季旎瑰，陳 勇，顧皛星，陶 霞

(第二軍醫(yī)大學(xué)長征醫(yī)院藥材科，上海 200003)

隨著《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范(試行)》和《國家中醫(yī)藥管理局關(guān)于進(jìn)一步加強中藥飲片處方質(zhì)量管理強化合理使用的通知》等文件的發(fā)布[1-2]，國家相關(guān)部委對中藥飲片處方點評的重視程度和管理要求不斷提高，越來越多的醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥學(xué)部門建立了中藥飲片處方點評制度和點評小組。目前，中藥飲片處方審核及處方點評工作開展相對薄弱，并且針對中藥飲片點評方法的研究較少，因此仍需不斷探索并建立有效的中藥飲片處方點評模式[3-5]。在我院《中藥飲片處方點評制度》的指導(dǎo)下，本文對我院常見中藥飲片不合理處方問題類型進(jìn)行歸類，借鑒我院成功的臨床藥學(xué)(西藥與中成藥部分)處方點評模式[6-15]，結(jié)合中藥臨床藥學(xué)工作時遇到的問題，分別論述并提出相應(yīng)的解決措施或改進(jìn)建議。

1 資料與方法

依據(jù)《處方管理辦法》、《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范(試行)》、《中藥處方格式書寫規(guī)范》及我院《中藥飲片處方點評制度》等文件，借助臨床合理用藥智能管理系統(tǒng)結(jié)合Excel軟件按月對我院2018年度門診中藥飲片處方進(jìn)行點評分析及干預(yù)，排除臨床合理用藥智能管理系統(tǒng)未抓取的數(shù)據(jù)，有效處方點評數(shù)量為42 715張，處方總數(shù)為46 371張，處方點評率為92.12%。

2 結(jié)果

2.1 不合理處方分類

依據(jù)相關(guān)管理辦法及規(guī)范，我院2018年門診中藥處方合理率為90.12%。結(jié)合我院處方不合理實際情況，本研究將處方不合理情況共分為4類。其中，不合理處方主要集中于不規(guī)范處方和用藥不適宜處方，占不合理處方比例分別為66.06%和26.31%，具體情況見表1。

2.2 處方合理率點評結(jié)果

我院2018年1月至12月門診中藥飲片處方合理率總體呈上升趨勢，各月點評結(jié)果見表2。

表1 2018年門診中藥飲片不合理處方分類

表2 2018年1～12月門診中藥飲片不合理處方點評結(jié)果

3 討論

3.1 制定落實及完善中藥處方點評細(xì)則

審方及處方點評的依據(jù)應(yīng)包括《處方管理辦法》、《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范(試行)》及《中藥處方格式書寫規(guī)范》、我院《中藥飲片處方點評制度》等。界定詳細(xì)、清晰、完整并且符合我院實際情況的點評標(biāo)準(zhǔn)及實施要點是可行且有必要的，將有助于中藥處方點評工作的開展[16]。中藥處方點評細(xì)則的制定應(yīng)包含但不限于以下幾點：① 規(guī)定中藥處方點評的依據(jù)、要點標(biāo)準(zhǔn)。② 規(guī)定中藥處方點評的方法，包括科學(xué)準(zhǔn)確的樣本抽查辦法以及特定表格的制定等。③ 規(guī)定中藥處方點評的模塊及內(nèi)容：包括每月點評、季度點評、年度點評、專項點評。專項點評包括對貴細(xì)藥材用量趨勢以及有毒中藥的點評等。④ 制定事前、事中、事后處方點評的流程，建立不合理處方的審核、溝通、反饋、通報程序以及相應(yīng)的獎懲措施等。

3.2 持續(xù)改進(jìn)醫(yī)院信息化建設(shè)

依據(jù)《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范(試行)》第十六條，不合理處方包括不規(guī)范處方、用藥不適宜處方及超常處方[1]。因我院門診中藥飲片處方已經(jīng)實施電子處方程序，處方書寫的規(guī)范性較之前已大幅提升。以“字跡難以辨認(rèn)的”等為代表的文書性質(zhì)不規(guī)范處方已基本杜絕。未來不合理處方可通過完善醫(yī)生工作站開方系統(tǒng)來降低中藥飲片處方的不合理處方率，現(xiàn)舉例如下。

3.2.1省略腳注或腳注錯誤

飲片的腳注未得到相應(yīng)的設(shè)置，醫(yī)師在開具有特殊用法的藥如三七粉、川貝粉等沖服的藥時容易遺忘腳注。建議設(shè)置開方系統(tǒng)在開具有特殊用法的中藥時自動附上相關(guān)腳注。

3.2.2重復(fù)用藥

這里的重復(fù)用藥是指開具相同藥味相同劑量的用藥，發(fā)生原因一般為醫(yī)師處方時忘記已輸入的中藥又重新輸入，或不同方劑疊加未考慮到有相同的飲片，亦或追加相關(guān)中藥劑量。如果設(shè)置或增加醫(yī)生處方開方系統(tǒng)的攔截功能，則可從源頭上避免類似不合理的處方。

3.2.3用法用量書寫不規(guī)范

包括免煎顆粒、外用的協(xié)定方、代茶飲的清咽潤喉方常寫為“水煎服分2次飯后溫服”，外用處方寫成“水煎服、分次、頓服”或“水煎外洗、分次、頓服”等。此類錯誤一般為不注意或不重視用法煎法的書寫所致。如設(shè)置免煎顆粒用法項下僅為“開水沖服”、外用方劑用法項下僅為“水煎外洗”等，能有效降低用法書寫不規(guī)范的錯誤。

3.2.4配伍禁忌的系統(tǒng)警示

設(shè)置開方、配藥或發(fā)藥系統(tǒng)對出現(xiàn)“十八反”、“十九畏”的處方做出提示或攔截功能。

3.2.5診斷書寫不規(guī)范或缺失

這其中包括：① 以西醫(yī)病名代替中醫(yī)證型，如寫為“慢性咽炎”等。② 中醫(yī)辨證模糊，未寫證型，如“肝病”、“腎病”、“腫瘤”。③ 以疾病癥狀如“腰痛”、“腹痛”、“口干”等代替診斷。④ 以無意義的字母或字樣代替診斷。⑤ 臨床診斷輸入筆誤或缺項。《國家中醫(yī)藥管理局關(guān)于印發(fā)中藥處方格式及書寫規(guī)范的通知》第八條(二)指出，中醫(yī)診斷包括病名和證型(病名不明確的可不寫病名)應(yīng)填寫清晰、完整[2]。這里臨床診斷在特殊情況下不方便填寫可不寫(需注明原因)，但是中醫(yī)診斷必須要有。此類情況可以通過設(shè)置處方開方系統(tǒng)中診斷或中醫(yī)辯證下拉菜單以供選擇，若缺失漏填則可設(shè)置提醒攔截功能。

3.3 通過與醫(yī)生及時溝通可避免不合理處方

加強審方強度，對一些較為表淺的不合理處方進(jìn)行及時點評及干預(yù)，與醫(yī)生及時溝通可有效降低不合理處方率。如無開展中藥處方事前審方條件，則可通過窗口藥師、核對藥師及調(diào)配人員合作來進(jìn)行彌補審核中藥處方的缺失。

3.3.1簽字簽章不規(guī)范

指紙質(zhì)處方的醫(yī)生或藥師簽字簽章不規(guī)范，包括有遺漏，簽字與簽章不符，簽字與醫(yī)師留樣本不符，出現(xiàn)此類錯誤應(yīng)加強與醫(yī)師溝通，可有效降低當(dāng)天出現(xiàn)此類錯誤概率。

3.3.2超大劑量用藥或者超時程用藥

處方用藥劑量明顯大于平常用量，如處方中有毒的品種制川烏開至15 g,《中國藥典》(2015版)常用量為1.5～3 g；金蕎麥用至75 g，《中國藥典》(2015版)常用量為 15～45 g；蟬蛻用至30 g，《中國藥典》(2015版)常用量為3～6 g 等。超出常用量的中藥可能為醫(yī)師根據(jù)患者病情開具，當(dāng)藥師不能確定是否為合理用藥時，應(yīng)與醫(yī)生溝通確認(rèn)后再調(diào)劑發(fā)藥。中藥處方一般以7貼居多，如果處方貼數(shù)超常，藥師應(yīng)拒絕調(diào)配或由醫(yī)生注明理由并在處方上簽字簽章后方可調(diào)配。

3.3.3無適應(yīng)證用藥

如中醫(yī)診斷寫為“轉(zhuǎn)方”、“配藥”等字樣的處方，此類處方多為無脈案為滿足患者需求而單開的“人情處方”，藥師應(yīng)拒絕調(diào)配或者確屬患者病情需求可要求醫(yī)生填寫與藥相對應(yīng)的診斷。

3.3.4中藥配伍禁忌

在日常調(diào)劑過程中，部分處方會出現(xiàn)“十九畏”甚至“十八反”的情況，我們建議藥師重點記憶本單位有“十八反”、“十九畏”的品種，對常見有禁忌的配伍加強審核。 與此同時，“十八反”、“十九畏”目前仍有爭議。一方面，反藥同用在古方中屢見不鮮，另一方面部分當(dāng)代名老中醫(yī)也主張在處方中用反藥，如朱良春和何紹奇著有《為“十八反”平反》[17]。因此反藥同用的原因很可能是中醫(yī)根據(jù)病情有意為之，當(dāng)中藥師不能確認(rèn)方義時，應(yīng)與中醫(yī)溝通。

3.4 開展專項的中藥處方點評

開展專項的中藥處方點評有利于克服一些頑固的點評難點，可對較集中的問題進(jìn)行專項點評跟進(jìn)。采取的方法為臨床關(guān)注-處方點評-點評結(jié)果跟進(jìn)流程或采用PDCA管理模式進(jìn)行處方點評?？砷_展專項處方點評的項目包含但不限以下內(nèi)容：① 中藥師難以及時審核或點評的處方，如對專病、慢病的點評，對肝腎功能不全者，對老、幼、孕、哺乳期婦女所做的專項點評以及有毒中藥的點評等。② 某些反復(fù)出現(xiàn)且暫時無法干預(yù)的可以集中干預(yù)，如中醫(yī)診斷書寫不規(guī)范等。③ 監(jiān)測貴細(xì)藥材及有毒中藥的用量，對其用藥趨勢進(jìn)行關(guān)注，將用量不合理上漲的中藥品種進(jìn)行限制或關(guān)停。④ 對協(xié)定處方、核心處方或基本方劑的觀察點評等。

3.5 建立便攜式的院內(nèi)審方、點評處方的知識庫

判斷診斷與用藥是否相符及其他用藥不適宜情況如：適應(yīng)證、中藥用藥遴選、用法用量、聯(lián)合用藥、配伍禁忌等是否適宜則除了需掌握基本的中醫(yī)中藥及相關(guān)專業(yè)知識外，還需要中藥師通過查閱文獻(xiàn)資料及研究。判斷一張?zhí)幏绞欠耖_具高價藥、開具2種以上相同功效藥物是否有正當(dāng)理由，應(yīng)當(dāng)查閱病史病歷等，并結(jié)合患者實際情況來判斷。如果僅僅憑處方來判斷，較易出現(xiàn)片面的處方分析。在對處方有疑問時需要與醫(yī)師溝通了解方義及原由。在點評工作中注意查詢收集相關(guān)資料、咨詢專家建議等方式來建立完備的知識庫，為審方和處方點評工作提供快捷便利的手段。知識庫包括中醫(yī)方劑、中藥用法用量、相互作用、醫(yī)生用藥經(jīng)驗分析、點評難點、不同中醫(yī)流派，不同醫(yī)生的用藥經(jīng)驗等。知識庫包含內(nèi)容舉例如下。

3.5.1對配伍禁忌、遴選藥物、聯(lián)合用藥適宜性的判斷

應(yīng)借用中藥不良反應(yīng)數(shù)據(jù)庫，充分查閱文獻(xiàn)資料，收集中藥、化學(xué)臨床藥學(xué)信息和醫(yī)院典型個案，開展慢性病的管理，逐步構(gòu)建院內(nèi)的中藥數(shù)據(jù)庫、規(guī)則庫及知識庫。通過研究中藥不良反應(yīng)機(jī)理來提高對中藥配伍禁忌、藥物遴選及聯(lián)合用藥不合理處方的識別能力。

3.5.2中醫(yī)診斷及證型

由于處方上信息量較少，如有電子藥歷等數(shù)據(jù)庫的支持，調(diào)出相關(guān)數(shù)據(jù)或信息，查閱《中醫(yī)病癥分類代碼》、《中醫(yī)臨床診療術(shù)語·疾病部分》、《中醫(yī)臨床診療術(shù)語·證候部分》、《中醫(yī)臨床診療術(shù)語·治法部分》等揭示理-法-方-藥關(guān)系中醫(yī)證型數(shù)據(jù)庫[18]，則對審方及處方點評有很大的意義。

3.5.3對“君、臣、佐、使的排序”的判斷方法

對“君、臣、佐、使的排序”的判斷需要調(diào)出患者的病歷病案，研究病情，查閱文獻(xiàn)資料掌握基礎(chǔ)方，理解醫(yī)師開方的方義復(fù)合組方的應(yīng)用，應(yīng)用科學(xué)數(shù)學(xué)手段探討“君、臣、佐、使的排序”。如蔣健的《從甘麥大棗湯治療汗證探討復(fù)方配伍的君臣佐使》[19]，通過基礎(chǔ)方的應(yīng)用研究復(fù)合組方的君臣佐使。

3.5.4中藥劑量的把握

實踐經(jīng)驗發(fā)現(xiàn)，現(xiàn)有醫(yī)生的處方大多數(shù)藥量均超過《中國藥典》，中醫(yī)不傳之秘在于量，如果拘泥于《中國藥典》給出的常用量判斷中藥劑量是否合理，而不按實際情況，是不利于醫(yī)生處方的實際效果的。肖小河等[20]的《突破中藥傳統(tǒng)用量，提高中醫(yī)藥臨床療效》旨在闡明中藥量-效(毒)關(guān)系, 突破中藥傳統(tǒng)用量局限, 認(rèn)為增加中藥用量可能將是提高中醫(yī)藥臨床療效的重大乃至根本性舉措。處方點評時判斷中藥劑量是否合理，可通過分析本院醫(yī)生用藥劑量分布規(guī)律，并查詢文獻(xiàn)資料求證或咨詢專家，再逐步制定出適合本院的處方用藥劑量規(guī)則等方式進(jìn)行。如遇藥典中性味歸經(jīng)提示有毒的中藥品種超出常用量時，藥師應(yīng)按有關(guān)規(guī)定請醫(yī)生簽字確認(rèn)。

4 結(jié)語

總之，建立有效的中藥處方點評方法需要結(jié)合本院的實際情況，持續(xù)地對點評模式進(jìn)行更新完善。制定、落實及改進(jìn)處方點評制度和中藥處方點評細(xì)則，采取專項處方點評等措施，加強與相關(guān)科室溝通合作，針對中藥臨床中遇到的問題分清主次、急緩，標(biāo)本兼治地進(jìn)行中藥處方點評與干預(yù)。中藥師應(yīng)加強中醫(yī)藥基礎(chǔ)理論知識的學(xué)習(xí)，掌握最新進(jìn)展；在點評處方工作中要善于積累經(jīng)驗，探索中藥處方點評難點的解決方法；定期總結(jié)收集相關(guān)經(jīng)驗，匯入院內(nèi)的中藥點評處方知識庫，參與中藥飲片處方點評信息系統(tǒng)建設(shè)，從而減少中藥不合理處方，促進(jìn)中藥飲片的合理應(yīng)用。