張念娜,李黎明,宋葆云,景孟娟,閆 凡,倪偉偉,張海鑫,李 博,朱世超

目前最常用的身體約束定義是美國醫(yī)療財政管理局(Health Care Financing Administration)給出的：使用任何物理措施或機(jī)械裝置、材料或工具附加在或臨近于病人的身體，病人不能輕易將其移除，限制病人的自由活動或使病人不能正常接近自己的身體[1]。身體約束作為一種保護(hù)性措施以預(yù)防跌倒與非計(jì)劃性拔管的發(fā)生，保證病人安全[2]。ICU收治病人病情重，氣管插管等維持生命的管道多，但管道插入給病人帶來不適感，病人會因意識不清、管道不適、疾病等因素意外將管道拔出，為保證正常治療，ICU身體約束使用頻次多，國內(nèi)ICU使用率為39.04%～77.2%[3-4]，國外ICU 身體約束率為0～100%[5]。有研究表明，身體約束并不能高效降低非計(jì)劃拔管率與防止病人跌倒、墜床，還帶來生理與心理上的問題[6]，使用不當(dāng)甚至?xí)斐刹∪怂劳鯷7]。2014 年，美國護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)國家數(shù)據(jù)庫將身體約束率界定為護(hù)理敏感質(zhì)量指標(biāo)之一[8]。國家衛(wèi)生計(jì)生委醫(yī)院管理研究所護(hù)理中心護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)研發(fā)小組編寫的《護(hù)理敏感質(zhì)量指標(biāo)實(shí)用手冊(2016版)》[9]，將“住院患者身體約束率”定為護(hù)理敏感質(zhì)量指標(biāo)之一。這對臨床護(hù)理工作提出新挑戰(zhàn)。美國、英國、加拿大、澳大利亞等國都出臺了身體約束的相關(guān)指南[10]，國內(nèi)由于對身體約束負(fù)面影響認(rèn)識尚不足，缺乏統(tǒng)一的實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)[11]，因此，本研究旨在全面了解國內(nèi)ICU病人身體約束實(shí)施現(xiàn)況，借鑒國外指南經(jīng)驗(yàn)，為制定國內(nèi)ICU病人適用的約束實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象

本研究采用便利抽樣法，以國內(nèi)省、直轄市與身體約束相關(guān)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)的護(hù)士作為研究對象，被調(diào)查的醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要分為綜合醫(yī)院、專科醫(yī)院、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)等。納入標(biāo)準(zhǔn)：在國內(nèi)正規(guī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與約束相關(guān)科室從事臨床護(hù)理的護(hù)士，取得護(hù)士執(zhí)業(yè)資格證書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①調(diào)查期間未在所屬醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作的注冊護(hù)士；②非本院注冊護(hù)士(包括進(jìn)修護(hù)士、實(shí)習(xí)護(hù)士)。國內(nèi)12個省/直轄市的21 152名護(hù)士參與調(diào)查。本研究排除手術(shù)室、兒科、精神科、急診科、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)醫(yī)院等醫(yī)療機(jī)構(gòu)及無效問卷，共納入ICU護(hù)士3 055人的調(diào)查數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。

1.2 調(diào)查工具及方法

1.2.1 調(diào)查工具

①一般資料調(diào)查表，內(nèi)容包括性別、年齡、文化程度、職稱、職務(wù)、工作年限，所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)類別、等級，所在科室類別等。②“臨床護(hù)士對住院患者身體約束現(xiàn)狀調(diào)查問卷”，該問卷由項(xiàng)目組在大量查閱國內(nèi)外文獻(xiàn)及指南[12-15]的基礎(chǔ)上自行設(shè)計(jì)，內(nèi)容包括病人約束評估、約束告知、約束器具的選擇、約束操作、約束相關(guān)并發(fā)癥及處理、約束護(hù)理記錄、約束培訓(xùn)、約束管理體系共54個問題。正式調(diào)查前，對150名ICU護(hù)士進(jìn)行預(yù)調(diào)查，得出該問卷的Cronbach′s α系數(shù)為0.964。

1.2.2 資料收集方法

將最終問卷通過問卷星進(jìn)行編制并生成微信鏈接，研究者通過中華護(hù)理學(xué)會護(hù)理管理專業(yè)委員會微信群，將問卷發(fā)放給各委員及專家組成員，由各專家組在各自醫(yī)院身體約束相關(guān)科室及所在省、直轄市有約束相關(guān)的各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行推廣，每科室選擇5～6名護(hù)士填寫，委員及專家組成員發(fā)放問卷時，對納入對象嚴(yán)格控制，進(jìn)行詳細(xì)的問卷填寫說明。被調(diào)查者可采用計(jì)算機(jī)或手機(jī)等智能終端填寫和提交問卷，如出現(xiàn)漏填，點(diǎn)擊“提交”時，會出現(xiàn)要求補(bǔ)齊相關(guān)信息的提示；同一IP地址、同一臺計(jì)算機(jī)、同一用戶名都只能填寫1次，數(shù)據(jù)整理階段，通過系統(tǒng)自動篩選和進(jìn)一步的人工排查，刪除填寫問卷時間小于最低限制者，并由陷阱題規(guī)則排除隨意填寫者，從而確保了數(shù)據(jù)的完整性和有效性。開放電子問卷平臺從2019年1月6日—10日，共回收問卷21 152份，本研究排除手術(shù)室、兒科、精神科、急診科、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)醫(yī)院等醫(yī)療機(jī)構(gòu)護(hù)士及無效問卷，共納入3 055名ICU護(hù)士的數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

全部研究數(shù)據(jù)通過問卷星網(wǎng)站后臺收集，由2名碩士研究生共同核對錄入數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性，并將納入的3 055份ICU護(hù)士數(shù)據(jù)導(dǎo)入SPSS 22.0軟件，計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)、百分比進(jìn)行數(shù)據(jù)描述。

2 結(jié)果

2.1 研究對象的一般資料

納入研究3 055名ICU護(hù)士，其中男321名(10.5%)，女2 734名(89.5%);年齡18～55歲；研究生及以上54名(1.8%)，本科2 256名(73.8%)，?？萍耙韵?45名(24.4%)；護(hù)士882名(28.9%)，護(hù)師1 459名(47.8%)，主管護(hù)師618名(20.2%)，副主任護(hù)師及以上96名(3.1%)；10年工作經(jīng)驗(yàn)以內(nèi)699名(22.9%)，10年工作以上2 356名(77.1%)；三級醫(yī)院2 563名(83.9%)，二級及以下492名(16.1%)。

2.2 ICU病人身體約束評估現(xiàn)況(見表1)

表1 ICU病人身體約束評估現(xiàn)況 (n=3 055)

項(xiàng)目人數(shù)百分比(%)進(jìn)行約束前評估2 98797.8約束前評估的實(shí)施者 醫(yī)生和護(hù)士1 60152.4 護(hù)士1 11636.5 多學(xué)科團(tuán)隊(duì) 2448.0評估時未使用約束評估工具 74124.3常使用的約束評估工具 ICU意識模糊評估量表(CAM-ICU) 52917.3 肌力運(yùn)動評分(MAAS) 36011.8 鎮(zhèn)靜評分(RASS)/鎮(zhèn)靜躁動評分(SAS) 2086.8 格拉斯哥昏迷指數(shù)(GCS) 1464.8 治療干預(yù)計(jì)劃(TIP) 692.3 國內(nèi)ICU住院患者身體約束量表 662.2 約束決策輪 561.8對繼續(xù)實(shí)施約束進(jìn)行評估2 91695.5

2.3 ICU病人身體約束告知現(xiàn)況(見表2)

表2 ICU病人身體約束告知現(xiàn)況 (n=3 055)

項(xiàng)目人數(shù)百分比(%)對約束方實(shí)施告知2 979 97.5告知時未使用書面知情同意書48816.0實(shí)施身體約束沒有醫(yī)囑96531.6身體約束醫(yī)囑的類型 長期醫(yī)囑1 620 53.0 緊急狀態(tài)先約束后補(bǔ)開醫(yī)囑1795.9解除約束是否有醫(yī)囑 是1 549 50.7 否1 506 49.3實(shí)施約束導(dǎo)致過不良后果(投訴/糾紛/訴訟/其他)1 318 43.1

2.4 ICU病人身體約束替代實(shí)施與約束器具使用現(xiàn)況(見表3)

表3 ICU病人身體約束替代實(shí)施與約束器具使用現(xiàn)況 (n=3 055)

項(xiàng)目人數(shù)百分比(%)已知曉約束的替代干預(yù)措施2 29375.1根據(jù)約束評估結(jié)果,會優(yōu)先考慮使用替代干預(yù)措施2 37277.6科室常用的約束器具的類型 腕踝部約束帶2 83092.6 約束手套2 54483.3 肩部約束帶1 31343.0 約束衣褲 2959.7 被單1 25341.0科室常用的約束器具的材質(zhì) 布類2 75690.2 海綿1 87961.5 尼龍 48115.7 塑料 571.9常使用的身體約束部位 上肢3 01998.8 下肢2 19871.9 軀干 70823.2

2.5 ICU病人身體約束后觀察與護(hù)理現(xiàn)況(見表4)

表4 ICU病人身體約束后觀察與護(hù)理現(xiàn)況 (n=3 055)

條目人數(shù)百分比(%)約束時會注意保護(hù)病人肢體的骨突處 3 01698.7使用身體約束時會詢問病人大小便、口渴等生理情況1 83460.0約束后護(hù)理措施有 每2 h給病人翻身叩背,保證病人安全舒適2 89994.9 每2 h從肢體約束部位解開約束器具2 42279.3觀察病人心理狀況2 66487.2遇到過身體約束病人發(fā)生相關(guān)并發(fā)癥1 90862.5被約束的病人曾出現(xiàn)約束相關(guān)并發(fā)癥的類型 肢體腫脹1 88161.6 肢體缺血 47915.7 皮下淤血1 33943.8 壓力性損傷1 17438.4 意外拔管1 55951.0實(shí)施身體約束進(jìn)行了相關(guān)護(hù)理記錄2 74089.7

3 討論

3.1 約束評估

3.1.1 約束前評估需規(guī)范

表1顯示，2.2%的護(hù)士沒有進(jìn)行約束前評估，國外多部指南[16-20]要求，約束前評估是約束實(shí)施必須進(jìn)行的關(guān)鍵程序，約束前評估直接決定是否實(shí)施約束，影響身體約束率，提示作為管理者應(yīng)做好培訓(xùn)與督查，使臨床護(hù)士認(rèn)識到約束評估的重要性。本研究顯示，護(hù)士和醫(yī)生是約束前評估的主要實(shí)施者，這與Saarnio等[21-22]研究結(jié)果“護(hù)士是主要實(shí)施者”不同，表明在約束問題上醫(yī)護(hù)間合作在加強(qiáng)；雷若冰等[10]的住院病人身體約束臨床實(shí)踐指南的分析中4篇國外指南指出約束前評估應(yīng)由多團(tuán)隊(duì)(醫(yī)生、護(hù)士、病人、家屬等)參與。當(dāng)護(hù)士身體約束知識、能力不足時，讓醫(yī)生參與評估，正確評估病人意識等因素，做出合理決策。

3.1.2 約束評估工具多樣化，約束指證不明確

本研究顯示，24.3%的護(hù)士在約束前不使用約束評估工具，約束評估工具選擇方面，選用CAM-ICU、MAAS、RASS/SAS、GCS、TIP、約束決策輪的分別占17.3%、11.8%、6.8%、4.8%、2.3%、1.8%，說明目前臨床應(yīng)用的評估工具多樣、約束指證尚未統(tǒng)一；評價工具的內(nèi)容多從意識、肌力等方面進(jìn)行，原因?yàn)樽o(hù)士考慮意識不清時有發(fā)生不安全行為的可能，肌力的強(qiáng)弱決定病人的活動范圍，當(dāng)肌力弱到一定程度時，病人不能做自傷或傷他等危險性行為；而約束決策工具(TIP、約束決策輪)并未被普遍使用，這與ICU尚未推行統(tǒng)一的約束前評估工具有關(guān)。國內(nèi)學(xué)者也積極引進(jìn)國外現(xiàn)有評估工具，江智霞等[23]將國外Vance[24]在循證基礎(chǔ)上制定的TIP進(jìn)行漢化，經(jīng)調(diào)試漢化的 TIP信效度良好，本研究顯示，此工具在臨床使用率僅為2.3%。成守珍等[25]將澳大利亞循證衛(wèi)生保健中心身體約束標(biāo)準(zhǔn)中的約束決策輪[26]進(jìn)行了介紹，國內(nèi)使用情況也不廣泛，說明從國外引進(jìn)約束評估工具時要充分考慮科學(xué)性與適用性。約束評估工具在決定約束與否起重要作用，科學(xué)的工具，可減少身體約束的實(shí)施，降低身體約束率，因此，借鑒國外經(jīng)驗(yàn)，探索國內(nèi)ICU適用的身體約束評估工具有重要意義。

3.1.3 約束后需進(jìn)行持續(xù)性評估

95.5%的護(hù)士會在約束實(shí)施后評估是否需繼續(xù)約束，國外指南建議至少每8 h評估繼續(xù)約束的必要性，以盡早解除身體約束[27]，說明約束后需適時間斷評估，建議管理者針對ICU病情特點(diǎn)，確定幾類動態(tài)評估的具體情境，如針對某類病人每班評估或每天評估等，確保持續(xù)性評估。

3.2 約束告知需規(guī)范

表2顯示，2.5%的護(hù)士在對病人實(shí)施約束前未實(shí)施約束告知，16.0%的護(hù)士表示告知時未簽署知情同意書。雷若冰等[10]的研究中2篇國外指南均提到要讓病人及家屬或病人的法定代理人參與約束決策，并詳細(xì)告知其原因、形式、可能的風(fēng)險。43.1%的護(hù)士表示實(shí)行約束導(dǎo)致了投訴等不良后果，說明在約束告知方面仍存在問題，提示醫(yī)護(hù)人員要規(guī)范約束知情同意環(huán)節(jié)，尊重病人權(quán)力，避免不必要的法律問題。

3.3 約束醫(yī)囑開具時機(jī)及類型需規(guī)范

表2顯示，31.6%的護(hù)士實(shí)施約束未見開具醫(yī)囑，指南建議應(yīng)在完成病情評估、約束利弊分析及履行知情同意后開具醫(yī)囑[28-29]。緊急情況[病人有傷人或傷己行為，和(或)無有效、適用的非身體約束措施]下護(hù)士可執(zhí)行口頭醫(yī)囑[30]，并在執(zhí)行后1h內(nèi)告知醫(yī)生，醫(yī)生應(yīng)盡快進(jìn)行床旁評估[27，30]，及時補(bǔ)錄醫(yī)囑。并規(guī)定醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)包括約束的原因、器具、部位、時長、監(jiān)測頻率、開立日期、時間、醫(yī)生簽名[31-32]。還規(guī)定約束醫(yī)囑應(yīng)為臨時醫(yī)囑，有效性為24 h[33]。24 h后再次評估，如需繼續(xù)使用，則重新開立醫(yī)囑[32，34-35]，臨時醫(yī)囑可督促盡早停止約束，減小約束率，而本研究53.0%的護(hù)士表示目前約束醫(yī)囑為長期醫(yī)囑，49.3%的護(hù)士表示約束解除并不開具醫(yī)囑，說明約束醫(yī)囑開具與否、類型等存在不規(guī)范問題；約束停止時不開具醫(yī)囑，與無明確解除指證有關(guān)，提示護(hù)士應(yīng)明確約束與解除指證，及時督促醫(yī)生開立與停止醫(yī)囑，將醫(yī)囑環(huán)節(jié)落實(shí)并正確執(zhí)行。

3.4 加強(qiáng)使用約束替代的意識、落實(shí)替代措施實(shí)踐

表3顯示，24.9%的護(hù)士不知道約束替代措施，22.4%的護(hù)士根據(jù)評估結(jié)果不會優(yōu)先考慮約束替代方案，說明約束替代的作用在護(hù)士的認(rèn)識上需改變，管理者須落實(shí)身體約束替代措施，加強(qiáng)培訓(xùn)，護(hù)士只有具備正確的約束知識與態(tài)度[36]，才會實(shí)踐約束替代，減少身體約束行為。國際文獻(xiàn)倡議要尋求合適的約束替代措施，以降低身體約束使用率[37]。雷若冰等[10]的研究提出在減少約束的策略上，要積極為實(shí)施替代干預(yù)提供條件，如提供轉(zhuǎn)移注意力的物品(雜志、拼圖、擠壓球等)支持替代的措施。上述結(jié)果表明護(hù)士的約束替代操作能力相對不足，管理者要充分考慮護(hù)士的接受程度，制定符合ICU情況的約束替代護(hù)理計(jì)劃，選擇可行的替代方式，便于護(hù)士完成計(jì)劃。

3.5 約束器具需改進(jìn)

本研究顯示，最常用的約束器具是腕踝部約束帶，其次是約束手套；最常約束部位是上肢。分析原因?yàn)榧s束上肢可限制活動范圍，避免拔管等不安全行為，目前臨床使用的約束器具材料多為布類和海綿，強(qiáng)制性約束會出現(xiàn)作用力與反作用力兩股力量的對抗，將會發(fā)生越拉越緊的現(xiàn)象，局部皮膚受壓，引起肢端水腫等皮膚異?，F(xiàn)象，提示護(hù)士要對被約束者嚴(yán)密觀察皮膚情況，同時管理者也應(yīng)關(guān)注約束帶使用后的終末消毒。趙艷芳等[38-39]對約束器具進(jìn)行了改良，效果頗佳。王海妍等[40]的一項(xiàng)Meta分析顯示：改進(jìn)約束器具的病人非計(jì)劃性拔管發(fā)生率低于傳統(tǒng)約束器具的病人。因此，為降低約束器具帶來的不良影響，探究ICU適用的約束器具是ICU醫(yī)護(hù)人員努力的方向。本研究顯示，約束器具末端固定在床欄桿上的最多，鑒于ICU的病床可自由升高床頭、床尾。因此，應(yīng)在床頭床尾高度穩(wěn)定后，實(shí)施固定，保證固定妥當(dāng)，實(shí)現(xiàn)有效約束。

3.6 約束后護(hù)理

3.6.1 約束后關(guān)注生理需求

表4顯示，60.0%的護(hù)士在約束后會詢問病人生理狀況如飲水、如廁，國外指南建議每2 h詢問病人的生理需求，生理需求未滿足也可能是病人煩躁的因素，ICU氣管插管病人較多，其插入影響病人語言表達(dá)，作為護(hù)士需及時詢問并滿足生理需求，據(jù)馬斯洛的需要層次論，生理需求也需及時滿足[41-42]。

3.6.2 約束后需給予心理護(hù)理

表4顯示，87.2%的護(hù)士會對清醒病人提供心理護(hù)理。有研究顯示使用身體約束過程中限制了病人的活動，導(dǎo)致各種消極的身心反應(yīng)[43];國外指南也建議每2 h提供心理護(hù)理，提示護(hù)士約束后應(yīng)注意心理變化，給予適時的心理護(hù)理[44]。

3.6.3 約束后需觀察有效性及并發(fā)癥

表4顯示，79.3%的護(hù)士每2 h從約束部位解開約束器具。國外指南建議在病情允許的情況下每2 h放松約束10 min，并協(xié)助翻身及肢體功能活動，至少每2 h評估約束有效性，包括約束器具是否妥善固定、松緊度及位置，其松緊度以能容納1～2橫指為宜[42-43]。表4顯示，62.5%的護(hù)士表示被約束的病人發(fā)生過約束相關(guān)并發(fā)癥，其頻次最多的是肢體腫脹，其次是意外拔管。王海妍等[40]的一項(xiàng)Meta分析發(fā)現(xiàn)，約束病人非計(jì)劃性拔管發(fā)生率高于非約束病人，護(hù)士應(yīng)認(rèn)識到實(shí)施身體約束并不能減少非計(jì)劃拔管的發(fā)生。提示護(hù)士應(yīng)在約束實(shí)施后密切觀察約束部位，預(yù)防相關(guān)并發(fā)癥，另外，也應(yīng)關(guān)注約束的有效性。

3.7 約束護(hù)理記錄

本研究顯示10.3%的護(hù)士實(shí)施身體約束后未進(jìn)行護(hù)理記錄。楊中善等[45]在住院病人規(guī)范化身體約束管理中推薦級別為A的證據(jù)提到應(yīng)記錄病人在約束期間的任何需求。國外指南建議對約束后的護(hù)理措施及病人情況做記錄[42，44]。雷若冰等[10]對住院病人身體約束臨床實(shí)踐指南分析表明需對約束的原因、時長、替代干預(yù)計(jì)劃、約束時的治療措施等做完整記錄，提示護(hù)士應(yīng)做好詳細(xì)的約束護(hù)理記錄，動態(tài)了解約束后情況，及時發(fā)現(xiàn)問題，做好預(yù)見性護(hù)理。

4 啟示

ICU病人身體約束實(shí)施過程尚存在不規(guī)范，其合理實(shí)施需護(hù)理管理者、護(hù)士、醫(yī)生等合作。管理者應(yīng)做好以下工作：①制定約束相關(guān)制度與流程。②制定約束相關(guān)風(fēng)險管理和質(zhì)量改進(jìn)策略，成立科室層面的身體約束質(zhì)控小組，運(yùn)用品管圈等促進(jìn)質(zhì)量改進(jìn)。③定期培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容全面具體，如約束替代措施如何操作；培訓(xùn)方式選擇培訓(xùn)者易接受的角色扮演、案例分析、講座、小組討論、視頻解說等。④引導(dǎo)護(hù)士對身體約束持正確態(tài)度，認(rèn)識身體約束的不利影響。⑤對非計(jì)劃拔管等不良事件合理追責(zé)，減少護(hù)士因擔(dān)心意外拔管而約束病人的情況。⑥配備充足的人力，避免因人力不足而采取的身體約束。護(hù)士應(yīng)掌握約束相關(guān)知識，正確認(rèn)識約束，合理實(shí)施約束。另外，護(hù)士應(yīng)加強(qiáng)與醫(yī)師合作，及時發(fā)現(xiàn)病人意識等病情變化，合理應(yīng)用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物，減少身體約束的實(shí)施，保證病人安全。