠(yuǎn)程醫(yī)療的建設(shè)，但由于通訊技術(shù)等相關(guān)因素的制約導(dǎo)致遠(yuǎn)程醫(yī)療的實(shí)際效果并不理想，隨著5G遠(yuǎn)程醫(yī)療技術(shù)的突破，可真正把優(yōu)質(zhì)資源分享至基層，縣級(jí)醫(yī)院的醫(yī)療資源得到一定的提升，其建設(shè)成效也日益凸顯出來(lái)。

合法性角度：遠(yuǎn)程醫(yī)療政策在我國(guó)很早就頒布實(shí)施了，1999年，發(fā)布了《關(guān)于加強(qiáng)遠(yuǎn)程醫(yī)療會(huì)診管理的通知》，隨后也出臺(tái)了《關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)的意見》等相關(guān)文件；醫(yī)聯(lián)體是2017年《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)和發(fā)展的指導(dǎo)意見》提出并進(jìn)行試點(diǎn)的；2018年8月和2019年6月，國(guó)務(wù)院出臺(tái)了《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2018年下半年重點(diǎn)工作任務(wù)》和《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2019年重點(diǎn)工作任務(wù)》，分別提到要規(guī)范醫(yī)聯(lián)體建設(shè)和發(fā)展，完善醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)。主要在100個(gè)城市內(nèi)構(gòu)建城市醫(yī)療集團(tuán)并且在500個(gè)縣構(gòu)建縣域醫(yī)療共同體，引導(dǎo)醫(yī)療聯(lián)合體特別是醫(yī)療共同體的建設(shè)，進(jìn)行醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)情況評(píng)估。

但醫(yī)聯(lián)體和遠(yuǎn)程醫(yī)療等制度還不健全，缺乏完善的政策法規(guī)。醫(yī)聯(lián)體和遠(yuǎn)程醫(yī)療影響的部門且利益相關(guān)者眾多，其中如醫(yī)療價(jià)格、遠(yuǎn)程醫(yī)療補(bǔ)貼、平臺(tái)選擇、診療過程中責(zé)任界定等都沒有明確的政策制度，尚未制定完整的法律框架體系，沒有明確各部門的相關(guān)職責(zé)，導(dǎo)致政策的可操作性不強(qiáng)，政策執(zhí)行缺乏強(qiáng)制性。

2.環(huán)境因素

社會(huì)環(huán)境角度：我國(guó)目前的人口老年化現(xiàn)象進(jìn)一步加劇，健康意識(shí)和健康需求日益強(qiáng)烈，但目前的醫(yī)療現(xiàn)狀就是醫(yī)療資源集中在大城市、大醫(yī)院，縣級(jí)醫(yī)院資源短缺，技術(shù)不夠規(guī)范和完善，醫(yī)療水平有待提升。5G遠(yuǎn)程醫(yī)療的技術(shù)實(shí)現(xiàn)能使上層資源流動(dòng)到基層，提升縣級(jí)醫(yī)院的診療水平，有效緩解和滿足百姓的健康需求。

技術(shù)環(huán)境角度：互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)不斷更新，遠(yuǎn)程醫(yī)療技術(shù)不斷發(fā)展，各種醫(yī)療信息如圖片、聲音、視頻的采集、處理、儲(chǔ)存和共享及平臺(tái)的集成搭建都在不斷完善，5G技術(shù)的突破，使遠(yuǎn)程醫(yī)療的實(shí)踐效果更佳，縣級(jí)醫(yī)院通過構(gòu)建5G遠(yuǎn)程醫(yī)療平臺(tái)通過上級(jí)醫(yī)院，醫(yī)聯(lián)體共享優(yōu)質(zhì)資源。

3.目標(biāo)群體

患者：構(gòu)建醫(yī)聯(lián)體的目的就是為提高縣級(jí)醫(yī)院診療水平，改善患者就醫(yī)滿意度。作為醫(yī)聯(lián)體的服務(wù)對(duì)象，患者可通過遠(yuǎn)程技術(shù)服務(wù)獲得優(yōu)越的診療資源，打破傳統(tǒng)意義上時(shí)間和空間的限制，相較而言，節(jié)約了時(shí)間和醫(yī)療成本，減少患者診療負(fù)擔(dān)，提升了患者就醫(yī)幸福感。

醫(yī)生：對(duì)于基層醫(yī)院來(lái)說，醫(yī)生的醫(yī)療水平是限制基層服務(wù)的關(guān)鍵要素之一?；鶎俞t(yī)療服務(wù)人員受自身內(nèi)部及周圍環(huán)境的限制，知識(shí)和能力水平有限。5G遠(yuǎn)程醫(yī)療技術(shù)的突破，上級(jí)醫(yī)院的醫(yī)生可通過遠(yuǎn)程醫(yī)療直接對(duì)基層醫(yī)院進(jìn)行培訓(xùn)，及時(shí)把最新的醫(yī)療信息和醫(yī)療技術(shù)傳播和講解下去，解答基層醫(yī)院所遇到的醫(yī)療問題，規(guī)范診療流程，提升縣級(jí)醫(yī)院的整體實(shí)力。

4.執(zhí)行機(jī)構(gòu)

政府：作為整體方針的制定和引導(dǎo)者，宏觀把控整個(gè)醫(yī)療行業(yè)的發(fā)展方向，政府給予遠(yuǎn)程醫(yī)療和醫(yī)聯(lián)體政策和財(cái)政的支持，大力推行醫(yī)聯(lián)體的建設(shè)。但由于沒有出臺(tái)相應(yīng)的法律法規(guī)，行政部門之間互不干涉，按照現(xiàn)有的職責(zé)各自負(fù)責(zé)的狀態(tài)[4]，影響政策的推行和實(shí)施效率。

衛(wèi)生部門：作為衛(wèi)生政策的響應(yīng)者和監(jiān)督者，各級(jí)衛(wèi)生行政部門需要聯(lián)合其他部門統(tǒng)籌協(xié)調(diào)轄區(qū)內(nèi)醫(yī)聯(lián)體的建設(shè)和遠(yuǎn)程醫(yī)療平臺(tái)的搭建。衛(wèi)生部門作為外部主要監(jiān)督主體，需要對(duì)醫(yī)聯(lián)體的服務(wù)、價(jià)格、建設(shè)及遠(yuǎn)程醫(yī)療的質(zhì)量、安全和隱私及人員準(zhǔn)入等方面進(jìn)行監(jiān)管，但由于醫(yī)聯(lián)體的特殊性、復(fù)雜性和遠(yuǎn)程醫(yī)療的專業(yè)性，衛(wèi)生部門存在專業(yè)性不強(qiáng)、監(jiān)督手段較少、監(jiān)管力量薄弱等問題。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)：在醫(yī)聯(lián)體建設(shè)中，上級(jí)醫(yī)院應(yīng)利用優(yōu)質(zhì)資源、診療技術(shù)和智慧化信息水平來(lái)帶動(dòng)縣級(jí)醫(yī)院的發(fā)展，把部分符合基層診療水平的患者回流到基層，并不斷提高縣級(jí)醫(yī)院的診療水平和規(guī)范化建設(shè)，使縣級(jí)醫(yī)院不斷提升和發(fā)展。但由于居民健康意識(shí)和健康需要的不斷提高，再加上縣級(jí)醫(yī)院的服務(wù)能力和水平還有待提升，使居民直接涌入上級(jí)醫(yī)院就診，上級(jí)醫(yī)院由于門診量超負(fù)荷，使遠(yuǎn)程醫(yī)療的利用率不高，且沒有足夠的時(shí)間對(duì)縣級(jí)醫(yī)院進(jìn)行培訓(xùn)，從而阻礙遠(yuǎn)程醫(yī)療的開展和醫(yī)聯(lián)體的建設(shè)。

5G設(shè)備企業(yè)：遠(yuǎn)程醫(yī)療是連接上級(jí)醫(yī)院和基層的重要橋梁和手段，隨著互聯(lián)網(wǎng)的不斷發(fā)展，5G時(shí)代的來(lái)臨，使得5G遠(yuǎn)程醫(yī)療技術(shù)得以更好地體現(xiàn)。設(shè)備是企業(yè)的技術(shù)支持和提供者，通過開發(fā)配套的遠(yuǎn)程醫(yī)療系統(tǒng)，保障遠(yuǎn)程醫(yī)療平臺(tái)的運(yùn)行。設(shè)備企業(yè)作為第三方機(jī)構(gòu)，以經(jīng)濟(jì)利益為主要目標(biāo)，同時(shí)，由于遠(yuǎn)程醫(yī)療涉及到醫(yī)院相關(guān)數(shù)據(jù)和患者隱私，所以設(shè)備企業(yè)還承擔(dān)一定的社會(huì)責(zé)任。

5.利益相關(guān)者

縣級(jí)醫(yī)院醫(yī)聯(lián)體的建設(shè)和遠(yuǎn)程醫(yī)療都是由各個(gè)利益相關(guān)者構(gòu)成，通過利益相關(guān)者理論把史密斯模型中的執(zhí)行機(jī)構(gòu)和目標(biāo)群體分為三大類：一是重要利益相關(guān)者：患者和醫(yī)生；二是次要利益相關(guān)者：政府、衛(wèi)生部門和醫(yī)療機(jī)構(gòu)；三是外部利益相關(guān)者：5G設(shè)備企業(yè)；

三、縣級(jí)醫(yī)院醫(yī)聯(lián)體建設(shè)對(duì)策思考

1.堅(jiān)持政府主導(dǎo)方向

堅(jiān)持政府主導(dǎo)是醫(yī)療改革推進(jìn)過程中的重點(diǎn)。整個(gè)縣級(jí)醫(yī)院醫(yī)聯(lián)體建設(shè)環(huán)節(jié)由多個(gè)行政機(jī)關(guān)決定，除衛(wèi)生部門外，還需要靠人力資源、人社保障和物價(jià)等多部門的協(xié)調(diào)互助，僅靠衛(wèi)生部門及其下屬的醫(yī)療機(jī)構(gòu)難以真正推進(jìn)醫(yī)聯(lián)體的建設(shè)。參考從其他地區(qū)已開展的醫(yī)聯(lián)體建設(shè)經(jīng)驗(yàn)，地方政府尤其是真正主管機(jī)構(gòu)的重視、支持、配合和決策制度對(duì)醫(yī)聯(lián)體的發(fā)展起特定作用[5]。

2.重構(gòu)縣級(jí)醫(yī)院醫(yī)聯(lián)體相關(guān)制度

打破目前的人事薪酬制度、管辦關(guān)系瓶頸，確立各部門歸口管理職責(zé)，重構(gòu)部門協(xié)作、隊(duì)伍培養(yǎng)、學(xué)科發(fā)展、?？破脚_(tái)和轉(zhuǎn)診治療等各項(xiàng)內(nèi)部管理舉措，進(jìn)一步確立“產(chǎn)權(quán)分明、權(quán)責(zé)明確、管理科學(xué)”的現(xiàn)代醫(yī)院管理機(jī)制[6]。相對(duì)借鑒現(xiàn)代企業(yè)管理制度，構(gòu)建法人治理結(jié)構(gòu)，建立和完善新型用人和分配等各項(xiàng)規(guī)章制度，重構(gòu)績(jī)效考核，將縣級(jí)醫(yī)院的學(xué)科建設(shè)、科室發(fā)展和人才引進(jìn)指標(biāo)納入醫(yī)療機(jī)構(gòu)各學(xué)科績(jī)效考核，引導(dǎo)各學(xué)科重視醫(yī)療服務(wù)能力的提升，培養(yǎng)優(yōu)秀的學(xué)科人員隊(duì)伍[7]。

3.加快5G遠(yuǎn)程醫(yī)療的發(fā)展

著力于以醫(yī)院智能化和電子病歷的醫(yī)院智慧化信息系統(tǒng)建設(shè)，逐步實(shí)現(xiàn)縣級(jí)醫(yī)院內(nèi)部基本業(yè)務(wù)信息系統(tǒng)的數(shù)據(jù)傳輸、交換和共享[8]。進(jìn)一步推進(jìn)區(qū)域內(nèi)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)間衛(wèi)生資源和業(yè)務(wù)整合、發(fā)展，打造遠(yuǎn)程會(huì)診平臺(tái)下區(qū)域內(nèi)各檢查系統(tǒng)共享，滿足下級(jí)醫(yī)院進(jìn)行相關(guān)檢查、檢驗(yàn)，上級(jí)醫(yī)院通過遠(yuǎn)程進(jìn)行診斷與會(huì)診，打破縣級(jí)醫(yī)院由于自身設(shè)備、診療水平的制約，大幅度改善縣級(jí)醫(yī)院診療水平。

4.明確各方利益相關(guān)者角色定位

醫(yī)聯(lián)體的建設(shè)僅靠基層醫(yī)院內(nèi)部是難有成效的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間必須構(gòu)建收益分享、風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制，聯(lián)合政府、衛(wèi)生部門，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部資源的合理調(diào)配。政府主管部門應(yīng)從管理模式改革入手，行使區(qū)域規(guī)劃、技術(shù)準(zhǔn)入、價(jià)格調(diào)控和外部監(jiān)管等職能，在區(qū)域縣級(jí)醫(yī)院醫(yī)聯(lián)體規(guī)劃、建設(shè)過程中起引領(lǐng)、指導(dǎo)作用。醫(yī)聯(lián)體內(nèi)上級(jí)醫(yī)院主要關(guān)注提供品牌、技術(shù)、管理、資源和學(xué)科隊(duì)伍，提升優(yōu)勢(shì)醫(yī)療資源的利用，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源的持續(xù)再造；縣級(jí)醫(yī)院應(yīng)關(guān)注提升管理和技術(shù)水平、增強(qiáng)區(qū)域醫(yī)療服務(wù)能力上，同時(shí)，在堅(jiān)守公益性的原則下，提高社會(huì)和經(jīng)濟(jì)效益[9]。