楊健萍，張 靜，朱亞梅，楊家慧

雙重血漿置換(DFPP)作為一種重癥血液凈化技術(shù),主要用于清除免疫球蛋白、脂蛋白等大分子致病物質(zhì)。雙重血漿置換是由血漿分離技術(shù)和血漿成分分離技術(shù)兩種類似的技術(shù)組成的一種集成技術(shù)。與單重血漿置換相比,雙重血漿置換雖然操作相對復(fù)雜,但可以節(jié)省大量外源性血漿,減少血源性傳染病的發(fā)生。雙重血漿置換在臨床上可用于多種疾病的治療,其中與重癥相關(guān)的疾病主要包括高脂血癥重癥急性胰腺炎、重癥肌無力、格林巴利綜合征、多發(fā)性硬化、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、器官移植后的急性排斥反應(yīng)及抗中性粒細胞胞漿抗體(anti-neutrophil cytoplasmic antibodies，ANCA)相關(guān)性血管炎等。為進一步提高雙重血漿置換效果。我院血液凈化中心2018年1月—2018年12月雙重血漿置換治療預(yù)沖準備過程中，在原有傳統(tǒng)機器全自動預(yù)沖完成基礎(chǔ)上追加預(yù)沖，取得良好療效。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2018年1月—2018年12月在我院行雙重血漿置換28例病人，共行雙重血漿置換71次，排除最后一次治療，組成70例次雙重血漿置換病例資料。根據(jù)病人雙重血漿置換順序排列單號、雙號分為兩組，每組35例次，單號為對照組，行傳統(tǒng)機器全自動預(yù)沖方法，雙號為觀察組，行傳統(tǒng)機器全自動預(yù)沖基礎(chǔ)上追加預(yù)沖方法。納入的28例病人，男12例，女16例；年齡17～77歲；系統(tǒng)性紅斑狼瘡5例，ANCA相關(guān)性血管炎9例，格林巴利綜合征3例，皮肌炎1例，肝功能衰竭1例，重癥肌無力1例，急性腎炎5例，血小板減少性紫癜1例，華氏巨球蛋白血癥1例，腎移植1例。每位病人兩次雙重血漿置換間隔時間為2～4 d。

1.2 機器及血漿置換濾過器的選擇

雙重血漿置換采用血液凈化裝置，機器均為日本旭化成血液凈化設(shè)備Plasaut∑，一級濾過器為血漿分離器OP-08 W(Asahi Kasei Medical CO，Ltd，日本，面積0.8 m2,孔徑0.3 μm)，二級濾過器根據(jù)病人病情選擇血漿成分分離器EC-20 W、30 W、40 W、50 W(Asahi Kasei Medical CO，Ltd，日本，孔徑0.01～0.035 μm)，管路是機器相配套特定的雙重血漿置換管路。28例病人中有27例病人采用靜脈雙腔留置導(dǎo)管作為血管通路，1例病人采用動靜脈內(nèi)瘺作為血管通路。

1.3 干預(yù)方法

對照組、觀察組雙重血漿置換整套裝置準備就緒后，運用低分子抗凝劑，將血路管動、靜脈端與中心靜脈雙腔管的動、靜脈端相連接，開啟血泵以80 mL/min的速度引血開始體外循環(huán)治療,血流穩(wěn)定后血流量設(shè)置為120～150 mL/min，一級濾過器分離血漿的速度為30～40 mL/min(每小時循環(huán)血液總量的25%～30%)。二級濾過器棄血漿的速度為3～4 mL/min(占分離血漿的10%)，每次雙重血漿置換丟棄的病理血漿量為500 mL，補充4%白蛋白500 mL或血漿500 mL。

1.3.1 對照組

按照機器程序選擇補液式雙重血漿置換方式，根據(jù)提示正確安裝血漿分離器、血漿成分分離器、血液管路。按照機器操作流程全自動預(yù)沖濾過器及管路，血漿置換機在全自動預(yù)沖過程前，仔細研讀血漿分離器、血漿成分分離器中文說明書，用2 000 mL含100 mg肝素生理鹽水[1]，按照機器全自動雙重血漿置換預(yù)沖程序，逐步排除血漿分離器膜內(nèi)、膜外氣體，然后排除血漿成分分離器膜內(nèi)、膜外空氣，最后用500 mL生理鹽水排盡管路內(nèi)的肝素鹽水，按照機器全自動預(yù)沖程序共計需要生理鹽水2 500 mL預(yù)沖液。

1.3.2 觀察組

與對照組相同完成全自動預(yù)沖程序，所不同的是在對照組基礎(chǔ)上預(yù)沖進行改良，完成對照組預(yù)沖后進行追加預(yù)沖程序(日本旭化成血液凈化設(shè)備Plasaut∑機器雙重血漿置換時自帶追加預(yù)沖程序)。預(yù)沖液為3 000 mL含150 mg肝素的生理鹽水，再加1 000 mL生理鹽水，血漿置換機在全自動預(yù)沖過程中，濾過器、動靜脈壺內(nèi)常常會形成小氣泡，遇血形成血氣界面而造成凝血。本中心進行改良，完成預(yù)沖后追加預(yù)沖，追加預(yù)沖過程中速度100 mL/min排盡血漿分離器膜內(nèi)氣體，再排盡血漿分離器膜外氣體，可以輕輕橫置血漿分離器，盡可能排盡血漿分離器膜內(nèi)外細小氣泡，然后排除血漿成分分離器膜內(nèi)氣體，再接著排除血漿成分分離器膜外空氣，同樣也可以輕輕橫置血漿成分分離器，排盡膜外空氣，排盡一級濾過器血漿分離器膜內(nèi)外以及二級濾過器血漿成分分離器膜內(nèi)外細小氣泡，在實際工作中首次接受雙重血漿置換的病人由于細小氣泡與血漿接觸，血液黏稠度大，以及致病因子等原因，致二級濾過器跨膜壓(TMP)壓力超限，機器頻繁報警使治療中止[2]。充分有效預(yù)沖是保證雙重血漿置換順利操作的關(guān)鍵，同時大量的生理鹽水沖洗，充分預(yù)沖可以減少透析膜表面的致敏物質(zhì),從而減少免疫反應(yīng)的發(fā)生[3]。觀察組共計預(yù)沖液4 000 mL生理鹽水。

1.4 觀察指標

1.4.1 殘余氣泡檢測

設(shè)定3個評價指標：①沒有微小氣泡出現(xiàn)(1分)；②有間斷氣泡出現(xiàn)(2分)；③有成串微小氣泡出現(xiàn)(3分)。評分越高，殘余氣泡越多[4]。

1.4.2 血漿濾過器和管路凝血情況

濾過器及管路的凝血程度按0～Ⅲ級標準劃分[5]：0級，濾過器無凝血；Ⅰ級，濾過器部分凝血或<10%成束纖維凝血；Ⅱ級，濾過器10%～50%纖維凝血；Ⅲ級，治療中靜脈壓明顯增高，濾過器>50%纖維凝血。Ⅱ～Ⅲ級為嚴重凝血。

1.4.3 變態(tài)反應(yīng)發(fā)生

血液凈化病人會發(fā)生首次使用綜合征，是透析器膜的生物相容性差或?qū)ν肝銎鞯酿ず蟿┻^敏，激活了人體免疫系統(tǒng)所致[3]。血漿置換中，由于濾過器材料的包膜與血液相互接觸時包膜可以激活補體，使白細胞黏附在毛細血管床上，造成低氧血癥，同時產(chǎn)生白細胞介素1(IL-1)和其他血管血管活性物質(zhì)，因此容易發(fā)生寒戰(zhàn)、發(fā)熱、胸悶及呼吸困難等變態(tài)反應(yīng)[6]。

1.4.4 二級濾過器TMP壓力檢測

二級濾過器即血漿成分分離器TMP壓力過高，治療過程中，遇到二級濾過器由于濾過器膜內(nèi)外細小氣泡和血漿接觸、病人致病抗體、血黏稠度以及凝血因子等因素致二級濾過器TMP壓力過高。TMP機器范圍-50～400 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，TMP壓力升高到300～350 mmHg影響治療。

1.4.5 靜脈雙腔留置導(dǎo)管口滲血

注意當日、次日觀察靜脈雙腔留置導(dǎo)管口有無滲血情況。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組預(yù)沖方法殘余氣泡比較

觀察組預(yù)沖方法實際、有效，方法明顯優(yōu)于對照組。見表1。

組別例次氣泡評分觀察組351.25±0.24對照組352.42±0.11

注：t=-26.218，P<0.05。

2.2 兩組血漿濾過器及管路凝血情況比較(見表2)

表2 兩組血漿濾過器及管路凝血情況比較 單位：例次

注：χ2=7.14，P< 0.05。

2.3 兩組預(yù)沖方法的二級濾過器TMP壓力、變態(tài)反應(yīng)、出血情況

觀察組二級濾過器TMP高限壓力明顯優(yōu)于對照組，可以明顯減少由于二級濾過器TMP壓力高影響雙重血漿置換的順利完成，同時觀察組可以明顯減少變態(tài)反應(yīng)的發(fā)生，減少病人的痛苦。觀察組與對照組病人結(jié)束后靜脈雙腔留置導(dǎo)管口滲血情況，二者比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，可能與治療時用低分子肝素抗凝有關(guān)，結(jié)束后密切觀察靜脈雙腔留置導(dǎo)管口有無滲血。見表3。

表3 兩組二級濾過器TMP壓力、變態(tài)反應(yīng)、出血情況比較 單位：例次

①采用Fisher確切概率法。

3 討論

觀察組對預(yù)沖方法進行改良，在原有傳統(tǒng)預(yù)沖基礎(chǔ)上增加追加預(yù)沖，對照組予生理鹽水2 500 mL預(yù)沖，觀察組在對照組基礎(chǔ)上追加生理鹽水1 500 mL ，共計4 000 mL，逐步對一級濾過器血漿分離器膜內(nèi)、膜外氣體預(yù)沖，二級濾過器血漿成分分離器膜內(nèi)、膜外氣體預(yù)沖，充分預(yù)沖，比較兩組殘余氣泡，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),追加預(yù)沖可以明顯減少氣泡的殘余。

觀察組給予大量的生理鹽水預(yù)沖，逐級對一級濾過器血漿分離器膜內(nèi)、膜外氣體預(yù)沖，二級濾過器血漿成分分離器膜內(nèi)、膜外氣體預(yù)沖，明顯減少殘余氣泡，這就明顯減少治療時血液接觸氣泡形成血氣界面而造成凝血，觀察組血漿濾過器及管路0級凝血31例，Ⅰ級凝血3例，Ⅱ級凝血1例，嚴重凝血Ⅲ級0例，比較對照組0級凝血22例，Ⅰ級凝血6例，Ⅱ級凝血6例，嚴重凝血Ⅲ級1例，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，減少由于濾過器凝血影響治療效果，同時血漿濾過器比較昂貴，凝血重新更換濾過器會增加病人的緊張度和增加費用支出，觀察組充分預(yù)沖可以減少血漿濾過器凝血的概率及凝血程度，可以減少由于凝血給病人帶來的緊張、焦慮以及更換濾過器增加的費用，減少凝血及凝血程度，完成雙重血漿置換血漿治療量。

觀察組充分預(yù)沖，二級濾過器氣泡殘余顯著減少，減少二級濾過器膜內(nèi)外細小氣泡和血漿接觸致二級濾過器TMP壓力過高，TMP壓力升高到300～350 mmHg影響治療。觀察組壓力過高4例(11.4%)，對照組壓力過高12例(34.3%)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，有效完成血漿置換血漿治療量，減少由于二級濾過器壓力高被迫提前結(jié)束治療，和壓力過高提前結(jié)束給病人帶來的心理焦慮、恐懼，減少操作護士的緊張心理。

改良追加預(yù)沖，共計生理鹽水4 000 mL,大劑量的生理鹽水充分預(yù)沖可以減少透析膜表面的致敏物質(zhì),從而減少免疫反應(yīng)的發(fā)生[3]，追加預(yù)沖降低了血漿置換引起變態(tài)反應(yīng)的風(fēng)險，減少護士的工作量。本研究中觀察組變態(tài)反應(yīng)發(fā)生率低于對照組(P<0.05)。胡春慧等[7]指出血漿置換治療重型乙型肝炎中過敏反應(yīng)占50%。肖巧玲等[8]報道采用傳統(tǒng)肝素預(yù)沖方法血漿置換治療重型肝炎過敏反應(yīng)達62.7%。本研究追加預(yù)沖治療過程中，無一例病人發(fā)生變態(tài)反應(yīng)，表明充分預(yù)沖可以明顯減少變態(tài)反應(yīng)不良反應(yīng)的發(fā)生，減少病人痛苦及護士工作量。

觀察組與對照組病人治療結(jié)束后，觀察當天以及次日靜脈雙腔留置導(dǎo)管口滲血情況，二者比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，治療時用低分子肝素，結(jié)束后密切注意觀察靜脈雙腔留置導(dǎo)管口有無滲血，定時觀察，發(fā)現(xiàn)有滲血、血腫時，及時匯報更換敷料、予紗布壓迫止血。

綜上所述，追加預(yù)沖的改良方法在雙重血漿置換中可提高血漿濾過器的細小氣泡排盡、減少濾過器凝血風(fēng)險和凝血程度、減輕病人的經(jīng)濟負擔，以及減少變態(tài)反應(yīng)等不良反應(yīng)給病人帶來的焦慮、恐懼心理，只需在傳統(tǒng)機器全自動預(yù)沖程序結(jié)束后，選擇追加預(yù)沖鍵，逐級對一級濾過器膜內(nèi)外、二級濾過器膜內(nèi)外預(yù)沖，操作簡單有效、安全實用、可操作性強、臨床使用效果好，值得臨床推廣。