申瑞芳，周美云，高 琳

全子宮切除術為臨床常見的婦科手術之一，在治療婦科腫瘤、婦科出血等疾病中具有較好的臨床效果，是控制病情、挽救病人生命的重要手段[1-2]。雖然全子宮切除術在臨床中應用效果較好，但由于術后盆底支持結構發(fā)生改變，可對盆底功能造成影響，因此會降低手術效果及病人生活質(zhì)量[3]。而盆底肌功能鍛煉被證實具有改善盆底肌力、防止臟器脫垂的效果[4-5]，且近些年興起的生物反饋電刺激法也在盆底肌功能恢復中取得一定療效[6-8]。本研究將盆底肌功能鍛煉與生物反饋電刺激干預相結合，應用于全子宮切除術后病人，并觀察其適用性及可行性，旨在為改善病人盆底肌功能，提升病人心理狀態(tài)與幸福感，促進病人康復提供科學的依據(jù)。現(xiàn)將研究報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本研究為前瞻性研究，采用整群抽樣法，納入我院2015年6月—2018年4月收治的全子宮切除術病人共90例為研究對象。納入標準：①病人符合實施全子宮切除術手術指證；②病人簽署全子宮切除術手術知情同意書；③病人對本次研究知情同意且配合。排除標準：①病人在入院時伴隨子宮脫垂、尿失禁、陰道壁膨出、直腸膨出等情況；②病人合并生殖道感染；③病人既往存在陰道損傷、會陰撕裂等情況；④病人存在慢性便秘、肌肉神經(jīng)疾病或既往存在盆腔手術歷史；⑤病人存在肝腎功能不全、內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病等情況；⑥病人存在交流溝通障礙，無法正常完成問卷或康復干預。按照隨機數(shù)字表法分為試驗組與對照組，每組各45例。對照組病人年齡36～58(43.57±4.59)歲；孕次1～2(1.64±0.35)次；文化程度：小學7例(15.56%)，初中12例(26.67%)，中?；蚋咧?5例(33.33%)，?？萍耙陨?1例(24.44%)。試驗組年齡36～56(43.26±4.47)歲；孕次1～3(1.71±0.45)次；文化程度：小學8例(17.78%)，初中12例(26.67 %)，中專或高中14例(31.11 %)，專科及以上11例(24.44%)。兩組一般資料比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究獲得病人及家屬知情同意。

1.2 干預方法

所有病人均接受全子宮切除術，并于術后3周開始實施盆底肌鍛煉干預。

1.2.1 對照組

對照組采取常規(guī)盆底肌鍛煉干預法：①挺腹收腹鍛煉，病人保持仰臥位，用力挺腹后深吸一口氣，收腹時深呼氣，靜息保持2～3 s后重復，每組20次，每日3次；②縮肛運動，病人仰臥位并放松腹部肌肉，收縮肛門括約肌與陰道，每次收縮時間≥3 s，運動持續(xù)進行15～30 min，每天3次；③高抬腿鍛煉，病人仰臥位并伸直雙臂放于腿部兩側，兩腿抬高90°屈曲位交替進行，每次動作持續(xù)10～20 min，每天3～5次；④腰部旋轉鍛煉：病人取雙膝關節(jié)跪位，兩膝部分開并伸直雙肘部，將雙手平放于床面上，進行腰部的左右旋轉，每組動作持續(xù)10～20 s，連續(xù)實施3組，每天3次；⑤雙腿后抬高鍛煉：病人取雙膝關節(jié)跪位，兩上肢放于床面，兩腿交替后抬高，每組動作持續(xù)10～20 s，連續(xù)實施3組，每天3次。

1.2.2 試驗組

試驗組以對照組為基礎實施生物反饋電刺激輔助干預法：使用法國杉山盆底神經(jīng)肌肉刺激治療儀PHENIX SB4實施生物反饋電刺激干預，將治療儀調(diào)整至生物反饋電刺激模式，囑咐病人排空膀胱后仰臥位于床上，將治療電極緩慢伸入病人的陰道內(nèi)，調(diào)節(jié)電流強度以誘發(fā)肌肉收縮，有肌肉收縮或蟻走感為宜，電流強度10～20 mA，頻率5～50 Hz，引導病人在電信號刺激時收縮盆底肌，在兩次刺激間隔期充分放松盆底肌，如此交替進行;同時將刺激通道電極放于子宮穴與三陰交穴進行局部刺激，以病人感到酸麻脹痛感為宜，強度與頻率同陰道電極設置。生物反饋電刺激治療，每次30 min，每周3次，持續(xù)進行12周后進行效果評價。

1.3 評價指標

1.3.1 盆底肌情況

于術后1周及術后12周進行盆底肌力測定，應用盆底功能障礙治療儀進行Ⅰ類與Ⅱ類肌肉纖維肌力測定，將肌力分為0～5級。使用盆底功能影響調(diào)查問卷(PFIQ-7)與盆底功能障礙問卷(PFDI-20)分別于術前及術后12周進行盆底功能測定，PFIQ-7包括盆底臟器脫垂、排尿影響及困擾程度，PFDI-20包括臟器脫垂困擾、肛門困擾與排尿困擾3個因子。得分越高則盆底功能影響與困擾程度越重[9]。

1.3.2 尿失禁量

術后1周及術后12周進行。使用統(tǒng)一規(guī)格的尿片囑咐病人墊于會陰部排尿并計算重量，10 min后飲入注射用水500 mL，30 min后正常行走，再30 min后起立、坐下、用力咳嗽、下蹲各10次，再次稱重，計算兩次重量差值，即為尿失禁量[10]。

1.3.3 心理與幸福感

術后1周及術后6個月分別使用漢密爾頓焦慮量表(Hamilton Anxiety Scale，HAMA)及漢密爾頓抑郁量表(Hamilton Depression Scale,HAMD)進行焦慮抑郁程度評估。其中HAMA包含共14個項目，采取0～4分的5級評分法，>7分為存在焦慮，分值越高焦慮癥狀越嚴重。HAMD包含17個項目，采取0～4分的5級評分法，分值≥7分為存在抑郁癥狀，分值越高則癥狀越重[11]。術前及術后24周使用紐芬蘭紀念大學幸福度量表(MUNSH)進行病人幸福感評估，該量表總包含4個維度，正性(PA)與負性(NA)情感，正性(PE)與負性(NE)體驗，分值范圍0～48分，分數(shù)越高則主觀幸福感越強[12]。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 兩組盆底肌肌力差異比較

結果顯示，兩組病人術后1周盆底肌力分級差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；術后12周兩組肌力水平均得到優(yōu)化，且試驗組明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，詳見表1。

表1 兩組盆底肌肌力差異比較 單位：例

2.2 兩組盆底功能恢復狀況比較

結果顯示，兩組病人術后1周PFIQ-7、PFDI-20得分及尿失禁量無明顯差異(P>0.05)；術后12周各項指標均得到優(yōu)化，但試驗組明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，詳見表2。

組別例數(shù) PFIQ-7(分) 術后1周術后12周 PFDI-20(分) 術后1周術后12周 尿失禁量(g) 術后1周術后12周試驗組4510.97±2.153.54±1.1851.22±7.6411.62±4.2811.45±3.210.67±0.24對照組4510.89±2.265.73±1.2651.57±8.2529.56±4.1711.52±3.261.89±0.43t值0.172-8.742-0.253-18.164-0.103-16.619P0.432 0.001 0.792 0.000 0.459 0.000

2.3 兩組心理狀態(tài)及幸福感比較

結果顯示，兩組病人術后1周HAMA、HAMD得分及MUNSH得分均無明顯差異(P>0.05)；術后6個月時試驗組的HAMA、HAMD得分明顯低于對照組，MUNSH得分明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。詳見表3。

組別例數(shù) HAMA(分) 術后1周術后6個月 HAMD(分) 術后1周術后6個月 MUNSH(分) 術后1周術后6個月試驗組4518.65±2.4713.44±1.6725.57±3.5915.63±1.8525.25±4.7738.79±4.59對照組4518.69±2.5416.75±1.8725.51±3.5118.65±1.7625.39±4.7935.44±4.55t值-0.076-8.8560.080-7.934-0.1393.477P0.4700.0000.4680.0000.4450.000

3 討論

全子宮切除術在子宮肌瘤、子宮內(nèi)膜異位癥等子宮疾病中廣泛應用，其雖然具有較好的臨床效果，但由于對盆底中心子宮主韌帶、骶韌帶進行切斷，損傷筋膜、韌帶、結締組織、肌肉等盆腔組織，使盆底支撐結構受到破壞，從而在負壓升高時壓力不能均勻傳導，易于出現(xiàn)尿失禁、排便障礙等情況[13-14]；另外該術式同時造成了盆腔交感神經(jīng)與副交感神經(jīng)的損傷，對腸道、膀胱、陰道的功能產(chǎn)生影響，導致尿潴留、括約肌松弛等癥狀發(fā)生[15]。諸如上述癥狀對病人的日常生活、心理、幸福感均造成影響。從本次研究結果可知術后1周兩組焦慮、抑郁均較明顯及幸福感較低，提示心理影響的現(xiàn)實性。本研究實施盆底肌鍛煉聯(lián)合生物反饋電刺激法進行干預獲得滿意的生理與心理優(yōu)化效果。

3.1 盆底肌鍛煉聯(lián)合生物反饋電刺激對全子宮切除術后病人盆底肌功能的影響

有研究表明,病人進行盆底肌鍛煉能有效減少尿失禁,預防子宮脫垂發(fā)生情況,促進病人術后康復[16],本研究結果顯示，兩組實施干預后盆底肌力分級、盆底的影響及困擾得分均優(yōu)化，提示盆底肌鍛煉單用與聯(lián)合生物反饋電刺激方案均具有優(yōu)化盆底功能，聯(lián)合使用效果更佳。分析原因如下：盆底肌鍛煉能夠幫助盆底肌肉進行主動運動，改善局部血液微循環(huán)，鍛煉提肛肌、腹肌、髖肌等肌群的肌力與功能，同時提升筋膜、膀胱宮頸韌帶張力，優(yōu)化盆底肌肌力與功能，而這種方法在長期應用下才會凸顯療效[17]。而生物反饋電刺激法能夠智能診斷病人的病理狀態(tài)并記錄，且能夠對病人肌力信號及時采集以提供更直觀的肌力與功能變化；同時，低頻電刺激能夠改善肌肉電生理，刺激神經(jīng)肌肉接頭，增加神經(jīng)感覺傳導通路的興奮性，使肌纖維活力增高，改善盆底Ⅰ類與Ⅱ類肌纖維活力而改善盆底功能，在短期即可達到明顯的治療效果[18]。

3.2 盆底肌鍛煉聯(lián)合生物反饋電刺激對全子宮切除術后病人心理與幸福感的影響

研究發(fā)現(xiàn)全子宮切除術后病人存在明顯的焦慮、抑郁且幸福感較低，主要原因為子宮切除術后盆底肌功能失常，對病人身心方面造成負面影響，可降低病人主觀幸福感[19]。而本研究表明，將盆底肌功能鍛煉與生物反饋電刺激法應用于全子宮切除術后病人，可使其幸福感得到提升，且聯(lián)合應用下的提升效果明顯高于單獨應用。分析原因為：該項聯(lián)合干預在實施過程中可增加護患交流及對病人心理的疏導，改善了病人的焦慮、自卑等不良心態(tài)，使病人對疾病預后形成積極的心理暗示，構建有效的心理防御機制;另外，實施該項聯(lián)合干預可使病人的尿失禁、排便障礙、尿潴留等癥狀得到有效改善，使病人的生理指標得到極大優(yōu)化，故而心理問題得到改善，生活幸福感上升,病人的主觀幸福感得到明顯提高，促進了病人身心康復[20]。

綜上所述，實施盆底肌鍛煉聯(lián)合生物反饋電刺激干預能夠有效改善病人的盆底肌功能狀態(tài)、心理狀態(tài)，提升病人的生活幸福感，對全子宮切除術病人具有顯著療效，建議在臨床應用推廣。