曠吉琳,麻文菁,黃青松,金 偉,高 天,何 燕,由鳳鳴,唐健元

(成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，成都 610075)

新型冠狀病毒肺炎(corona virus disease 2019，COVID-19)是一種急性感染性肺炎，其病原體是一種先前未在人類中發(fā)現(xiàn)的新型冠狀病毒。該病已納入我國的乙類傳染病，按甲類傳染病管理。2020年1月30日，WHO宣布將COVID-19疫情列為國際關(guān)注的突發(fā)公共衛(wèi)生事件。面對如此嚴(yán)峻的疫情，目前沒有特效藥，主要是通過中西醫(yī)結(jié)合進(jìn)行對癥治療。COVID-19屬于中醫(yī)疫病的范疇，病因為感受疫戾之氣，國家衛(wèi)生健康委員會方案中指出各地可以根據(jù)病情、當(dāng)?shù)貧夂蛱攸c以及不同體質(zhì)等情況，辨證論治。本文通過查閱文獻(xiàn)庫，對《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第五版 修正版)》《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第六版)》《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第七版)》中推薦處方的常用中藥進(jìn)行分析，總結(jié)其用藥特點和不良反應(yīng)發(fā)生情況，以期為一線抗擊COVID-19臨床醫(yī)生合理使用中藥處方提供參考。

1 單味中藥分析

國家衛(wèi)生健康委員會在《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第五版 修正版)》《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第六版)》《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第七版)》[1-3]中對中醫(yī)臨床治療期的不同證型制定了相應(yīng)的推薦處方。推薦處方中常用中藥有蒼術(shù)、陳皮、厚樸、藿香、草果、麻黃、羌活、生姜、檳榔、苦杏仁、石膏、瓜蔞、大黃、葶藶子、桃仁、人參、黑順片(附子)、山茱萸、半夏、黨參、黃芪、茯苓、砂仁。本文按照中藥的功效，分類對常見中藥的性味歸經(jīng)、功效、主治病證、用法用量、使用注意[4]進(jìn)行分析與總結(jié)。

1.1 解表藥

羌活、麻黃、生姜屬于發(fā)散風(fēng)寒藥，其性味歸經(jīng)、功效、主治、用法用量、使用注意詳見表1。

表1 解表藥的使用特點

1.2 清熱藥

石膏屬于清熱瀉火藥，其性味歸經(jīng)、功效、主治、用法用量、使用注意詳見表2。

表2 清熱藥的使用特點

1.3 瀉下藥

大黃屬于攻下導(dǎo)滯藥，其性味歸經(jīng)、功效、主治、用法用量、使用注意詳見表3。

表3 瀉下藥的使用特點

1.4 化濕藥

蒼術(shù)、厚樸、藿香、草果、砂仁屬于化濕藥，其性味歸經(jīng)、功效、主治、用法用量、使用注意詳見表4。

表4 化濕藥的使用特點

續(xù)表4

1.5 利濕藥

茯苓屬于利水消腫藥，其性味歸經(jīng)、功效、主治、用法用量、使用注意詳見表5。

表5 利濕藥的使用特點

1.6 溫里藥

黑順片(附子)屬于溫里藥，其性味歸經(jīng)、功效、主治、用法用量、使用注意詳見表6。

表6 溫里藥的使用特點

1.7 行氣藥

陳皮屬于行氣藥，其性味歸經(jīng)、功效、主治、用法用量、使用注意詳見表7。

表7 行氣藥的使用特點

1.8 驅(qū)蟲藥

檳榔屬于驅(qū)蟲藥，其性味歸經(jīng)、功效、主治、用法用量、使用注意詳見表8。

表8 驅(qū)蟲藥的使用特點

1.9 活血化瘀藥

桃仁屬于活血化瘀藥，其性味歸經(jīng)、功效、主治、用法用量、使用注意詳見表9。

表9 活血化瘀藥的使用特點

1.10 化痰藥

半夏、瓜蔞桃仁屬于化痰藥，其性味歸經(jīng)、功效、主治、用法用量、使用注意詳見表10。

表10 化痰藥的使用特點

1.11 止咳平喘藥

苦杏仁、葶藶子屬于止咳平喘藥，其性味歸經(jīng)、功效、主治、用法用量、使用注意詳見表11。

表11 止咳平喘藥的使用特點

1.12 補(bǔ)虛藥

人參、黨參、黃芪屬于補(bǔ)氣藥，其性味歸經(jīng)、功效、主治、用法用量、使用注意詳見表12。

表12 補(bǔ)虛藥的使用特點

1.13 收澀藥

山茱萸屬于收澀藥，其性味歸經(jīng)、功效、主治、用法用量、使用注意詳見表13。

表13 收澀藥的使用特點

2 藥品不良反應(yīng)分析

本研究分別以中醫(yī)臨床治療期推薦處方中的常用中藥作為主題詞，檢索中國知網(wǎng)(CNKI)1990年1月1日～2020年3月2日的相關(guān)研究文獻(xiàn)，收集推薦處方中常用中藥的不良反應(yīng)文獻(xiàn)報道。其中，陳皮、厚樸、藿香、草果、羌活、生姜、葶藶子、桃仁、山茱萸、半夏、黨參、砂仁未查到相關(guān)不良反應(yīng)(事件)病例報道。蒼術(shù)、麻黃、茯苓、檳榔、苦杏仁、石膏、瓜蔞、大黃、人參、附子、黃芪的不良反應(yīng)文獻(xiàn)共查到74篇，對其不良反應(yīng)典型病例癥狀和發(fā)生原因進(jìn)行分析與總結(jié)。詳見表14。

表14 不良反應(yīng)典型病例分析

續(xù)表14

續(xù)表14

3 討論

3.1 中醫(yī)藥在疫情防控中的作用

隨著疾病認(rèn)識的深入和診療經(jīng)驗的積累，COVID-19診療方案在不斷更新。最新版COVID-19診療方案對中醫(yī)證型、臨床表現(xiàn)、中藥處方、用法用量更加細(xì)化、具體和完善，在本次疫情中，中醫(yī)藥發(fā)揮舉足輕重的作用。在2月20日的新聞聯(lián)播中，介紹了全國多地運(yùn)用中醫(yī)藥救治、防控COVID-19發(fā)揮了積極有效的作用。在北京所有收治COVID-19患者的定點醫(yī)院，都建立了中西醫(yī)結(jié)合救治機(jī)制，落實首診中醫(yī)藥救治方案。目前，北京市中醫(yī)藥參與治療率超過87%。廣東省疫情防控第二十五場新聞發(fā)布會指出[26]，廣東省1331例確診病例當(dāng)中，有1245例運(yùn)用中醫(yī)藥救治，參與率達(dá)到93.54%，有效率達(dá)到89%。浙江省已實現(xiàn)中醫(yī)一線參與救治全覆蓋。江西省將中醫(yī)藥應(yīng)用到輕型患者治療和康復(fù)中，對于輕型患者很多都可以用純中醫(yī)藥治療，樟樹市向醫(yī)院、車站等疫情防控一線的工作人員發(fā)放近4萬份中藥方劑用來預(yù)防。四川省根據(jù)國家中醫(yī)藥管理局推薦的清肺排毒湯，結(jié)合當(dāng)?shù)氐乩憝h(huán)境和患者特點，推出“新冠1號、2號、3號”中藥制劑，在全省208家醫(yī)療救治定點醫(yī)院調(diào)劑使用，中醫(yī)藥治療參與率達(dá)93.2%，中西醫(yī)結(jié)合治愈出院270例，癥狀改善218例[27]。

3.2 中藥不良反應(yīng)發(fā)生的原因及影響因素

中藥是指在中醫(yī)理論指導(dǎo)下，用于預(yù)防、治療、診斷疾病并具有康復(fù)與保健作用的物質(zhì)，是中醫(yī)學(xué)用以治病和保健的主要手段，對中華民族的健康和繁衍起著重要的作用。中藥不良反應(yīng)是指給予正常劑量的中藥后出現(xiàn)的有害且非預(yù)期的反應(yīng)，通常包括不良反應(yīng)、毒性反應(yīng)、特異質(zhì)反應(yīng)、后遺效應(yīng)、藥物依賴性以及致畸、致癌、致突變作用等[28]。通過查閱文獻(xiàn)對中醫(yī)臨床治療期推薦處方中的常用中藥的不良反應(yīng)典型病例進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)引起中藥不良反應(yīng)的原因主要有：① 藥物的性質(zhì)與質(zhì)量，包括藥材品種不純、炮制不當(dāng)。② 患者自身因素，包括患者自身個體差異、對中藥治療不依從、誤服藥。③ 給藥的正確性、準(zhǔn)確性，包括盲目使用單方、煎煮方法不當(dāng)、服藥方法不當(dāng)、超量用藥、長期用藥和配伍不當(dāng)。特別是有毒性的中藥在使用時更要嚴(yán)格把控，例如附子，其主要活性成分是烏頭類生物堿，它們既是附子的毒性成分，也是主要的藥效成分。如何在臨床使用時既保證其療效，又盡可能降低其毒性作用，是附子應(yīng)用的關(guān)鍵問題，常用的預(yù)防方法有：① 使用其炮制品，降低毒性，禁用生品。② 防止超量用藥，因為藥物劑量大小與有無毒性反應(yīng)及毒副作用的強(qiáng)弱程度均有直接關(guān)系，應(yīng)該在《中國藥典》規(guī)定的劑量范圍內(nèi)使用，文獻(xiàn)研究也發(fā)現(xiàn)超劑量使用是導(dǎo)致附子中毒的主要原因；若因患者體質(zhì)差異和耐受性等情況的不同而超劑量使用時，也必須從小劑量開始，謹(jǐn)慎增量。③ 附子入湯劑時要先煎、久煎。如果煎煮時間不足，有毒成分烏頭堿含量較高，易引起中毒。中藥不良反應(yīng)發(fā)生的原因還有很多，包括違反禁忌證原則、盲目使用偏方或秘方、忽視中藥炮制、中藥品種的同名異物、改變給藥途徑、中西藥配伍不當(dāng)、中藥醫(yī)師缺乏用藥合理性等[29-30]。

3.3 中藥的合理使用

針對中藥的不良反應(yīng)和臨床應(yīng)用的不合理問題，應(yīng)從以下幾個方面進(jìn)行積極應(yīng)對：① 規(guī)范用藥劑量和方式。根據(jù)患者的年齡、性別、病情、病種以及治療進(jìn)展情況進(jìn)行不同的用藥劑量和方式。特別是使用有毒中藥時更應(yīng)該重視劑量，本研究中描述的半夏、苦杏仁、桃仁、附子均是有毒中藥，抗擊 COVID-19 一線醫(yī)生使用時更要注意劑量的掌控。同時，醫(yī)院的管理部門必須嚴(yán)格對中藥使用的劑量和方法進(jìn)行規(guī)范，臨床藥師需嚴(yán)格審核增減藥物劑量的合理性。② 堅持中藥治療的基本原則辨證施治。根據(jù)患者治療病情的進(jìn)展情況和癥狀，醫(yī)師必須準(zhǔn)確判斷病情，把控好適應(yīng)證和禁忌證，最終確定治療的藥物。采用中醫(yī)辨證理論，分析患者的實際病情特點，結(jié)合氣候變化，并了解個人用藥史、過敏史等，以便區(qū)分個體差異。③ 合理的中西醫(yī)聯(lián)合治療。本次COVID-19治療中，采用中西醫(yī)結(jié)合治療的方式取得了較好的臨床療效。有些患者在中藥治療的同時服用西藥，容易出現(xiàn)不良反應(yīng)。醫(yī)生應(yīng)該明確掌握中藥、西藥的特點和作用機(jī)制，嚴(yán)格掌握適應(yīng)證和禁忌證，注意配伍合理，避免盲目用藥。④ 要切實加強(qiáng)藥政管理，澄清中藥材混亂現(xiàn)象及偽劣品種。藥材的種植要嚴(yán)格按照GAP規(guī)范化種植，中藥的炮制及質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)嚴(yán)格按照《中國藥典》要求，藥材的選購應(yīng)選用道地藥材，在儲運(yùn)和保存過程中防止污染和變質(zhì)。中醫(yī)藥管理部門制定相關(guān)法律法規(guī)，保障合理用藥，還應(yīng)大力宣傳中藥不良反應(yīng)知識，引導(dǎo)廣大群眾正確使用中藥，提高全民自我保護(hù)意識，改變以往的中藥“無毒副作用”“有病治病、無病健身”的傳統(tǒng)觀念。⑤ 重視和加強(qiáng)中藥新藥的臨床前安全性研究，減少中藥不良反應(yīng)的發(fā)生。⑥ 加強(qiáng)中藥不良反應(yīng)的監(jiān)測，加強(qiáng)對中醫(yī)藥人員和患者有關(guān)中藥不良反應(yīng)知識的培訓(xùn)。做到事前預(yù)防、事后分析，使中藥的不良反應(yīng)降低[31-33]。

目前，針對COVID-19，尚無有效抗病毒藥物。而根據(jù)患者病情，合理選擇使用中藥，減少相關(guān)不良反應(yīng)的發(fā)生，在減輕癥狀或阻止疾病進(jìn)程等方面將會有很大的作用。在疫情面前，人人有責(zé)，提供安全、客觀的用藥信息是我們的責(zé)任。