楊健萍，張 靜，朱亞梅，楊家慧

雙重血漿置換(DFPP)作為一種重癥血液凈化技術(shù),主要用于清除免疫球蛋白、脂蛋白等大分子致病物質(zhì)。雙重血漿置換是由血漿分離技術(shù)和血漿成分分離技術(shù)兩種類似的技術(shù)組成的一種集成技術(shù)。與單重血漿置換相比,雙重血漿置換雖然操作相對(duì)復(fù)雜,但可以節(jié)省大量外源性血漿,減少血源性傳染病的發(fā)生。雙重血漿置換在臨床上可用于多種疾病的治療,其中與重癥相關(guān)的疾病主要包括高脂血癥重癥急性胰腺炎、重癥肌無力、格林巴利綜合征、多發(fā)性硬化、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、器官移植后的急性排斥反應(yīng)及抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體(anti-neutrophil cytoplasmic antibodies，ANCA)相關(guān)性血管炎等。為進(jìn)一步提高雙重血漿置換效果。我院血液凈化中心2018年1月—2018年12月雙重血漿置換治療預(yù)沖準(zhǔn)備過程中，在原有傳統(tǒng)機(jī)器全自動(dòng)預(yù)沖完成基礎(chǔ)上追加預(yù)沖，取得良好療效?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2018年1月—2018年12月在我院行雙重血漿置換28例病人，共行雙重血漿置換71次，排除最后一次治療，組成70例次雙重血漿置換病例資料。根據(jù)病人雙重血漿置換順序排列單號(hào)、雙號(hào)分為兩組，每組35例次，單號(hào)為對(duì)照組，行傳統(tǒng)機(jī)器全自動(dòng)預(yù)沖方法，雙號(hào)為觀察組，行傳統(tǒng)機(jī)器全自動(dòng)預(yù)沖基礎(chǔ)上追加預(yù)沖方法。納入的28例病人，男12例，女16例；年齡17～77歲；系統(tǒng)性紅斑狼瘡5例，ANCA相關(guān)性血管炎9例，格林巴利綜合征3例，皮肌炎1例，肝功能衰竭1例，重癥肌無力1例，急性腎炎5例，血小板減少性紫癜1例，華氏巨球蛋白血癥1例，腎移植1例。每位病人兩次雙重血漿置換間隔時(shí)間為2～4 d。

1.2 機(jī)器及血漿置換濾過器的選擇

雙重血漿置換采用血液凈化裝置，機(jī)器均為日本旭化成血液凈化設(shè)備Plasaut∑，一級(jí)濾過器為血漿分離器OP-08 W(Asahi Kasei Medical CO，Ltd，日本，面積0.8 m2,孔徑0.3 μm)，二級(jí)濾過器根據(jù)病人病情選擇血漿成分分離器EC-20 W、30 W、40 W、50 W(Asahi Kasei Medical CO，Ltd，日本，孔徑0.01～0.035 μm)，管路是機(jī)器相配套特定的雙重血漿置換管路。28例病人中有27例病人采用靜脈雙腔留置導(dǎo)管作為血管通路，1例病人采用動(dòng)靜脈內(nèi)瘺作為血管通路。

1.3 干預(yù)方法

對(duì)照組、觀察組雙重血漿置換整套裝置準(zhǔn)備就緒后，運(yùn)用低分子抗凝劑，將血路管動(dòng)、靜脈端與中心靜脈雙腔管的動(dòng)、靜脈端相連接，開啟血泵以80 mL/min的速度引血開始體外循環(huán)治療,血流穩(wěn)定后血流量設(shè)置為120～150 mL/min，一級(jí)濾過器分離血漿的速度為30～40 mL/min(每小時(shí)循環(huán)血液總量的25%～30%)。二級(jí)濾過器棄血漿的速度為3～4 mL/min(占分離血漿的10%)，每次雙重血漿置換丟棄的病理血漿量為500 mL，補(bǔ)充4%白蛋白500 mL或血漿500 mL。

1.3.1 對(duì)照組

按照機(jī)器程序選擇補(bǔ)液式雙重血漿置換方式，根據(jù)提示正確安裝血漿分離器、血漿成分分離器、血液管路。按照機(jī)器操作流程全自動(dòng)預(yù)沖濾過器及管路，血漿置換機(jī)在全自動(dòng)預(yù)沖過程前，仔細(xì)研讀血漿分離器、血漿成分分離器中文說明書，用2 000 mL含100 mg肝素生理鹽水[1]，按照機(jī)器全自動(dòng)雙重血漿置換預(yù)沖程序，逐步排除血漿分離器膜內(nèi)、膜外氣體，然后排除血漿成分分離器膜內(nèi)、膜外空氣，最后用500 mL生理鹽水排盡管路內(nèi)的肝素鹽水，按照機(jī)器全自動(dòng)預(yù)沖程序共計(jì)需要生理鹽水2 500 mL預(yù)沖液。

1.3.2 觀察組

與對(duì)照組相同完成全自動(dòng)預(yù)沖程序，所不同的是在對(duì)照組基礎(chǔ)上預(yù)沖進(jìn)行改良，完成對(duì)照組預(yù)沖后進(jìn)行追加預(yù)沖程序(日本旭化成血液凈化設(shè)備Plasaut∑機(jī)器雙重血漿置換時(shí)自帶追加預(yù)沖程序)。預(yù)沖液為3 000 mL含150 mg肝素的生理鹽水，再加1 000 mL生理鹽水，血漿置換機(jī)在全自動(dòng)預(yù)沖過程中，濾過器、動(dòng)靜脈壺內(nèi)常常會(huì)形成小氣泡，遇血形成血?dú)饨缑娑斐赡?。本中心進(jìn)行改良，完成預(yù)沖后追加預(yù)沖，追加預(yù)沖過程中速度100 mL/min排盡血漿分離器膜內(nèi)氣體，再排盡血漿分離器膜外氣體，可以輕輕橫置血漿分離器，盡可能排盡血漿分離器膜內(nèi)外細(xì)小氣泡，然后排除血漿成分分離器膜內(nèi)氣體，再接著排除血漿成分分離器膜外空氣，同樣也可以輕輕橫置血漿成分分離器，排盡膜外空氣，排盡一級(jí)濾過器血漿分離器膜內(nèi)外以及二級(jí)濾過器血漿成分分離器膜內(nèi)外細(xì)小氣泡，在實(shí)際工作中首次接受雙重血漿置換的病人由于細(xì)小氣泡與血漿接觸，血液黏稠度大，以及致病因子等原因，致二級(jí)濾過器跨膜壓(TMP)壓力超限，機(jī)器頻繁報(bào)警使治療中止[2]。充分有效預(yù)沖是保證雙重血漿置換順利操作的關(guān)鍵，同時(shí)大量的生理鹽水沖洗，充分預(yù)沖可以減少透析膜表面的致敏物質(zhì),從而減少免疫反應(yīng)的發(fā)生[3]。觀察組共計(jì)預(yù)沖液4 000 mL生理鹽水。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 殘余氣泡檢測(cè)

設(shè)定3個(gè)評(píng)價(jià)指標(biāo)：①?zèng)]有微小氣泡出現(xiàn)(1分)；②有間斷氣泡出現(xiàn)(2分)；③有成串微小氣泡出現(xiàn)(3分)。評(píng)分越高，殘余氣泡越多[4]。

1.4.2 血漿濾過器和管路凝血情況

濾過器及管路的凝血程度按0～Ⅲ級(jí)標(biāo)準(zhǔn)劃分[5]：0級(jí)，濾過器無凝血；Ⅰ級(jí)，濾過器部分凝血或<10%成束纖維凝血；Ⅱ級(jí)，濾過器10%～50%纖維凝血；Ⅲ級(jí)，治療中靜脈壓明顯增高，濾過器>50%纖維凝血。Ⅱ～Ⅲ級(jí)為嚴(yán)重凝血。

1.4.3 變態(tài)反應(yīng)發(fā)生

血液凈化病人會(huì)發(fā)生首次使用綜合征，是透析器膜的生物相容性差或?qū)ν肝銎鞯酿ず蟿┻^敏，激活了人體免疫系統(tǒng)所致[3]。血漿置換中，由于濾過器材料的包膜與血液相互接觸時(shí)包膜可以激活補(bǔ)體，使白細(xì)胞黏附在毛細(xì)血管床上，造成低氧血癥，同時(shí)產(chǎn)生白細(xì)胞介素1(IL-1)和其他血管血管活性物質(zhì)，因此容易發(fā)生寒戰(zhàn)、發(fā)熱、胸悶及呼吸困難等變態(tài)反應(yīng)[6]。

1.4.4 二級(jí)濾過器TMP壓力檢測(cè)

二級(jí)濾過器即血漿成分分離器TMP壓力過高，治療過程中，遇到二級(jí)濾過器由于濾過器膜內(nèi)外細(xì)小氣泡和血漿接觸、病人致病抗體、血黏稠度以及凝血因子等因素致二級(jí)濾過器TMP壓力過高。TMP機(jī)器范圍-50～400 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，TMP壓力升高到300～350 mmHg影響治療。

1.4.5 靜脈雙腔留置導(dǎo)管口滲血

注意當(dāng)日、次日觀察靜脈雙腔留置導(dǎo)管口有無滲血情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組預(yù)沖方法殘余氣泡比較

觀察組預(yù)沖方法實(shí)際、有效，方法明顯優(yōu)于對(duì)照組。見表1。

組別例次氣泡評(píng)分觀察組351.25±0.24對(duì)照組352.42±0.11

注：t=-26.218，P<0.05。

2.2 兩組血漿濾過器及管路凝血情況比較(見表2)

表2 兩組血漿濾過器及管路凝血情況比較 單位：例次

注：χ2=7.14，P< 0.05。

2.3 兩組預(yù)沖方法的二級(jí)濾過器TMP壓力、變態(tài)反應(yīng)、出血情況

觀察組二級(jí)濾過器TMP高限壓力明顯優(yōu)于對(duì)照組，可以明顯減少由于二級(jí)濾過器TMP壓力高影響雙重血漿置換的順利完成，同時(shí)觀察組可以明顯減少變態(tài)反應(yīng)的發(fā)生，減少病人的痛苦。觀察組與對(duì)照組病人結(jié)束后靜脈雙腔留置導(dǎo)管口滲血情況，二者比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能與治療時(shí)用低分子肝素抗凝有關(guān)，結(jié)束后密切觀察靜脈雙腔留置導(dǎo)管口有無滲血。見表3。

表3 兩組二級(jí)濾過器TMP壓力、變態(tài)反應(yīng)、出血情況比較 單位：例次

①采用Fisher確切概率法。

3 討論

觀察組對(duì)預(yù)沖方法進(jìn)行改良，在原有傳統(tǒng)預(yù)沖基礎(chǔ)上增加追加預(yù)沖，對(duì)照組予生理鹽水2 500 mL預(yù)沖，觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上追加生理鹽水1 500 mL ，共計(jì)4 000 mL，逐步對(duì)一級(jí)濾過器血漿分離器膜內(nèi)、膜外氣體預(yù)沖，二級(jí)濾過器血漿成分分離器膜內(nèi)、膜外氣體預(yù)沖，充分預(yù)沖，比較兩組殘余氣泡，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),追加預(yù)沖可以明顯減少氣泡的殘余。

觀察組給予大量的生理鹽水預(yù)沖，逐級(jí)對(duì)一級(jí)濾過器血漿分離器膜內(nèi)、膜外氣體預(yù)沖，二級(jí)濾過器血漿成分分離器膜內(nèi)、膜外氣體預(yù)沖，明顯減少殘余氣泡，這就明顯減少治療時(shí)血液接觸氣泡形成血?dú)饨缑娑斐赡?，觀察組血漿濾過器及管路0級(jí)凝血31例，Ⅰ級(jí)凝血3例，Ⅱ級(jí)凝血1例，嚴(yán)重凝血Ⅲ級(jí)0例，比較對(duì)照組0級(jí)凝血22例，Ⅰ級(jí)凝血6例，Ⅱ級(jí)凝血6例，嚴(yán)重凝血Ⅲ級(jí)1例，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，減少由于濾過器凝血影響治療效果，同時(shí)血漿濾過器比較昂貴，凝血重新更換濾過器會(huì)增加病人的緊張度和增加費(fèi)用支出，觀察組充分預(yù)沖可以減少血漿濾過器凝血的概率及凝血程度，可以減少由于凝血給病人帶來的緊張、焦慮以及更換濾過器增加的費(fèi)用，減少凝血及凝血程度，完成雙重血漿置換血漿治療量。

觀察組充分預(yù)沖，二級(jí)濾過器氣泡殘余顯著減少，減少二級(jí)濾過器膜內(nèi)外細(xì)小氣泡和血漿接觸致二級(jí)濾過器TMP壓力過高，TMP壓力升高到300～350 mmHg影響治療。觀察組壓力過高4例(11.4%)，對(duì)照組壓力過高12例(34.3%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，有效完成血漿置換血漿治療量，減少由于二級(jí)濾過器壓力高被迫提前結(jié)束治療，和壓力過高提前結(jié)束給病人帶來的心理焦慮、恐懼，減少操作護(hù)士的緊張心理。

改良追加預(yù)沖，共計(jì)生理鹽水4 000 mL,大劑量的生理鹽水充分預(yù)沖可以減少透析膜表面的致敏物質(zhì),從而減少免疫反應(yīng)的發(fā)生[3]，追加預(yù)沖降低了血漿置換引起變態(tài)反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)，減少護(hù)士的工作量。本研究中觀察組變態(tài)反應(yīng)發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05)。胡春慧等[7]指出血漿置換治療重型乙型肝炎中過敏反應(yīng)占50%。肖巧玲等[8]報(bào)道采用傳統(tǒng)肝素預(yù)沖方法血漿置換治療重型肝炎過敏反應(yīng)達(dá)62.7%。本研究追加預(yù)沖治療過程中，無一例病人發(fā)生變態(tài)反應(yīng)，表明充分預(yù)沖可以明顯減少變態(tài)反應(yīng)不良反應(yīng)的發(fā)生，減少病人痛苦及護(hù)士工作量。

觀察組與對(duì)照組病人治療結(jié)束后，觀察當(dāng)天以及次日靜脈雙腔留置導(dǎo)管口滲血情況，二者比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，治療時(shí)用低分子肝素，結(jié)束后密切注意觀察靜脈雙腔留置導(dǎo)管口有無滲血，定時(shí)觀察，發(fā)現(xiàn)有滲血、血腫時(shí)，及時(shí)匯報(bào)更換敷料、予紗布?jí)浩戎寡?/p>

綜上所述，追加預(yù)沖的改良方法在雙重血漿置換中可提高血漿濾過器的細(xì)小氣泡排盡、減少濾過器凝血風(fēng)險(xiǎn)和凝血程度、減輕病人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，以及減少變態(tài)反應(yīng)等不良反應(yīng)給病人帶來的焦慮、恐懼心理，只需在傳統(tǒng)機(jī)器全自動(dòng)預(yù)沖程序結(jié)束后，選擇追加預(yù)沖鍵，逐級(jí)對(duì)一級(jí)濾過器膜內(nèi)外、二級(jí)濾過器膜內(nèi)外預(yù)沖，操作簡(jiǎn)單有效、安全實(shí)用、可操作性強(qiáng)、臨床使用效果好，值得臨床推廣。